Chương 1 TÔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý cơ quan thị giác 1. Sơ lược về giải phẫu nhãn cầu [3], [23]. Thể thủy tinh Dịch kính Hình 1: Giải phẫu nhãn cầu Nhãn cầu nằm trong hốc mắt, có các cơ bám vào xương sọ làm cho mắt cử động được.
Nhãn cầu có hình cầu, trục nhãn cầu tạo với trục hốc mắt một góc khoảng 22,5°. Trục trước sau nhãn cầu có thể dài từ 20,5mm đển 29,2mm, nhưng phần lớn vào khoảng từ 23,5mm đến 24,5mm. Nhãn càu được cấu tạo bởi 3 lớp vỏ bọc gồm có: Lớp giác - củng mạc, lớp màng mạc và lớp màng thần kinh (võng mạc) và nội dung bên trong của nhãn cầu bao gồm những môi trường trong suốt: thủy dịch, thể thủy tinh và dịch kính. - Giác mạc: chiếm 1/5 phần trước vỏ nhãn cầu, giác mạc có hình chỏm cầu, trong suốt, nhẵn bóng, không có mạc máu và phong phú về thần kinh.
Trong quá trình phát triển của cơ thể thì giác mạc thay đổi rất ít, bán kính độ cong mặt trước của giác mạc lúc mới sinh là 6,6 mm, khi 1 tuổi là 7,50 mm và đến 6 tuổi đã ổn định ở 5 mức 7,80 mm. Công suất khúc xạ của giác mạc lúc mới sinh đến tuổi trưởng thành chỉ tăng khoảng 4D (Diop) và đạt công suất trung bình là 43,34 ± 1,52D. Công suất giác mạc chiếm 2/3 tổng số công suất của hệ quang học mắt và là yếu tố ít biến đổi trong quá trình chính thị hóa của mắt. Củng mạc là một sợi mô xơ rất dai, màu trắng chiếm 4/5 phần sau của nhãn cầu.
Củng mạc được cấu tạo gồm nhiều lớp băng xơ dày đan chéo nhau rất vững chắc có nhiệm vụ bảo vệ cho các màng và các môi trường bên trong của mắt. - Màng mạch hay còn gọi là màng bồ đào gồm 3 phần: mong mắt, thể mi và hắc mạc. Mống mắt là phần trước của màng bồ đào, mong mắt như một màng ngăn cách giữa tiền phòng và hậu phòng, điều chỉnh lượng ánh sáng vào trong nhãn cầu qua lỗ đồng tử. Thể mi là phần nhô lên của màng mạc nằm giữa mong mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau.
Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào chứa nhiều mạc máu để nuôi nhãn cầu và nhiều tế bào mang sắc tố đen tạo ra buồng tối để ảnh được in rõ trên võng mạc. Võng mạc: là lớp màng thần kinh, nằm ở phía trong lòng của màng mạch. Võng mạc là nơi tiếp nhận các kích thích ánh sáng từ bên ngoài rồi truyền về vỏ não thị giác. Thủy dịch: là chất lỏng trong suốt nằm ở tiền phòng và hậu phòng.
Thủy dịch là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến nhãn áp và đảm bảo dinh dưỡng cho nhãn cầu. Thể thủy tinh: là thấu kính hội tụ trong suốt hai mặt lồi được treo cố định vào vùng thể mi nhờ các dây Zinn. Thể thủy tinh dày khoảng 4mm, đường kính xích đạo khoảng 8 - 10mm, bán kính độ cong của mặt trước là lOmm, mặt sau là 6mm. Thể thủy tinh biến đổi không ngừng kể từ khi trẻ ra đời đến tuổi già.
Khi trẻ mới sinh, thể thủy tinh có hình cầu và công suất khúc xạ rất cao tới + 42, D, sau đó thể thủy tinh dẹt dần và đến 15-16 tuổi công suất khúc xạ chỉ còn 16 - 24D. Vì vậy trẻ em thường có viễn thị (sinh lý) sau đó sẽ giảm dần và đến 6-7 tuổi thì sẽ trở thành mắt chính thị. Ngoài ra, thể thủy tinh chịu tác động của lực điều tiết do cơ thể mi phối hợp (cơ chế điều tiết). Thông qua cơ chế điều tiết mà thể thủy tinh có thể co 6 giãn làm tăng hoặc giảm lực khuất triết để điều chỉnh nhìn xa và nhìn gần cho rõ.
Khi điều tiết, lực khuất triết của thể thủy tinh có thể thay đổi từ 19 - 24D là tăng tổng công suất khúc xạ của hệ quang học mắt. - Dịch kính: là một chất lỏng như lòng trắng trứng nằm sau thể thủy tinh, chiếm toàn bộ phần sau nhãn cầu, lớp ngoài cùng đặc lại thành màng hyaloid. Đặc điểm cấu tạo hệ thống quang học của mắt Mắt là một hệ thống quang học phức tạp mà công suất hội tụ và trục nhãn cầu tạo cho ảnh của vật ở vô cực được hội tụ trên vống mạc. Quang hệ của mắt bao gồm nhiều thành phần khúc xạ như: giác mạc, thể thủy tinh, thủy dịch và dịch kính.
Với các chỉ số khúc xạ khác nhau, bán kính độ cong của các bề mặt khúc xạ và khoảng cách giữa các bề mặt khúc xạ khác nhau tạo nên công suất hội tụ khác nhau. Quang tâm của các bề mặt khúc xạ không cùng nằm trên một trục chung, đồng thời các bề mặt khúc xạ của quang hệ mắt không thực sự là những mặt cầu. Như vậy, quang hệ mắt không hoàn toàn là một quang hệ trực tâm. Tuy nhiên, để có thể khảo sát hệ quang học của mắt người ta giản lược coi mắt là một hệ quang học trực tâm và các bề mặt khúc xạ của mắt là những mặt cầu.
Với giản lược trên, quang hệ phức tạp của mắt chỉ còn đơn thuần là một quang hệ hai thành phần (quang hệ lưỡng chất): Bề mặt giác mạc ngăn cách môi trường không khí ở bên ngoài mắt và môi trường nội nhãn được tạo bởi thủy dịch, dịch kính, thể thủy tinh. Mỗi thành phần của quang hệ giản lược này tác động như một thấu kính hội tụ và thấu kính này tăng cường tác dụng của thấu kính kia. Sự kết họp 2 thấu kính tạo thành một quang hệ có công suất hội tụ cao, cho phép mắt hoạt động hiệu quả đảm bảo chức năng thị giác mà vẫn giữ được hình thể nhỏ, ngắn. Quang trục là đường thẳng đi từ đỉnh giác mạc đến cực sau của nhãn cầu.
Một số chỉ sổ quang học của nhãn cầu - Trục nhãn cầu (trước sau): 23,5 - 24,5 mm. - Giác mạc: Chỉ số khúc xạ 1,37 Bán kính độ cong 7,8 mm Công suất hội tụ 40 - 45D 7 - Thủy dịch: Chỉ số khúc xạ 1,33. - Dịch kính: Chỉ số khúc xạ 1,33. - Thể thủy tinh: Chỉ số khúc xạ 1,43 Bán kính độ cong mặt trước 7,9 mm Bán kính độ cong mặt sau 5,79 mm Công suất hội tụ: 16 - 20D (khi điều tiết có thể tăng gấp đôi) - Công suất hội tụ của quang hệ mắt 58,64 - 70,57D [3], [8], 1.
Sự tạo ảnh trên võng mạcphụ thuộc vào 3 yếu tố - Chiều dài trục nhãn cầu - Công suất hội tụ của quang hệ mắt - Chỉ số khúc xạ của quang hệ Trên thực tế chỉ sổ khúc xạ của quang hệ là những yếu tố không thay đổi, trung bình là 1,33. Như vậy, sự tạo ảnh trên võng mạc chỉ còn phụ thuộc vào chiêu dài trục nhãn cầu và công suất hội tụ của quang hệ mắt [8], [21]. Vai trò điều tiết trong quang hệ mắt Mắt về phương diện quang học được cấu tạo để nhìn xa ở vô cực, nhưng trên thực tế cho thấy rằng mắt vẫn nhìn rõ những vật ở rất gần mắt. Như vậy, mắt phải có một cơ chế điều chỉnh thích ứng cho thị giác nhìn gần.
Cơ chế này cho phép mắt thay đổi lực hội tụ của quang hệ để ảnh luôn luôn được tạo đúng trên võng mạc và cơ chế điều chỉnh đó là sự điều tiết. Định nghĩa: Điều tiết là khả năng thay đổi công suất của quang hệ mắt làm cho các tia sáng phát ra từ các vật nằm ở xa hoặc gàn được hội rõ nét trên võng mạc. Cơ chế điều tiết: Có nhiều thuyết về cơ chế điều tiết như thuyết Helmholtz, thuyết hiện đại, cơ chế thần kinh nhưng các thuyết đều thừa nhận khi điều tiết do có sự buông giãn lực căng của bao thể thủy tinh để gia tăng bề dầy và giảm bớt bán kính cong của thể thủy tinh. Theo Gullstrand khi không điều tiết bán kính cong mặt trước thể thủy tinh là lOmm khi điều tiết giảm xuống còn 5,33mm do đó làm tăng công suất khúc xạ của thể thủy tinh từ 19D lên 33D, nâng tổng công suất khúc xạ của mắt từ 58,64D lên 70,57D.
8 Có hai yểu tố ảnh hưởng đến hoạt động điều tiết của mắt là sự đàn hồi, dồn ép của thể thủy tinh và trương lực cơ thể mi. Ở người già khi nhân xơ hóa làm giảm sự đàn hồi và dồn ép của thể thủy tinh nên khi cơ thể mi co cũng không làm thay đổi bề dày và bán kính cong của thể thủy tinh. Ngược lại khi cơ thể mi bị liệt (như khi tra thuốc liệt điều tiết) thì thể thủy tinh dù còn đàn hồi và dồn ép tốt cũng không tự thay đổi bề dày và bán kính cong để nâng công suất khúc xạ. Do vậy khi điều tiết phải có sự phối hợp hài hòa của thể thủy tinh và cơ thể mi.
Việc điều tiết ở mắt trẻ em rất quan trọng nên khi thăm khám cho trẻ phải tỉ mỉ, cẩn thận tránh nhầm lẫn. Phản xạ điều tiết ở mắt trẻ em bắt đầu hình thành lúc trẻ 2 tuổi rưỡi đến 3 tuổi [21]. Lực điều tiết nhanh chóng trở lên rất mạnh, biên độ điều tiết rất lớn có thể đển 12D - 14D ở trẻ 14 tuổi và cận điểm rất gần mắt 7cm. Khi tuổi càng tăng lực và biên độ điều tiết giảm dần và cận điểm ngày càng xa mắt.
Đen 40 tuổi, cận điểm cách mắt 25 cm, khi đó đọc sách bắt đầu có hiện tượng nhức mỏi mắt đó là giới hạn bắt đầu của lão thị. Đo khúc xạ có làm liệt điều tiết cơ thể mi được coi là “tiêu chuẩn vàng” trong việc xác định tật khúc xạ ở trẻ nhất là đối với các trẻ nhỏ, vì do mắt trẻ nhỏ có đáp ứng điều tiết mạnh có thể dẫn đến tình trạng cận thị giả [52]. Giói thiệu chung về cận thị 1. Các khái niệm Khái niệm mắt chính thị: Đó là con mắt ở trạng thái không điều tiết thì các tia sáng phản chiếu từ các vật ở xa sẽ hội tụ ở võng mạc và thị lực nhìn xa luôn lớn hơn hoặc bàng 10/10 [8].
Hình 2: Mắt chính thị 9 Khái niệm mắt cận thị: là mắt có trục nhãn cầu dài hơn bình thường hoặc có công suất khúc xạ quá lớn, do đó các tia sáng phản chiếu từ các vật ở xa sẽ hội tụ ở trước võng mạc vì vậy mắt cận thị không nhìn rõ các vật ở xa và thị lực nhìn xa bao giờ cũng dưới 10/10 [8], [21], 1. Phăn loại cận thị Hiện nay có nhiều cách phân loại cận thị khác nhau như: phân loại dựa theo thể lâm sàng, mức độ cận thị hoặc thời điểm xuất hiện cận thị [21], [30].