CHƯƠNG 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1. Định nghĩa viêm phế quản phổi Viêm phế quản phổi là tình trạng tổn thương chức năng phổi (phế nang, tổ chức liên kết kẽ và tiểu phế quản tận cùng), gây nên do nhiều tác nhân như vi khuẩn, vius, nấm, ký sinh trùng, hóa chất… làm rối loạn trao đổi khí, tắc nghẽn đường thở dễ gây suy hô hấp và tử vong. Đây là một trong những nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính thường gặp ở trẻ nhỏ, nhất là trẻ dưới 5 tuổi [7] 1. Tình hình dịch tễ 1.
Trên thế giới Theo thống kê gần đây nhất của WHO và UNICEF thì trên thế giới có đến gần 2 triệu trẻ em tử vong mỗi năm do viêm phổi. Theo số liệu WHO, mỗi năm có khoảng 156 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ em, hơn 95% các trường hợp đó xảy ra ở các nước đang phát triển như các nước châu Phi và khu vực Đông Nam Á. Ước tính có khoảng 156 triệu ca mắc mới mỗi năm trên toàn thế giới, trong đó có 151 triệu ca là ở các nước đang phát triển. Hầu hết các trường hợp xảy ra ở Ấn Độ (43 triệu), Trung Quốc (21 triệu) và Pakistan (10 triệu)… Trong tất cả các trường hợp tại cộng đồng, có 7-13% ở mức nghiêm trọng đe dọa đến tính mạng và cần phải nhập viện.
Các nghiên cứu chỉ ra rằng yếu tố nguy cơ hàng đầu góp phần vào tỷ lệ mắc viêm phổi là thiếu bú mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí trong nhà, trẻ sơ sinh nhẹ cân và tiêm chủng không đầy đủ [18] Theo số liệu của UNICEF, viêm phổi là hậu quả nghiêm trọng nhất của bệnh nhiễm trùng hô hấp và giết chết nhiều trẻ em hơn bất kỳ bệnh truyền nhiễm nào khác, cướp đi sinh mạng của hơn 800.000 trẻ dưới 5 tuổi mỗi năm, hoặc khoảng 2.200 trẻ em mỗi ngày.000 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong do tiêu chảy và 272.000 trẻ tử vong do sốt rét. Tỷ lệ mắc cao nhất xảy ra ở Nam Á (2.500 trường hợp trên 100.000 trẻ), tiếp theo là Tây và Trung Phi (1.620 trường hợp trên 100. Kể từ năm 2000, tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi đã giàm 54%, trong khi tử vong do tiêu chảy giảm 64% [10] 1. Trong nước 4 Tại Việt Nam, theo thống kê của chương trình phòng chống viêm phổi, thì trung bình mỗi năm 1 đứa trẻ có thể mắc nhiễm khuẩn hô hấp từ 3 – 5 lần, trong đó khoảng 1 – 2 tuần viêm phổi.
Tỷ lệ tử vong do viêm phổi cũng rất lớn, hàng năm trên thế giới có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì viêm phổi, cứ 8 – 10 giây lại có một trẻ chết vì viêm phổi. Ở Việt Nam tỷ lệ tử vong do viêm phổi đứng hàng đầu trong các bệnh hô hấp (75%) cũng như so với tử vong chung (30 – 35%) [3]. Một số đặc điểm giải phẫu sinh lý bộ phận hô hấp của trẻ em Bộ phận hô hấp trẻ em khác với người lớn, nhỏ hơn về kích thước và có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu và sinh lý, các tổ chức tế bào của bộ phận hô hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn phát triển. Đường thở từ mũi đến thanh, khí, phế quản ở trẻ em là tương đối hẹp và ngắn, tổ chức đàn hồi ít phát triển, vòng sụn mềm, dễ biến dạng, niêm mạc có nhiều mạch máu, do những đặc điểm đó mà trẻ em dễ bị viêm nhiễm đường hô hấp, niêm mạc thanh khí phế quản dễ bị phù nề, xuất tiết và dễ bị biến dạng trong quá trình bệnh lý.
Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, các mạch bạch huyết và sợi cơ nhẵn cũng nhiều hơn nhưng lại ít tổ chức đàn hồi. Các cơ quan ở lồng ngực chưa phát triển đầy đủ nên lồng ngực di động kém, trẻ dễ bị xẹp phổi, giãn các phế nang khi bị viêm phổi. Quá trình trao đổi khí ở phổi của trẻ em mạnh hơn người lớn sự trao đổi O2 và CO2 giữa phế nang và máu cũng được thực hiện mạnh hơn. Nhưng sự cân bằng về trao đổi rất dễ biến đổi theo hoàn cảnh nên trẻ dễ bị rối loạn hô hấp.
Mặc khác, khi trẻ bị những tổn thương ở phổi thường kèm theo rối loạn tuần hoàn phổi và giảm khả năng trao đổi khí ở phổi. Do những đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận hô hấp ở trẻ em như đã mô tả trên đây mà trẻ em, nhất là trẻ nhỏ dễ mắc bệnh đường hô hấp, đặc biệt là viêm phế quản phổi [5] [9]. Nguyên nhân gây bệnh [7] Vi khuẩn: Ở các nước đang phát triển nguyên nhân do vi khuẩn còn phổ biến. Các loại vi khuẩn thường gặp là phế cầu, Hemophilus influenza, sau đó là các loại vi khuẩn khác như: tụ cầu, liên cầu, E.Coli, Klebsiella pneumoniae.
Virus: Các virus thường gặp gây viêm phổi là virus hợp bào hô hấp, virus á cúm, adenovirus… 5 Nấm: thường gặp nhất là nấm Candida albicans gây tưa miệng có thể phát triển xuống phế quản phổi gây viêm phổi do nấm. Các tác nhân gây bệnh này gây ra hiện tượng viêm các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức xung quanh phế nang. Do phổi bị tổn thương gây tăng tiết đờm dãi, phù nề niêm mạc phế quản gây bít tắc đường thở dẫn đến rối loạn thông khí và khuyếch tán khí, cuối cùng là suy hô hấp. Triệu chứng lâm sàng * Giai đoạn khởi phát - Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt cao ngay từ đầu.
Trẻ mệt mỏi, quấy khóc, khó chịu, ăn kém. - Viêm long đường hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho. - Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy. * Giai đoạn toàn phát - Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn.
- Ho khan hoặc ho xuất tiết nhiều đờm dãi. - Nhịp thở nhanh: ≥ 60 lần/phút với trẻ dưới 2 tháng ≥ 50 lần/phút với trẻ từ 2 – 12 tháng ≥ 40 lần/phút với trẻ trên 1 – 5 tuổi - Khó thở, cánh mũi phập phồng, đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng ngực. Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở. - Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở 1 hoặc cả 2 bên phổi, ngoài ra có thể có ran ngáy, ran rít.
- Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, bụng chướng. - Trường hợp suy hô hấp nặng có thể có suy tim, trụy mạch… 1. Cận lâm sàng - X-Quang: Có nốt mờ rải rác, chủ yếu ở vùng rốn phổi, cạnh tim. - Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
6 - Xét nghiệm đo các chất khí trong máu: xét nghiệm Astrup thấy hiện tượng nhiễm toan PaO2 giảm, PaCO2 tăng, pH máu giảm, dự trữ kiềm (BE) âm trong những trường hợp viêm phổi nặng có suy hô hấp. Nguyên tắc điều trị [7] - Chống nhiễm khuẩn - Chống suy hô hấp - Điều trị các rối loạn nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan - Điều trị các biến chứng 1. Biến chứng [7] Biến chứng hay gặp nhất của viêm phế quản phổi là nhiễm khuẩn huyết, có thể dẫn tới tình trạng sốc nhiễm khuẩn. Vi khuẩn có thể lan tràn gây viêm màng não, viêm phúc mạc, viêm nội tâm mạc; Tràn dịch màng phổi: trẻ bị viêm phổi có thể dẫn đến tràn dịch màng phổi hoặc viêm mủ màng phổi; Áp xe phổi: là một khoang có vách dày nằm ở nhu mô phổi bên trong có chứa mủ do nhu mô phổi bị hoại tử và mủ hóa; Tràn khí màng phổi: là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi, thường thứ phát do vỡ phế nang hoặc do nhiễm vi khuẩn sinh khí 1.
Phòng bệnh [7] Viêm phổi là một trong những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới phổ biến nhất, ngày nay nhờ vào nhiều loại kháng sinh mới, mạnh nên tỷ lệ biến chứng và tử vong giảm nhiều. Tuy nhiên vẫn có trường hợp xảy ra thành những vụ dịch lớn do virus đặc biệt trên đối tượng là trẻ em. Đề phòng bệnh, giảm biến chứng cần phải loại bỏ những yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đường hô hấp. - Vệ sinh sạch sẽ, tránh lây lan.
Không hút thuốc, đun nấu trong phòng có trẻ nhỏ. Cách ly trẻ với người bị bệnh để tránh lây lan thành dịch là quan trọng nhất. - Nơi ở đủ ánh sáng, thoáng mát, lưu thông không khí tốt. Nếu sử dụng điều hòa thì nên điều chỉnh sao cho chênh lệch nhiệt độ trong nhà và ngoài trời từ 5-7 oC để trẻ nhỏ thích ứng được.
- Đưa trẻ đi tiêm phòng đầy đủ, đúng lịch các vắc-xin như bạch hầu, ho gà, uốn ván, HiB, phế cầu, cúm… 7 - Phát hiện sớm các biểu hiện của bệnh viêm đường hô hấp nói chung như: ho, sốt, chảy nước mũi, khó thở… và các rối loạn khác như tiêu chảy, ăn kém, chậm tăng cân… để chăm sóc và điều trị kịp thời. - Đảm bảo cho tre có một sức khỏe tốt. Khi mang thai, bà mẹ phải khám thai đầy đủ, đảm bảo thai nhi phát triển tốt, có chế độ ăn đủ chất dinh dưỡng như protid, lipid, các loại vitamin, muối khoáng… Nên cho trẻ bú mẹ từ ngay sau khi sinh đến 2 tuổi để cơ thể trẻ phát triển toàn diện và khả năng chống lại bệnh tật tốt hơn. Chăm sóc đường thở cho trẻ mắc viêm phế quản phổi Viêm phế quản phổi là là một bệnh thường gặp, phổ biến nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi và là 1 trong 10 bệnh có tỷ lệ tử vong cao nhất ở nước ta hiện nay.
Theo WHO ước tính hàng năm có từ 3-5 triệu trẻ em tử vong do nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp tính chủ yếu là viêm phổi. Trẻ càng nhỏ tỷ lệ tử vong do viêm phổi càng cao. Đa số các trường hợp viêm phổi là do virus gây ra và không có thuốc điều trị đặc hiệu. Vì vậy xử trí bệnh chủ yếu phụ thuộc vào việc chăm sóc đúng cách và giải quyết triệu chứng… Nếu được chăm sóc tốt, trẻ sẽ nhanh khỏi bệnh [12].
Theo tài liệu của Bệnh viện Nhi Trung ương, Bệnh viện Nhi đồng 2… thì các biện pháp can thiệp làm thông thoáng đường thở như tư thế dẫn lưu, loãng đờm, nới rộng quần áo, vỗ rung lồng lực, hút đờm rãi, giúp trẻ ho có hiệu quả… giúp đường thở của trẻ được thông thoáng. Tư thế dẫn lưu là tư thế giúp đường thở của trẻ thẳng tạo điều kiện thuận lợi để đờm rãi được tống ra ngoài dễ dàng. Tư thế dẫn lưu ở trẻ (https://benhviennhitrunguong.vn/vai-tro- cua-lieu-phap-vo-rung-trong-dieu-tri-mot-so-benh-ho-hap-o-tre-so-sinh.