BIỆN LUẬN LÂM SÀNG THEO Y HỌC GIA ĐÌNH TS. BS Võ Thành Liêm MỤC TIÊU Giới thiệu các đặc trưng của biện luận lâm sàng trong bối cảnh công tác theo Y học gia đình TỔNG QUAN Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các triệu chứng nào sẽ thường gặp nhất? 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Sốt Cúm nhiễm Đau toàn Đau than phiền viêm các đau đầu than phiền than phiền trùng thân/nhiều thượng vị về khớp tuyến bạch về thắt về đầu gối đường hô vị trí không đặc huyết cấp lưng hấp trên hiệu cấp TỔNG QUAN Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất? 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 TỔNG QUAN Nếu bạn khám tại phòng khám đa khoa, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất? 50 VĐSK = 80% nhu cầu TỔNG QUAN Nếu bạn khám tại bệnh viện, các bệnh nào sẽ thường gặp nhất? 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Cao Viem da Benh dai Viem mui Viem San soc Viem Dau lung Nhiem Hu cot Viem huyet ap day va ta thao hong cap hong cap ba me vi xoang trung ho song xoang cap vo can trang duong nhung man tinh hap tren (thoai hoa (nguyen khong dieu kien khac cap o cot song) phat) phu thuoc khac chu nhieu vi insulin yeu lien tri va vi TỔNG QUAN CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3.
Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2.
Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe CÁC ĐẶC TRƯNG LÂM SÀNG Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe (Phức hợp) 5 vấn đề thường gặp, khó khăn: ho, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt, đau lưng Cách tiếp cận đòi hỏi phương pháp chuyên biệt Vận dụng thông tin từ người bệnh và môi trường xung quanh Chẩn đoán: không nhất thiết TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE BN nữ 24 tuổi, đến khám vì nhức đầu Nhức đầu từng cơn, nữa bên đầu, đập theo nhịp mạch, từ 1 tuần nay, không nôn ói.
Khám: chưa ghi nhận bất thường. Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi? TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE BN nam 68 tuổi, đến khám vì nhức đầu Nhức nữa bên đầu, tăng dần từ hơn 3 tháng nay, uống thuốc nhiều nơi không đỡ, không nôn ói. Khám: chưa ghi nhận bất thường. Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi? TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE BN nam 15 tuổi, đến khám vì nhức đầu Đau đầu, sốt nhẹ.
Cách nay 3 ngày có đau họng, Khám: chưa ghi nhận bất thường. Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi? TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 3000 phụ nữ có nhức đầu và cho rằng đây là do viêm xoang, 88% trường hợp này là nhức đầu do migraine [Arch Intern Med 2004;164 (16): 1769-1772] TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 400 trường hợp nhức đầu mãn tính được chỉ định CT não, chỉ có 4 trường hợp phát hiện bất thường, trong đó chỉ có 1 trường hợp là điều trị được [CMAJ 1994;151(10):1447- 1452] TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE 900 trường hợp nhức đầu do migraine mãn tính được chỉ định CT não, chỉ có 4 trường hợp phát hiện bất thường có thể điều trị được (0,4%) [Report of the Quality Standards Subcommittee American Academy of Neurology.] TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE • Bệnh nhân nam lớn tuổi, bất tỉnh bên vệ đường • Kiểm tra: mạch cánh tay không có, hơi thở yếu TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Nguyên nhân? Chẩn đoán? ***Xử trí*** Hồi sức tim phổi cơ bản TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình Vấn đề sức khỏe mới Vấn đề sức khỏe đã có •Xem xét đợt cấp trên nền mãn •Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính •Quản lý theo dõi bệnh mãn tính •Chăm sóc dự phòng •Tầm soát bệnh Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình Vấn đề sức khỏe mới Vấn đề sức khỏe đã có Bệnh Khỏe •Xem xét đợt cấp trên nền mãn •Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính •Khám sức khỏe tổng quát •Quản lý theo dõi bệnh mãn tính •Tham vấn-tư vấn-dự phòng •Chăm sóc dự phòng •Tầm soát bệnh Cấp tính Không cấp tính Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh TIẾP CẬN HƯỚNG VẤN ĐỀ SỨC KHỎE Bệnh nhân đến khám tại bác sĩ gia đình Vấn đề sức khỏe mới Vấn đề sức khỏe đã có Bệnh Khỏe •Xem xét đợt cấp trên nền mãn •Chăm sóc, điều trị bệnh mãn tính •Khám sức khỏe tổng quát •Quản lý theo dõi bệnh mãn tính •Tham vấn-tư vấn-dự phòng •Chăm sóc dự phòng •Tầm soát bệnh Cấp tính Không cấp tính Có chẩn đoán hiển nhiên, đủ Chẩn đoán được xác Chẩn đoán không chắc chắn, tiêu chí chẩn đoán định qua khám lâm sàng chưa đủ tiêu chí chẩn đoán Mô hình tiếp cận BN lúc khám bệnh Bổ sung xét nghiệm, gởi khám chuyên khoa, hẹn tái khám CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3.
Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 45 tuổi, đến khám vì đau lưng Đau vùng thắc lưng + mông phải Ấn không có điểm đau khu trú Chẩn đoán ? Mức độ nguy hiểm? Xử trí? Theo dõi? CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Đau lưng 1. Nguyên nhân toàn thân • Sốt siêu vi • Giãn bể thận/niệu quản (sỏi, nhiễm trùng.) • Bệnh tiêu hóa (HC đại tràng kích thích) • Bước ác tính 2.
Nguyên nhân tại chổ • Cơ – dây chằng: căng cơ, chấn thương… • Xương: thoái hóa cột sống. • Thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm • Hẹp ống sống • Dị dạng cột sống CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Đau lưng 1. Thường gặp (L03+L20 = 7,5% lý do khám) 2. Chỉ có 1,5% có tổn thương thần kinh tọa * 4.
85% không có chẩn đoán phù hợp (CĐHA) * White AA, Gordon SL. Synopsis: workshop on idiopathic low-back pain. The lumbar spine: an orthopedic challenge. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Đau lưng 1.
Trong 2 tuần qua, 13,8% người dân có đau lưng 2. Chỉ có 2% BN từng có đau lưng => mổ thoát vị đĩa đệm # Deyo RA, Tsui-Wu JY. Descriptive epidemiology of low-back pain and its related medical care in the United States. CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Đau lưng 1.
CTscan: người BT: đau lưng (-) 1. <40 tuổi: 19,5% thoát vị 2. >40 tuổi: 50% bất thường (thoát vị đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm, hẹp ống tủy) Weisel SE, and al. A study of computer-assisted tomography, I: the incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients.
MRI người BT: đau lưng (-) 1. >60t: 57% thoát vị, 36% hẹp ống sống Boden SD and al. Abnormal magnetic resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg Am.
CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú Khác với mô hình bệnh nội trú ICPC2 Hô hấp Cơ xương Tim mạch Khớp Tổng quát Tiêu hóa CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Mô hình dịch tể bệnh ngoại trú Lợi ích của mô hình dịch tể Ước lượng xác suất bệnh Chẩn đoán tốt hơn Làm việc hiệu quả hơn CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất Thực tế trước test CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất T1 Thực tế trước test CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất T1 T2 Thực tế trước test CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT Xác suất T1 T2 T3 Thực tế trước test Yếu tố gây nhiễu CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ Chẩn đoán ? CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ Chẩn đoán ? Xét nghiệm CTM: bạch cầu 9.000/mm3, đa nhân: 70% Xử trí? CHẨN ĐOÁN THEO XÁC SUẤT BN Nam 15 tuổi, đến khám vì đau sốt Ho khan, chảy mũi, kết mạc mắt đỏ Chẩn đoán ? Xét nghiệm CTM: bạch cầu 9.000/mm3, đa nhân: 70% Xử trí? CTM: Yếu tố gây nhiễu: không hướng đến hoặc loại trừ 1 chẩn đoán TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3. Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4.
Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Triệu chứng Nhiễm Bệnh nặng bệnh ?? Đi khám Hết bệnh bệnh Thời gian Vấn đề sức khỏe Mô hình đợt điều trị (Episode of care) TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Triệu chứng Nhiễm Bệnh nặng bệnh ?? Đi khám Hết bệnh bệnh Thời gian Vấn đề sức khỏe Lần 1 Lần 3 Lần 4 Lần 2 Thời gian bệnh Các lần khám Thời gian điều trị Mô hình đợt điều trị (Episode of care) TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Definitions WICC Wonca 1999 TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Definitions WICC Wonca 1999 TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN Mức độ dự phòng Cấp 0 = không yếu tố nguy cơ Cấp I = không bệnh Cấp II = bệnh không nặng Cấp III = hạn chế ảnh hưởng của di chứng (đã hết bệnh) Cấp IV = hạn chế can thiệp không cần thiết (còn tranh cải) TIẾP CẬN KHÔNG PHÂN BIỆT GIAI ĐOẠN 100% 82,65 76,47 78,59 75% 71,16 50% 25% 0% événement coronaire événement coronaire grave Dyslipidémie (LDL élevé et HDL bas) .+ Diabète Non attribuable aux facteurs étudiés CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM Các đặc trưng khác 1. Tiếp cận hướng vấn đề sức khỏe 2. Chẩn đoán theo xác xuất 3.
Tiếp cận không phân biệt giai đoạn 4. Chăm sóc toàn diện lấy bệnh nhân làm trọng tâm 5. Chăm sóc dự phòng – nâng cao sức khỏe CHĂM SÓC TOÀN DIỆN- BN TRỌNG TÂM