CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Đại cương về Đột quỵ não 1. Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO, 1989), đột quỵ được xác định khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24h (hoặc dẫn đến chết), được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thương. Đột quỵ não bao gồm: nhồi máu não, chảy máu trong não nguyên phát, chảy máu trong não thất và hầu hết các trường hợp chảy máu dưới nhện.
Theo quy ước này thì ĐQN không bao gồm chảy máu dưới màng cứng, chảy máu ngoài màng cứng, chảy máu trong não hoặc nhồi máu do nguyên nhân chấn thương. Đột quỵ não có hai thể chính là: chảy máu não và thiếu máu não cục bộ (nhồi máu não) trong đó thể chảy máu não chiếm khoảng 15%-20%, thể nhồi máu não chiếm khoảng 75%-80% [1], [3]. Phân loại bệnh theo ICD 10 Theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10-1992 (ICD 10-1992) bệnh mạch máu não được xếp ở phần bệnh tim mạch gồm có: I.60 – Chảy máu dưới màng nhện I.62 – Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương I.64 – Đột quỵ không xác định rõ chảy máu I.65 – Tắc hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu não I.66 – Tắc hẹp động mạch của não không gây nhồi máu não I.67 – Các bệnh mạch máu khác I.68 – Các rối loạn tuần hoàn não do các bệnh lý được xếp loại ở phần khác I.69 – Di chứng các bệnh mạch máu não Bệnh mạch máu não được xếp ở phần bệnh thàn kinh bao gồm: G.45 – Thiếu máu não cục bộ tạm thời G.46 – Các hội chứng và bệnh mạch máu não (chia từ G.8), Trong đó chảy máu não được phân loại chi tiết từ I.8, nhồi máu não được phân loại chi tiết từ I. Bệnh học và bệnh sinh Chảy máu não Chảy máu não chiếm khoảng 15% trong đột quỵ não, bệnh cảnh tiến triển nhanh, cấp bách, tử vong cao hơn nhiều so với thiếu máu não cục bộ nhưng nếu qua giai đoạn cấp thì thường hồi phục tốt, có khi không có di chứng do cục máu tiêu đi và mô não hết bị chèn ép trở về vị trí cũ.
Vị trí chảy máu có đặc điểm riêng liên quan khác nhau đến nguyên nhân, xử trí, tiên lượng như: 5 - Chảy máu bao trong thường do tăng huyết áp, động mạch vỡ là động mạch bèo vân (động mạch Charcot), máu chảy lớn, tử vong cao. - Chảy máu thùy não, vị trí thùy não dưới vỏ chất trắng, đường kính thường nhỏ, vừa, gặp ở người bệnh trẻ, kết quả điều trị nội hay ngoại khoa đều cho kết quả tốt. thường không tìm được nguyên nhân nên gọi là chảy máu tự phát (một số trường hợp phát hiện có dị dạng mạch vi thể). - Chảy máu thân não tiên lượng rất nặng, tỷ lệ tử vong rất cao, trừ khi ổ chảy máu rất nhỏ.
- Chảy máu tiểu não do đặc điểm giải phẫu dưới lều thường tử vong vì lọt hạnh nhân tiểu não, phẫu thuật sớm thường kết quả tốt. - Chảy máu não thất tiên phát: máu chảy ngay trong não thất - Chảy máu nõa thất thứ phát: máu chảy từ mô não vào não thất Các nguyên nhân thường gặp trong chảy máu não là: - Chảy máu não do tăng huyết áp - Chảy máu thùy não nguyên nhân không xác định - Vỡ túi phình động mạch - Vỡ dị dạng động tĩnh mạch - Các bệnh gây chảy máu: bạch cầu cấp, giảm fibrin, giảm tiểu cầu, suy tủy, tiêu sợi tơ huyết, bệnh ưa chảy máu - Chảy máu vào tổ chức não tiên phát - Chảy máu do nhồi máu động mạch và tĩnh mạch não - Các nguyên nhân hiếm gặp: do dùng thuốc giãn mạch, sau gắng và sức căng thẳng tâm lý, sau chụp mạch não, rò tĩnh mạch xoang hang,… Các thống kê dịch tễ cho thấy chảy máu não gần như hầu hết bắt nguồn từ những phình mạch, các phình mạch này chủ yếu thấy tại các động mạch xuyên, chúng là tận cùng của các động mạch nền não, thân não, tiểu não sau dưới và tiểu não trước trên, đường kính từ 20 đến 200 micromet; thành động 6 mạch, cụ thể lớp nội mạch và lớp màng đàn hồi bị hư biến có thể hoặc không kèm theo thương tổn lớp trung bào và lớp áo ngoài. Bệnh học và bệnh sinh Nhồi máu não Thiếu máu não cục bộ là hậu quả của sự giảm lưu lượng máu, hoặc đình chỉ sự lưu thông của một hoặc nhiều động mạch mà chúng có trách nhiệm tưới máu, nuôi dưỡng vùng nào đó của não. Tổ chức não sau nơi mạch máu bị tổn thương sẽ xuất hiện những biến đổi nhanh hay chậm phụ thuộc vào lưu lượng máu, lưu lượng máu càng thấp thì thời gian đưa đến thiếu máu não cục bộ càng sớm, khả năng hoại tử tế bào thần kinh càng nhiều [1].
100g não cần 50ml máu bình thường trong một phút; nếu giảm từ 50 xuống 20ml tế bào thần kinh duy trì quá trình tiến tới thiếu máu não; nếu lưu lượng dao động từ 20 đến 10ml/phút các tế bào thần kinh mất chức năng, nếu tiếp tục kéo dài, đời sống tế bào thần kinh đình chỉ, vùng chung quanh ở trạng thái nửa tối; nếu lưu lượng còn 10 xuống 6ml/phút đây là ngưỡng nhồi máu não thự sự, mất sự cực hóa của màng tế bào thần kinh đưa đến hư biến sinh hóa nặng nề đưa đến chết tế bào thần kinh. Các nghiên cứu của các tác giả Heiss, Siejo và Hossman cho thấy, mức tới hạn của lưu lượng máu não là 23ml/100g/phút. Nếu sau một thời gian ngắn lưu lượng máu não về trên mức tới hạn, tổn thương não được hồi phục. Lưu lượng máu não dưới 8ml sẽ dẫn đến nhũn não, khi lưu lượng trong khoảng 8ml đến 23ml/100g/phút sẽ gây ra tình trạng giảm tưới máu não (hypoperfusion), vùng bị giảm tưới máu não được gọi là vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) Các nguyên nhân thường gặp gây nhồi máu não như: Nguyên nhân tại mạch máu não như xơ vữa thành mạch, làm hẹp động mạch, viêm động mạch nhất là động mạch nhỏ.
Nguyên nhân từ nơi khác như mảng xơ vữa, một hoặc nhiều huyết khối di chuyển tới một nhánh động mạch gây lấp mạch. Các yếu tô nguy cơ gây đột quỵ não Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được [1],[3]. Lứa tuổi: Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ĐQN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Tuổi càng cao nguy cơ ĐQN càng nhiều.
Theo thống kê cho thấy, ở lứa 55 tuổi thì cứ sau mỗi mười năm thì nguy cơ ĐQN lại tăng gấp đôi. Theo tác giả Hồ Hữu Lương, ĐQN ở người dưới 50 tuổi là 28,7%; người trên 50 tuổi là 72,1% Giới: Nam giới bị ĐQN nhiều hơn nữ giới, theo một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới/nữ giới là 1,5/1. Theo tiểu ban Đột quỵ của Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, có 58% ĐQN gặp ở nam giới. Chủng tộc: Người da đen có tỷ lệ mắc ĐQN cao nhất, sau đó đến người da vàng và cuối cùng là người da trắng.
Di truyền: Tiền sử di truyền do bố mẹ, hay chị em bị ĐQN đều được chứng minh làm tăng nguy cơ ĐQN. Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được Các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: Tăng huyết áp, bệnh tim, đái tháo đường, tăng cholesterol máu, thuốc lá, TIA, Migraine, thuốc tránh thai, nghiện rượu, lạm dụng thuốc, ít vận động, béo phì. Tăng huyết áp: Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với ĐQN, các nghiên cứu cho thấy tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập, ổn định của ĐQN. Theo Raph L, khi huyết áp tâm thu > 165/95mmHg khả năng bị ĐQN tăng từ 2,5 - 4 lần.
Các nghiên cứu đều thống nhất đều trị tăng huyết áp là ưu tiên hàng đầu cho việc giảm tỷ lệ mắc ĐQN. Bệnh tim mạch: Nguy cơ tiềm tàng gây tắc mạch não nguồn gốc do tim là trên 40% trong các trường hợp ĐQN không xác định ở người trẻ tuổi. ĐQN liên quan chặt chẽ với các bệnh tim có triệu chứng và không có triệu chứng. Đái tháo đường (ĐTĐ): Những nghiên cứu gần đây cho thấy ĐTĐ là yếu tố nguy cơ độc lập của ĐQN.
Nghiên cứu Ishikawa R trên người có độ tuổi từ 30 - 60 cũng cho thấy rằng ĐTĐ type II làm tăng tỷ lệ mắc ĐQN 3 lần ở nam 8 và 4 - 4,5 lần ở nữ. Thomas Jeerakathil (2007) còn khẳng định ĐTĐ làm tăng tỷ lệ mắc ĐQN từ 2 - 6,5 lần, tăng tỷ lệ tử vong lên 2 lần. Rối loạn lipit máu: Lipid trong huyết tương là nguồn dự trữ năng lượng của cơ thể, tồn tại dưới dạng kết hợp với protein tạo thành các lipoprotein và chia 3 loại: Lipoprotein trọng lượng phân tử thấp (LDL - C) chiếm 40 - 50% các loại lipoprotein và tham gia vào cơ chế làm dày lớp áo trong của thành mạch máu. Lipoprotein trọng lượng phân tử cao (HDL- C) chiếm tỷ lệ 17 - 23% các loại lipoprotein có tác dụng bảo vệ thành mạch máu.
Triglycerid chiếm 8 - 12% các loại lipoprotein cũng tham gia vào làm dày thành mạch máu. Rối loạn Lipid máu là những biểu hiện bất thường về nồng độ của một hoặc nhiều các thành phần trên [16]. Cholesterol LDL tăng 10% thì nguy cơ tim mạch tăng lên 20% thông qua xơ vữa động mạch. Mức Cholesterol HDL thấp có mối quan hệ có ý nghĩa và độc lập với sự gia tăng tỷ lệ mới mắc ĐQN và nhồi máu não.
Khi Cholesterol máu < 160mg/dl thì có liên quan đến sự gia tăng chảy máu não. Nghiên cứu của Ishikawa R cũng cho thấy tăng Cholesterol LDL là yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não. Hút thuốc lá: Hút thuốc lá được cho là yếu tố nguy cơ đáng kể, độc lập và liên quan đến 50% yếu tố nguy cơ tăng ĐQN ở cả nam và nữ ở tất cả các độ tuổi. Hẹp động mạch cảnh không triệu chứng: Là yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được của ĐQN theo Raph L.
Những người bệnh có hẹp lòng động mạch < 75%, tỷ lệ mắc tai biến mạch máu não tăng mỗi năm 1,3%, nếu hẹp lòng động mạch > 75%, tỷ lệ này là 3,3%. Béo phì: Béo phì và thừa cân được xác định là sự tích lũy mỡ bất thường hoặc quá mức làm tổn hại đến sức khỏe (WHO - 1989). Mối liên hệ giữa béo phì và ĐQN thường kết hợp với các yếu tố khác như tăng huyết áp, ĐTĐ, tăng 9 Cholesterol máu. Uống rượu: Theo Trường Đại học Y Hoàng gia London 1995) tần suất tăng huyết áp và nguy cơ chảy máu não tăng lên với sự gia tăng uống rượu.