Chương 1: Giới thiệu - Chương 2: Cơ sở lý thuyết – Trình bày các lý thuyết liên quan đến đề tài và khung phân tích để nghiên cứu. - Chương 3: Phương pháp nghiên cứu – trình bày các phương pháp sử dụng bao gồm mô hình nghiên cứu, thang đo, phương pháp thu thập và phân tích dữ liệu. - Chương 4: Trình bày kết quả, kết luận và thảo luận – Mô tả các số liệu đã thu thập phân tích so sánh các số liệu, đánh giá kết quả nghiên cứu. - Chương 5: Tóm tắt kết quả chính của nghiên cứu, bàn luận và đề xuất các giải pháp giúp nâng cao chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe của bệnh nhân lao đang điều trong chương trình chống lao quốc gia.
123doc 5 CHƯƠNG 2 CƠ SỞ LÝ THUYẾT 2. Khái niệm về bệnh lao đa kháng thuốc Bệnh Lao đa kháng thuốc (Multidrug resistance tuberculosis, MDR-TB) được định nghĩa là “Bệnh lao do chủng vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis (MTB) đề kháng với hai loại thuốc chủ lực điều trị lao đó là isoniazid (INH) và rifampicin (RMP)” là một chứng bệnh mãn tính gây suy nhược cơ thể có hóa trị liệu kéo dài có thể lên đến 20 tháng. Phác đồ điều trị với nhiều loại thuốc phối hợp, các thuốc rất mạnh có nhiều độc tính tiềm ẩn và hiệu quả điều trị kém hơn so với bệnh lao nhạy với thuốc (CTCLQG, 2018; WHO, 2018) 2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh lao đa kháng thuốc Người bệnh đang điều trị lao được điều trị với các loại thuốc điều trị lao hàng 1 bao gồm: Streptomycin, Rifamycin, Isoniazid, Pyrainmide, Ethambuton nhưng các triệu chứng của bệnh lao gồm: sốt, ho khạc đờm không thuyên giảm hoặc giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, người bệnh tiếp tục sụt cân, trầm trọng hơn bệnh nhân có thể bị ho ra máu, nếu bệnh diễn tiến nặng có thể gây khó thở, suy hô hấp, đe dọa đến tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Được làm các xét nghiệm đàm có kết quả xác định lao phổi kháng thuốc.
Tuy nhiên bệnh lao kháng thuốc có thể được chẩn đoán ở người chưa bao giờ mắc lao và triệu chứng lâm sàng không có gì khác biệt với bệnh lao nhạy với thuốc.2 Cận lâm sàng Các phương pháp xét nghiệm vi khuẩn lao bao gồm: (1) Xét nghiệm Acid Fast Bacillus (AFB) xét nghiệm quan sát trực tiếp vi khuẩn lao dưới kính hiển vi. (2) nuôi cấy vi khuẩn dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao. (3) Xét nghiệm kháng sinh đồ, hoặc sinh học phân tử cho kết quả kháng với thuốc chống lao hàng 1. Chẩn đoán hình ảnh: Hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ.
Trường 123doc 6 hợp lao kháng thuốc ở những người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương trên Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường. Bệnh nhân lao đa kháng thuốc Người khỏe mạnh Nguồn: tác giả tổng hợp Hình 2. Xquang phổi thẳng của bệnh nhân lao đa kháng thuốc và người khỏe mạnh 2.3 Điều trị Điều trị lao kháng thuốc theo phác đồ điều trị gồm các thuốc lao hàng 2 được tổ chức Y tế thế giới (WHO) khuyến cáo gồm các thuốc thiết yếu được phân ra thành các nhóm như sau: Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacin (Am), Capreomycin (Cm): Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones như: Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx); Gatifloxacin (Gfx); Ciprofloxacin (Cfx); Ofloxacin (Ofx); Thuốc chống lao hàng 2 chủ đạo khác : Ethionamide (Eto); Prothionamide (Pto); Cycloserine (Cs); Terizidone (Trd); Linezolid (Lzd); Clofazimine (Cfz) Các thuốc bổ sung (không thuộc nhóm chủ đạo): Pyrazinamide (PZA), Ethambutol (E); H liều cao (H); Bedaquiline (Bqd); Delamanid (Dlm); p- aminosalicylic acid (PAS), Imipenem (Ipm); Meropenem (Mpm); Amoxicillin –clavulanate (Amx-Clv); Thioacetazone (T). 123doc 7 Phác đồ điều trị gồm có 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm 4 thuốc lao hàng 2 chủ đạo.
Khi bệnh nhân kháng với thuốc nhóm Fluoroquinolones hoặc thuốc tiêm hàng 2, cần thay thế thuốc khác, hiện tại có 2 phác đồ điều trị chuẩn là phác đồ 9 tháng (4-6 Km Lfx Pto Cfz Z H liều cao E / 5 Lfx Cfz Z E) và phác đồ 20 tháng (8 Km (Cm) Lfx Pto Cs Z/12 Lfx Pto Cs Z). Tùy thuộc vào thể trạng và bệnh lý kèm theo mà có sự lựa chọn điều trị phác đồ khác nhau cho từng người bệnh (CTCLQG, 2018).4 Theo dõi điều trị bệnh lao đa kháng thuốc Người bệnh lao đa kháng cần được kiểm soát chặt chẽ việc dùng thuốc hàng ngày (Daily Observation Treatment, DOT) trong suốt quá trình điều trị. Giai đoạn điều trị nội trú được bác sỹ điều trị thăm khám lâm sàng hàng ngày kiểm tra độ dung nạp thuốc của cơ thể. Giai đoạn điều trị ngoại trú: tái khám hàng ngày tại đơn vị điều trị tuyến quận/huyện nhằm theo dõi đáp ứng điều trị, theo dõi biến chứng và tác dụng không mong muốn của thuốc, kiểm tra cân nặng hàng tháng, theo dõi các xét nghiệm công thức máu về chức năng gan thận, nội tiết, kiểm tra thính lực, soi đáy mắt, thị lực, xét nghiệm vi khuẩn học, chụp xquang phổi và các thăm khám khác khi cần thiết.
Quá trình điều trị bệnh lao đa kháng thuốc với sự kết hợp của các nhóm thuốc tiêm hàng ngày liên tục từ 4 đến 8 tháng hoặc lâu hơn tùy thuộc diễn tiến bệnh của mỗi bệnh nhân, phối hợp với ít nhất 4 loại thuốc uống khác nhau. Do đó số lượng thuốc bệnh nhân phải uống hàng ngày rất nhiều trong thời gian điều trị kéo dài. Mặc dù thuốc điều trị lao được cung cấp miễn phí. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân lao không chỉ bị suy giảm về sức khỏe mà còn bị tác động bởi rất nhiều yếu tố khác như: mất nguồn thu nhập do nghỉ việc để điều trị bệnh hoặc do sức tình trang sức khỏe không đáp ứng được nhu cầu công việc, chế độ ăn kém dinh dưỡng, ăn uống kém ngon, thiếu sự hỗ trợ từ xã hội, gánh nặng phải tiêm thuốc trong thời gian dài uống nhiều thuốc mỗi ngày, tác dụng không mong muốn của thuốc, thiếu sự tư vấn của nhân viên y tế về thông tin và diễn tiến của bệnh trong quá trình điều trị.
Thêm vào đó, tác dụng không mong muốn của thuốc ảnh hưởng đến tâm lý dẫn đến không tuân thủ điều trị hoặc bỏ trị làm tăng tỉ lệ thất bại điều trị và là nguồn lây bệnh nguy hiểm cho cộng đồng.2 Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị bệnh lao đa kháng thuốc Tác dụng không mong muốn – Phản ứng có hại của thuốc (ADR) Adverse Drug Reaction) là phản ứng có hại, không định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người đang điều trị, tác động của thuốc điều trị lao làm thay đổi hoặc ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của cơ thể. Do đó bệnh nhân điều trị lao phải đối mặt với gánh nặng do tác dụng phụ không mong muốn của thuốc thường phải thay thế thuốc điều trị, loại bỏ bớt thuốc điều trị hoặc thay đổi phác đồ dẫn đến kéo dài liệu trình điều trị và trình trạng kháng thuốc gia tăng và có thể để lại di chứng nặng nề. Những phản ứng có hại của thuốc làm bệnh nhân có tâm lý chán nản nguy cơ bỏ trị cao và dẫn đến tử vong. Các tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị bệnh lao thường gặp gồm: nôn ói, triệu chứng tăng men gan, các biểu hiện trên da như nán, da sạm màu, rối lọa tiêu hóa, đau khớp, viêm dây thần kinh, rối loạn tiền đình, giảm thính lực.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện ADR ở bệnh nhân lao: lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh lý nền khác như: các bệnh về gan (viêm gan do vi rút), thận (suy thận), tiểu đường hoặc nhiễm HIV, người nghiện rượu, suy dinh dưỡng, huyết áp cao hoặc các bệnh gây suy giảm miễn dịch. Phân loại mức độ tác dụng không mong muốn của thuốc lao (theo WHO) - Mức độ 1 Thoảng qua hoặc khó chịu nhẹ (<48 giờ), không yêu cầu can thiệp y tế /liệu pháp điều trị - Mức độ 2: Giới hạn các hoạt động mức nhẹ đến trung bình, có thể cần vài sự hỗ trợ, không yêu cầu hoặc yêu cầu mức tối thiểu can thiệp y tế/liệu pháp điều trị - Mức độ 3: Giới hạn các hoạt động một cách đáng kể, thường yêu cầu một vài hỗ trợ, yêu cầu can thiệp y tế/liệu pháp điều trị hoặc có thể nhập viện - Mức độ 4: Giới hạn hoạt động rất nghiêm trọng, yêu cầu có sự hỗ đáng kể, yêu cầu can thiệp y tế/liệu pháp điều trị đáng kể, yêu cầu nhập viện hoặc điều trị cấp cứu Phân loại biến cố bất lợi của thuốc theo Chương Trình Chống lao Quốc Gia như sau: 123doc 9 Loại nhẹ: gồm các triệu chứng sau: Buồn nôn, nôn đau bụng, nước tiểu đỏ hoặc màu cam, đau khớp, sưng khớp, ngứa, phát ban ngoài da (mức độ 1-2). Hướng xử trí là tiếp tục dùng thuốc và có thể dùng thêm các thuốc giảm triệu chứng. Loại nặng: sốc phản vệ, ù tai, chóng mặt, điếc, suy thận cấp, vàng da, viêm gan (đã loại trừ các nguyên nhân khác), xuất huyết, thiếu máu tán huyết, Purpura (viêm trượt da), giảm thị lực (đã loại trừ các nguyên nhân khác), Phản ứng quá mẫn trên da (mức 3-4).
Hướng xử trí: bệnh nhân phải nhập viện và cần có can thiệp y tế tùy theo mức độ trầm trong của các triệu chứng (CTCLQG, 2018).3 Khái niệm nhiễm lao tiềm ẩn Nhiễm lao tiềm ẩn (Latent Tuberculosis Infection, LTBI) được định nghĩa là một tình trạng lâm sàng đặc trưng bởi một xét nghiện lao tố tuberculin trên da có kết quả dương tính khi không có dấu hiệu lâm sàng về bệnh lao hoặc tổn thương phổi trên phim Xquang hoặc bằng chứng vi khuẩn học về lao hoạt động (Nuermberger, Bishai, & Grosset, 2004). Đa số người nhiễm lao không có triệu chứng hay dấu hiệu của bệnh lao nhưng có nguy cơ tiến triễn bệnh lao. Phương pháp xét nghiệm nhiễm lao tiềm ẩn gồm: Xét nghiệm lao tố (Tuberculin skin test ,TST, PPD hay Mantoux) và QuantiFERON-TB (IGRAs). Xét nghiệm lao tố trong da: để xác định người nhiễm lao tiềm ẩn được tiến hành như sau; 2 đơn vị tuberculin RT-23 (0,1ml) được tiêm trong da, kết quả xét nghiệm được đọc sau 48-72h để xác định tình trạng mắc lao tiềm ẩn.
Cách tiêm này được gọi là kỹ thuật Mantoux. Một người đã tiếp xúc với vi khuẩn lao sẽ tăng đáp ứng miễn dịch trong da có chứa protein của vi khuẩn.