MỞ ĐẦU Hạ đường huyết là biến chứng thường gặp khi điều trị đái tháo đường và có thể khiến bệnh nhân phải nhập viện. Đái tháo đường ảnh hưởng đến sức khỏe của cá nhân, ảnh hưởng đến xã hội và cả đến nền kinh tế. Để làm giảm các biến chứng mạn tính của đái tháo đường, ưu tiên hàng đầu để kiểm soát bệnh là đưa nồng độ đường huyết về mức bình thường hay gần như bình thường bằng cách thay đổi lối sống và dùng các thuốc hạ đường huyết. Tuy nhiên, nếu giảm mức đường huyết quá mức thì gây nên tình trạng hạ đường huyết.
Đây là biến chứng rất thường gặp trong điều trị đái tháo đường. Mặc dù trước kia, bệnh nhân và nhân viên y tế thường chấp nhận hạ đường huyết là một hậu quả tất yếu trong việc điều trị để ngăn ngừa biến chứng mạn đái tháo đường thì ngày nay, người ta càng nhận ra hạ đường huyết là một biến chứng cấp quan trọng có thể làm tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong, tiêu tốn nhiều chi phí, làm giảm năng suất lao động và làm giảm chất lượng cuộc sống [56]. Tần suất hạ đường huyết có triệu chứng dao động từ 12% đến 30% tùy phác đồ điều trị [40]. Mặc dù chỉ khoảng 2,1% bệnh nhân đái tháo đường nhập viện vì hạ đường huyết trong nghiên cứu ADVANCE [60] nhưng đó cũng là một gánh nặng y tế lớn cho bệnh nhân và xã hội.
Đặc biệt hạ đường huyết nặng có thể lên đến 15% đối với nhóm bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị với insulin [66]. Điều trị hạ đường huyết có thể không tốn nhiều chi phí như điều trị các biến chứng khác của đái tháo đường, ví dụ như các biến chứng tim mạch nhưng chi phí điều trị hạ đường huyết cần phải xem xét vì hạ đường huyết thường xảy ra, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và có thể khiến bệnh nhân tử vong. Do đó, cần lựa chọn thuốc đái tháo đường vừa kiểm soát tốt đường huyết, vừa giảm thiểu nguy cơ hạ đường huyết. Tuy nhiên, thuốc đái tháo đường vữa đạt cả hai tiêu chí này được phát triển trong thời gian gần.
2 đây có giá thành cao hơn so với các loại thuốc kinh điển. Vì vậy, đây là một vấn đề kinh tế đối với ngành y tế, bác sĩ và bệnh nhân. Để giải quyết bài toán này, cần phải đánh giá chi phí y tế cho điều trị cơn hạ đường huyết để có cơ sở lựa chọn hay không lựa chọn các loại thuốc đái tháo đường thế hệ mới nhằm giải thiểu nguy cơ hạ đường huyết cho bệnh nhân. Đánh giá chi phí điều trị hạ đường huyết khá phức tạp vì nó bao gồm cả chi phí trực tiếp, chi phí gián tiếp và các chi phí vô hình khác.
Nếu như có rất ít nghiên cứu báo cáo về chi phí điều trị hạ đường huyết nhẹ và trung bình vì bệnh nhân có thể tự xử trí tại nhà và bệnh nhân thường bỏ qua, thì có khá nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá chi phí điều trị hạ đường huyết nặng cần can thiệp y tế. Chi phí này rất khác nhau giữa các quốc gia và giữa các hệ thống y tế khác nhau dựa trên chất lượng dịch vụ và mức sống của mỗi quốc gia. Cụ thể, tại Bồ Đào Nha, chi phí nhập viện vì hạ đường huyết trung bình là 1. Tại Ý, chi phí nhập viện trung bình cho bệnh nhân đái tháo đường bị hạ đường huyết là 5.317 euro và tổng chi phí trực tiếp cho nhóm bệnh nhân này ước tính khoảng 23 triệu euro mỗi năm [65].
Tại Malaysia, một bệnh nhân bị hạ đường huyết với thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày tốn chi phí trung bình là 2. Trong tất cả nguyên nhân nhập viện, có khoảng 3,2% bệnh nhân nhập viện vì hạ đường huyết. Vậy tổng chi phí hàng năm cho bệnh nhân Malaysia nhập viện vì hạ đường huyết ước tính khoảng 30 triệu USD, tương đương 0,5% ngân sách của Bộ Y Tế Malaysia [11]. Tuy nhiên, ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào khảo sát chi phí nhập viện do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường và để có cơ sở đánh giá chi phí y tế cho điều trị cơn hạ đường huyết, vì vậy, chúng tôi làm nghiên cứu nhằm khảo sát chi phí nhập viện do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương với mục đích cập nhật thêm.
3 thông tin để từ đó góp phần vào chiến lược quản lý bệnh và lựa chọn điều trị thích hợp cho bệnh nhân. 4 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU MỤC TIÊU TỔNG QUÁT Khảo sát chi phí nhập viện do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT 1. Xác định chi phí trực tiếp bệnh nhân đái tháo đường típ 2 phải chi trả khi nhập viện vì hạ đường huyết tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Xác định chi phí gián tiếp bệnh nhân đái tháo đường típ 2 phải chi trả khi nhập viện vì hạ đường huyết tại khoa Nội tiết, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 3. Phân tích các các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí nhập viện do hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2. 5 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cƣơng và dịch tễ học về đái tháo đƣờng Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa: đái tháo đường là một bệnh lý chuyển hóa mạn tính do nhiều nguyên nhân, đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính, với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein, do khiếm khuyết bài tiết insulin, hoặc khiếm khuyết hoạt động của insulin hoặc cả hai.
Hiện nay, đái tháo đường đã trở thành đại dịch trên toàn thế giới với tỉ lệ mới mắc và tần suất lưu hành ngày càng gia tăng. Theo Liên đoàn Đái Tháo Đường Thế giới (IDF), dân số ĐTĐ sẽ tăng từ 463 triệu người vào năm 2019 lên khoảng 700 triệu người vào năm 2045, trong đó gần 80% những người ĐTĐ sống ở các nước thu nhập trung bình - thấp [28]. Trong đại dịch ĐTĐ của thế giới, châu Á chiếm đến 60% người mắc bệnh [28]. Đến năm 2030, Ấn Độ sẽ có 101 triệu người ĐTĐ, Trung Quốc có 140,5 triệu người ĐTĐ, chiếm 30% dân số ĐTĐ toàn thế giới [28].
Việt Nam cũng không ngoại lệ, có tỉ lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ ngày càng cao. Năm 2019, Việt Nam có tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ típ 2 khoảng 5,7% dân số, tức khoảng 3,8 triệu người mắc bệnh ĐTĐ. Dự kiến đến năm 2045, tỷ lệ này ước tính sẽ tăng lên đến 7,7%; tức số người mắc ĐTĐ tăng lên gần gấp đôi là 6,1 triệu người [28]. Tại thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ hiện mắc ĐTĐ típ 2 là 3,8% năm 2004 [21] lên đến 11% vào năm 2017 [1].
Biến chứng của ĐTĐ có thể chia thành hai nhóm. Các biến chứng cấp tính kinh điển của ĐTĐ bao gồm nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu và hạ đường huyết, có thể đưa đến hôn mê, thậm chí tử vong nếu không điều trị kịp thời. Các biến chứng mạn tính của ĐTĐ bao gồm biến chứng mạch máu nhỏ như bệnh võng mạc có thể dẫn đến mù lòa, bệnh thận có thể. 6 dẫn đến suy thận, bệnh thần kinh ngoại biên (BTKNBh) với nguy cơ loét chân, đoạn chi, biến dạng Charcot, và các rối loạn chức năng thần kinh tự chủ; biến chứng mạch máu lớn như bệnh mạch vành, bệnh mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên (BMMNB).
Đại cƣơng về hạ đƣờng huyết Để làm giảm các biến chứng mạn tính của đái tháo đường, ưu tiên hàng đầu để kiểm soát bệnh là đưa nồng độ đường huyết về mức bình thường hay gần như bình thường bằng cách thay đổi lối sống và dùng các thuốc hạ đường huyết. Tuy nhiên, nếu giảm mức đường huyết quá mức thì gây nên tình trạng hạ đường huyết. Đây là biến chứng rất thường gặp trong điều trị đái tháo đường. Mặc dù trước kia thường được bệnh nhân và nhân viên y tế chấp nhận hạ đường huyết là một hậu quả tất yếu trong việc điều trị để ngăn ngừa biến chứng mạn đái tháo đường thì ngày nay, người ta càng nhận ra hạ đường huyết là một biến chứng cấp quan trọng có thể làm tăng tỉ lệ bệnh tật và tử vong, tiêu tốn nhiều chi phí, làm giảm năng suất lao động và làm giảm chất lượng cuộc sống.
Chính vì vậy, dữ liệu trong thế giới thực về tỉ lệ hạ đường huyết và các yếu tố nguy cơ là cần thiết để cung cấp cho bệnh nhân và nhân viên chăm sóc y tế về lợi ích và các tác hại tiềm tàng của các liệu pháp điều trị giảm đường huyết đồng thời hỗ trợ bác sĩ đưa ra các quyết định lâm sàng và giúp các chuyên gia hướng dẫn trong các khuyến cáo lâm sàng. Sau khi ăn, nồng độ glucose và một số yếu tố tiêu hóa tăng lên trong máu sẽ kích thích tụy tạng tiết insulin, hormon này làm tăng sự xâm nhập glucose vào các mô ngoại vi như gan, mô cơ, mô mỡ và ức chế sự sản xuất glucose từ gan. Khoảng 10% lượng carbohydrat ăn vào sẽ được dự trữ ở gan nhưng phải chuyển thành các tiền chất dùng cho tân sinh đường ở các mô ngoại vi trước khi đưa đến gan để dùng cho sự tân sinh đường. 7 nồng độ glucose và insulin sẽ đạt đỉnh cao sau 1 giờ vả sẽ trở lại nồng độ cơ bản sau 3-4 giờ.
Khi đói, glucose huyết hạ thấp, nồng độ insulin trong máu hạ thấp. Thời điểm 4-6 giờ sau khi ăn được gọi là thời kì sau hấp thu, nồng độ glucose máu vào khoảng 80-90 mg/dL. Để giữ cho glucose không hạ thấp thêm nữa, glucose sẽ được sản xuất và sau đó sử dụng với tốc độ 2mg/kg cân nặng mỗi phút, một nửa số này sẽ được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương. Glucose được sản xuất từ 2 nguồn gốc, 70-80% từ sự ly giải glycogen và 20-25% từ sự tân sinh đường.
Sự ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi epinephrin, glucagon và bị ức chế bởi insulin. Ngoài ra có nhiều men ảnh hưởng vào quá trình ly giải glycogen thành glucose, sự thiếu hụt các men này sẽ gây ra hạ đường huyết (gặp trong bệnh lý nhi) thí dụ thiếu men glucose 6 phosphatase trong bệnh Von Gierke gây ra hạ đường huyết nặng, thiếu men glycogen phosphorylase gây ra hạ đường huyết nhẹ, thiếu men glycogen synthetase gây ra hạ đường huyết nặng ở trẻ em và sơ sinh. Tuy nhiên, dự trữ glycogen ở gan sẽ hết sau 24-36 giờ nhịn đói, lúc này nồng độ glucose huyết sẽ tùy thuộc ở sự tân sinh đường.