Đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và vi khuẩn trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, phân tích chi tiết triệu chứng và tác nhân gây bệnh.

• Tác giả: Hoàng Thủy
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Viết Nhung
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Lao
• Đề tài: Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Và Vi Khuẩn Trong Đợt Cấp Bệnh Phổi Tắc Nghẽn Mạn Tính
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
• MỤC LỤC
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chƣơng 1: TỔNG QUAN
• 1. . Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• . Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT
• . Cơ chế bệnh sinh của đợt cấp BPTNMT
• . Nguyên nhân đợt cấp BPTNMT
• . Lâm sàng đợt cấp BPTNMT 70
• . Các thăm dò trong đợt cấp BPTNMT
• . Chẩn đoán xác định đợt cấp BPTNMT
• . Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT
• . Sử dụng kháng sinh trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
• . Các phương pháp xác định căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT 28
• 1. . Các phương pháp lấy bệnh phẩm đường hô hấp:
• . Nuôi cấy đờm phân lập vi khuẩn 96, 97, 98
• . Phương pháp realtime PCR phân lập vi khuẩn không điển hình
• . Một số nghiên cứu liên quan về vi sinh trong đợt cấp BPTNMT
• . Trên thế giới.
• . Tại Việt Nam .39
• 2. Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• . Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu
• . Đối tượng nghiên cứu
• . Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
• . Tiêu chuẩn loại trừ. Nội dung nghiên cứu
• . Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu
• . Đặc điểm tác nhân vi khuẩn phân lập và mối liên quan giữa vi khuẩn với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT
• . Phương pháp nghiên cứu. Thiết kế nghiên cứu
• . Nghiên cứu lâm sàng. Nghiên cứu cận lâm sàng. Các biến số nghiên cứu
• . Các chỉ tiêu đánh giá
• . Phương pháp thu thập, phân tích và xử lý số liệu
• . Đạo đức nghiên cứu .66
• 3. Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• . Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu
• . Đặc điểm về tuổi. Đặc điểm về giới
• . Tiền sử hút thuốc
• . Tiền sử bệnh đồng mắc
• . Đặc điểm lâm sàng. Thời gian mắc bệnh BPTNMT và số đợt cấp
• . Yếu tố khởi phát đợt cấp
• . Phân loại mức độ nặng của BPTNMT
• . Triệu chứng cơ năng, toàn thân
• . Triệu chứng thực thể
• . Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT
• . Đặc điểm cận lâm sàng. Số lượng bạch cầu máu ngoại vi
• . Kết quả nồng độ CRP
• . Kết quả định lượng Procalcitonin. Kết quả khí máu động mạch. Kết quả điện tâm đồ
• . Kết quả Xquang phổi
• . Đánh giá mức độ tắc nghẽn theo kết quả đo chức năng hô hấp
• . Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp BPTNMT và các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
• . Liên quan giữa chỉ định dùng kháng sinh và các đặc điểm trong đợt cấp BPTNMT. Đặc điểm vi khuẩn học ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng
• . Kết quả chung các vi khuẩn phân lập được ở đờm bằng cả 2 phương pháp nuôi cấy và realtime PCR
• . Kết quả các loài vi khuẩn phân lập được ở đờm bằng cả 2 phương pháp nuôi cấy và realtime PCR
• . Kết quả kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được bằng cấy đờm
• . Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn chung với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn phân lập được ở đờm với một số đặc điểm cận lâm sàng
• . Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn điển hình, không điển hình với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• . Khả năng dự đoán nhiễm khuẩn của triệu chứng lâm sàng, bạch cầu, Protein C phản ứng, Procalcitonin.102
• 4. Chƣơng 4: BÀN LUẬN
• . Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• . Đặc điểm về tuổi và giới
• . Đặc điểm về tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào
• . Đặc điểm về tiền sử các bệnh đồng mắc. Thời gian mắc bệnh BPTNMT và số đợt cấp BPTNMT/năm
• . Yếu tố khởi phát đợt cấp
• . Phân loại mức độ nặng của BPTNMT theo GOLD
• . Đặc điểm lâm sàng. Triệu chứng cơ năng, toàn thân
• . Triệu chứng thực thể
• . Mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
• . Đặc điểm cận lâm sàng. Số lượng bạch cầu
• . Nồng độ CRP và Proclcitonin (PCT) máu
• . Khí máu động mạch
• . Đo chức năng hô hấp
• . Liên quan mức độ nặng đợt cấp BPTNMT với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• . Các yếu tố liên quan với mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
• . Các yếu tố nguy cơ độc lập với mức độ nặng đợt cấp BPTNMT
• . Các yếu tố nguy cơ sử dụng kháng sinh trong đợt cấp của BPTNMT
• . Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và chỉ định kháng sinh trong đợt cáp BPTNMT
• . Phân tích đa biến dự đoán các yếu tố nguy cơ sử dụng kháng sinh trong đợt cấp BPTNMT. Vi khuẩn gây bệnh trong đợt cấp BPTNMT
• . Kết quả vi khuẩn phân lập ở đờm
• . Kết quả phân lập các loài vi khuẩn ở đờm. Tính nhạy cảm kháng sinh của một số vi khuẩn phân lập được
• . Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn với một số đặc điểm lâm sàng
• . Mối liên quan giữa kết quả vi khuẩn với một số đặc điểm cận lâm sàng
• . Mối liên quan giữa kết quả nuôi cấy vi khuẩn không điển hình với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
• . Khả năng định hướng nhiễm khuẩn của các triệu chứng và dấu ấn sinh học . 146
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH ẢNH

Tóm tắt

I. Đặc điểm lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh lý hô hấp phổ biến, đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí. Đợt cấp của BPTNMT thường dẫn đến sự gia tăng triệu chứng như khó thở, ho và tăng tiết đờm. Theo định nghĩa của Anthonisen, đợt cấp được xác định bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ. Các triệu chứng này không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống mà còn có thể dẫn đến nhập viện và tăng tỷ lệ tử vong. Việc nhận diện sớm các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời và hiệu quả.

1.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể

Triệu chứng cơ năng của BPTNMT bao gồm khó thở, ho và khạc đờm. Khó thở là triệu chứng chính, thường tăng lên trong các đợt cấp. Triệu chứng thực thể có thể bao gồm thở khò khè và giảm âm phổi. Việc đánh giá triệu chứng này giúp xác định mức độ nặng của đợt cấp và hướng dẫn điều trị. Các yếu tố như tiền sử hút thuốc, bệnh đồng mắc cũng có thể ảnh hưởng đến triệu chứng lâm sàng. Nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân có tiền sử hút thuốc thường có triệu chứng nặng hơn và tần suất đợt cấp cao hơn.

II. Đặc điểm vi khuẩn trong đợt cấp BPTNMT

Nhiễm trùng đường hô hấp là nguyên nhân phổ biến nhất gây ra đợt cấp của BPTNMT. Các tác nhân vi khuẩn thường gặp bao gồm Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae và Moraxella catarrhalis. Ngoài ra, các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae cũng cần được xem xét. Việc xác định chính xác căn nguyên vi khuẩn là rất quan trọng để lựa chọn phác đồ kháng sinh phù hợp, tránh lạm dụng kháng sinh và giảm nguy cơ kháng thuốc. Kỹ thuật nuôi cấy và realtime PCR là hai phương pháp chính được sử dụng để phân lập vi khuẩn trong đờm.

2.1. Phân lập vi khuẩn và mối liên quan với lâm sàng

Kết quả phân lập vi khuẩn từ đờm có thể cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng có mối liên quan giữa các loại vi khuẩn phân lập được và mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng. Việc phân tích mối liên quan này giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị chính xác hơn. Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng việc phát hiện vi khuẩn không điển hình có thể giúp cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân mắc BPTNMT.

III. Đánh giá cận lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT

Đánh giá cận lâm sàng là một phần quan trọng trong việc quản lý đợt cấp của BPTNMT. Các xét nghiệm như đo chức năng hô hấp, nồng độ CRP và Procalcitonin (PCT) có thể cung cấp thông tin về mức độ viêm và tình trạng nhiễm khuẩn. Kết quả từ các xét nghiệm này giúp xác định mức độ nặng của đợt cấp và hướng dẫn điều trị. Việc theo dõi các chỉ số này trong quá trình điều trị cũng rất cần thiết để đánh giá hiệu quả của phác đồ điều trị.

3.1. Các chỉ số cận lâm sàng và mối liên quan với triệu chứng

Các chỉ số cận lâm sàng như số lượng bạch cầu, nồng độ CRP và PCT có thể phản ánh tình trạng viêm và nhiễm khuẩn trong cơ thể. Nghiên cứu cho thấy rằng nồng độ CRP cao thường đi kèm với triệu chứng nặng hơn trong đợt cấp BPTNMT. Việc sử dụng các chỉ số này không chỉ giúp đánh giá tình trạng bệnh mà còn hỗ trợ trong việc quyết định sử dụng kháng sinh. Sự kết hợp giữa triệu chứng lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng là rất quan trọng trong việc quản lý bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Luận án tiến sĩ y học với đề tài "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính" được thực hiện bởi nghiên cứu sinh Hoàng Thủy (khóa 34), chuyên ngành Lao (mã số: 9720109) tại Trường Đại học Y Hà Nội, dưới sự hướng dẫn khoa học của PGS. Nguyễn Viết Nhung và PGS. Nguyễn Đình Tiến, bảo vệ năm 2023.

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh lý hô hấp mạn tính phổ biến, có xu hướng gia tăng và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba trên phạm vi toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), có khoảng 65 triệu người trên thế giới mắc BPTNMT ở mức độ từ trung bình đến nặng và dự báo sẽ có hơn 210 triệu người mắc bệnh vào năm 2030. Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học của Ngô Quý Châu và cộng sự ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh chung ở người từ 40 tuổi trở lên tại Hà Nội là 2%, trong khi điều tra dịch tễ học toàn quốc năm 2006 của Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự cho thấy tỷ lệ này trong cộng đồng là 4,2%.

Tiến trình tự nhiên của BPTNMT thường xen kẽ các đợt cấp. Đợt cấp BPTNMT làm suy giảm chức năng thông khí phổi, làm giảm chất lượng cuộc sống, gia tăng tỷ lệ nhập viện, chiếm phần lớn chi phí điều trị và là nguyên nhân trực tiếp dẫn tới tử vong. Khoảng 70% đến 80% các đợt cấp xuất phát từ nguyên nhân nhiễm trùng đường hô hấp dưới, trong đó vi khuẩn đóng vai trò trung tâm bên cạnh virus và các tác nhân môi trường. Các vi khuẩn điển hình thường gặp bao gồm Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis và Pseudomonas aeruginosa. Đồng thời, các vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila cũng góp phần gây nên đợt cấp nhưng thường khó phát hiện bằng các phương pháp nuôi cấy thông thường.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu kết hợp đồng thời phương pháp nuôi cấy đờm truyền thống với kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại (realtime PCR) để định lượng vi khuẩn không điển hình, cũng như khảo sát mối liên quan giữa căn nguyên vi sinh với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các dấu ấn sinh học viêm trong đợt cấp BPTNMT vẫn còn hạn chế. Do cơ cấu vi khuẩn và tính nhạy cảm kháng sinh thay đổi liên tục theo thời gian và từng khu vực địa lý, việc thực hiện nghiên cứu này là đòi hỏi cấp thiết nhằm cung cấp căn cứ khoa học cho thực hành lâm sàng.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án được thiết kế nhằm giải quyết 2 mục tiêu cụ thể:

1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
2. Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán mắc đợt cấp BPTNMT đáp ứng các tiêu chuẩn chọn bệnh, được thu nhận bệnh phẩm đờm và thực hiện đầy đủ các thăm dò lâm sàng, cận lâm sàng, vi sinh học.
• Không gian nghiên cứu: Nghiên cứu được triển khai tại cơ sở điều trị chuyên khoa thuộc Trường Đại học Y Hà Nội và các bệnh viện chuyên khoa liên kết.
• Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu hoàn thành và nộp báo cáo luận án vào tháng 10 năm 2023.

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu trước đây được điểm lại

Trong Chương 1, tác giả đã hệ thống hóa các tài liệu khoa học trong nước và quốc tế liên quan đến đợt cấp BPTNMT:

1. Khái niệm và định nghĩa đợt cấp: Tác giả điểm lại quá trình phát triển định nghĩa đợt cấp qua các giai đoạn, từ định nghĩa kinh điển của Anthonisen và cộng sự (1987) dựa trên ba triệu chứng chính (tăng khó thở, tăng thể tích đờm, đờm chuyển mủ); định nghĩa của Hội Hô hấp Châu Âu (ERS, 2004); Hướng dẫn quốc gia Tây Ban Nha (2012); các phiên bản của Sáng kiến Toàn cầu về Bệnh phổi Tắc nghẽn Mạn tính (GOLD 2015, 2017); đồng thuận ATS/ERS (2017) cho đến định nghĩa đồng thuận Rome (2021) nhấn mạnh sự gia tăng khó thở, ho, khạc đờm diễn ra trong dưới 14 ngày kèm đáp ứng viêm cục bộ và toàn thân.
2. Gánh nặng bệnh tật và kinh tế: Trích dẫn các công trình của Donaldson và cộng sự (2006) về tần suất xuất hiện đợt cấp theo mức độ nặng (3,43 đợt/năm ở nhóm nặng so với 2,68 đợt/năm ở nhóm trung bình); nghiên cứu SUPPORT về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân đợt cấp có suy hô hấp tăng PaCO2 (11% tại viện, 33% sau 180 ngày, 49% sau 2 năm); tổng quan hệ thống trên cơ sở dữ liệu MEDLINE (1998–2008) về biến thiên chi phí y tế trực tiếp từ 88 USD đến 7.757 USD cho mỗi đợt cấp.
3. Cơ chế bệnh sinh và phản ứng viêm: Phân tích các mô hình tế bào học đường thở của Sethi S. và cộng sự (2008), Queshi H. và cộng sự (2014), phân định hai kiểu hình viêm chính: viêm tăng bạch cầu đa nhân trung tính (liên quan đến enzyme elastase, protease, myeloperoxidase - MPO, IL-6, IL-8, LTB4 và đờm mủ do vi khuẩn) và viêm tăng bạch cầu ái toan (liên quan đến protein tích điện dương ECP và mức độ đáp ứng với corticosteroid).
4. Căn nguyên vi sinh: Đánh giá các báo cáo của Murphy TF và cộng sự (2005) về M. catarrhalis; Meloni F. và cộng sự (2004) về tỷ lệ nhiễm C. pneumoniae (8,9%); Mallia P. và cộng sự (2006), Singanayagam A. và cộng sự về vai trò của virus hô hấp (Rhinovirus, RSV, Influenza...) và tương tác đồng nhiễm virus - vi khuẩn; phân tích tổng hợp Cochrane của Vollenweider DJ và cộng sự (2018), nghiên cứu của Moghoofei M. và cộng sự (2020), Dobler và cộng sự (2019) về hiệu quả điều trị kháng sinh.
5. Dấu ấn sinh học và tiêu chuẩn chỉ định kháng sinh: Trích dẫn nghiên cứu của Janie Bates và cộng sự (2017, 2020) về vai trò của CRP và đờm mủ; nghiên cứu của Ergan và cộng sự về ngưỡng Procalcitonin (> 0,25 ng/ml); phân tầng nguy cơ sử dụng kháng sinh của Jacobs (2019); hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2018), NICE (2018) và GOLD (2018, 2020, 2021).

Bảng: Tỷ lệ các tác nhân vi sinh thường gặp trong đợt cấp BPTNMT (Tổng hợp từ Queshi H. 2014 và Sethi S. 2008)

Nhóm tác nhân	Tên tác nhân vi sinh	Tỷ lệ trong đợt cấp
Vi khuẩn điển hình	Haemophilus influenzae	20 - 30%
	Streptococcus pneumoniae	10 - 15%
	Moraxella catarrhalis	10 - 15%
	Pseudomonas aeruginosa	5 - 10%
Virus hô hấp	Rhinovirus (RHV)	10 - 25%
	Parainfluenza virus	5 - 10%
	Influenza virus	5 - 10%
	Respiratory syncytial virus (RSV)	5 - 10%
	Adenovirus	3 - 5%
	Coronavirus	3 - 5%
	Human metapneumovirus	3 - 5%
Vi khuẩn không điển hình	Chlamydia pneumoniae	3 - 5%
	Mycoplasma pneumoniae	1 - 2%

Khoảng trống nghiên cứu luận án lựa chọn giải quyết

Luận án tập trung giải quyết khoảng trống dữ liệu về việc ứng dụng phối hợp kỹ thuật nuôi cấy bán định lượng và realtime PCR phát hiện DNA của 3 tác nhân không điển hình (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella pneumophila) trên bệnh phẩm đờm tại Việt Nam; phân tích phổ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được; đồng thời xác định mối tương quan giữa sự hiện diện của vi khuẩn với các biến số lâm sàng, cận lâm sàng, khí máu động mạch và các chỉ điểm sinh học viêm (bạch cầu, CRP, Procalcitonin).

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết và khái niệm sử dụng

Nghiên cứu dựa trên khung lý thuyết sinh bệnh học đợt cấp BPTNMT: phản ứng viêm gia tăng tại đường thở dưới do sự xâm nhập của vi sinh vật gây tổn thương niêm mạc, tăng tiết chất nhầy, phù nề phế quản và co thắt cơ trơn, dẫn đến giảm lưu lượng khí thở ra và suy giảm trao đổi khí. Luận án áp dụng các hệ thống phân loại chuẩn quốc tế:

• Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp theo Anthonisen (1987).
• Đánh giá triệu chứng lâm sàng bằng thang điểm khó thở mMRC, bộ câu hỏi CAT và thang điểm lâm sàng của Giusti M. (2016) gồm 5 tiêu chí: màu sắc đờm, thể tích đờm buổi sáng, mức độ khó thở, mức độ ho và nhiệt độ thân nhiệt (tổng điểm từ 0 đến 15).
• Đánh giá mức độ nặng đợt cấp theo phân loại của Bộ Y tế Việt Nam (2018), GOLD (2020), ATS/ERS và Đề xuất Rome (2021).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phân tích tiến cứu.
• Tiêu chuẩn bệnh phẩm đờm: Mẫu đờm được lấy vào buổi sáng sớm trước khi dùng kháng sinh, đạt tiêu chuẩn Barlett khi nhuộm soi (số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 25 và tế bào biểu mô vảy ≤ 10 trên một vi trường quan sát ở độ phóng đại thấp).
• Phương pháp vi sinh truyền thống:
  • Nuôi cấy bán định lượng 3 vùng trên 3 loại đĩa thạch: thạch máu (BA), thạch Chocolate (CA) ủ ở 35–37°C trong môi trường 5% CO2 từ 48–72 giờ; thạch MacConkey (MAC) ủ ở 35–37°C trong khí trường thường từ 48–72 giờ.
  • Phân loại mật độ vi khuẩn mọc theo 4 mức độ: 1+ (mọc rất ít), 2+ (mọc ít), 3+ (mọc nhiều), 4+ (mọc rất nhiều).
  • Thử nghiệm tính nhạy cảm kháng sinh bằng kỹ thuật khoanh giấy khuếch tán trên thạch theo tiêu chuẩn của Viện Tiêu chuẩn Lâm sàng và Xét nghiệm Hoa Kỳ (CLSI), phân loại thành 3 mức: S (Nhạy cảm), I (Trung gian), R (Đề kháng).
• Phương pháp sinh học phân tử (Realtime PCR):
  • Kỹ thuật realtime PCR sử dụng mẫu dò TaqMan probe đặc hiệu (đánh dấu huỳnh quang reporter dye và chất dập quencher dye) cùng enzyme Taq polymerase có hoạt tính 5'-3' exonuclease.
  • Sử dụng hệ mồi và probe đặc hiệu phát hiện đồng thời 3 loài vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila cùng với nội chuẩn gen Betaglobulin nhằm kiểm soát chất lượng phản ứng khuếch đại.
  • Xác định ngưỡng chu kỳ Ct (cycle threshold) để định lượng nồng độ DNA đích dựa trên đường chuẩn.

Bảng: Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trong đợt cấp theo nồng độ CRP (theo Janie Bates và cs, 2017)

Nồng độ CRP (mg/L)	Khuyến cáo sử dụng kháng sinh trên lâm sàng
< 20 mg/L	Kháng sinh không mang lại lợi ích; khuyến cáo không nên sử dụng kháng sinh.
20 – 40 mg/L	Kháng sinh có hiệu quả khi bệnh nhân có đờm mủ; quyết định điều trị dựa trên đánh giá toàn diện lâm sàng.
> 40 mg/L	Kháng sinh có hiệu quả cao; khuyến cáo nên sử dụng kháng sinh, trừ khi bệnh nhân không có triệu chứng đờm mủ và không có biểu hiện nhiễm khuẩn.

• Kỹ thuật xử lý và phân tích thống kê:
  • Nhập liệu và phân tích dữ liệu y sinh học bằng các thuật toán thống kê chuyên dụng.
  • Sử dụng mô hình phân tích hồi quy logistic đa biến để xác định các yếu tố nguy cơ độc lập liên quan đến mức độ nặng của đợt cấp và chỉ định sử dụng kháng sinh.
  • Xây dựng đường cong đặc trưng hoạt động máy thu (ROC - Receiver Operating Characteristic), tính diện tích dưới đường cong (AUC) và xác định điểm cắt (cut-off) tối ưu của số lượng bạch cầu, nồng độ CRP và Procalcitonin (PCT) máu trong việc dự đoán khả năng phân lập vi khuẩn dương tính trong đờm.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này cung cấp bức tranh toàn diện về dịch tễ học, cơ chế bệnh học và các bằng chứng thực hành lâm sàng liên quan đến đợt cấp BPTNMT. Tác giả trình bày chi tiết về phản ứng viêm mạn tính và đợt bùng phát cấp tính qua sự huy động bạch cầu đa nhân trung tính và giải phóng các cytokine tiền viêm (IL-6, IL-8, TNF-α). Phân tích vai trò gây bệnh của các chủng vi khuẩn qua cơ chế tổn thương biểu mô hô hấp, tăng tiết nhầy và giảm hoạt tính lông chuyển. Tổng quan hệ thống hóa các hướng dẫn chẩn đoán, các thang điểm lượng giá mức độ nặng và các tiêu chí dùng kháng sinh từ các tổ chức y khoa quốc tế và Bộ Y tế Việt Nam.

Bảng: Tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng đợt cấp BPTNMT theo Bộ Y tế Việt Nam (2018)

Tiêu chuẩn đánh giá	Mức độ Nhẹ	Mức độ Trung bình	Mức độ Nặng	Mức độ Rất nặng
Mức độ khó thở	Đi nhanh, leo cầu thang	Khi đi chậm trong phòng	Xuất hiện khi nghỉ ngơi	Khó thở dữ dội, thở ngáp
Khả năng nói	Nói từng câu dài	Từng câu ngắn	Từng từ	Không nói được
Trạng thái tri giác	Bình thường	Có thể kích thích	Thường kích thích	Ngủ gà, lẫn lộn, hôn mê
Tần số thở	Bình thường	20 – 25 lần/phút	25 – 30 lần/phút	> 30 lần/phút hoặc thở chậm/ngừng thở
Co kéo cơ hô hấp	Không có	Thường có	Co kéo cơ hô hấp rõ	Chuyển động ngực-bụng nghịch thường
Triệu chứng kèm theo	1 trong 4 điểm: đổi màu đờm, tăng lượng đờm, sốt, tím/phù	2 trong 4 điểm triệu chứng	3 trong 4 điểm triệu chứng	Thường không ho, khạc được; suy kiệt
Tần số mạch	60 – 100 lần/phút	100 – 120 lần/phút	> 120 lần/phút	Chậm, loạn nhịp
Chỉ số SpO2	> 90%	88 – 90%	85 – 88%	< 85%
PaO2 (mmHg)	> 60 mmHg	50 – 60 mmHg	40 – 50 mmHg	< 40 mmHg
PaCO2 (mmHg)	< 45 mmHg	45 – 54 mmHg	55 – 65 mmHg	> 65 mmHg
pH máu động mạch	7,37 – 7,42	7,31 – 7,36	7,25 – 7,30	< 7,25

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng:

• Trình bày tiêu chuẩn chọn mẫu bệnh nhân được chẩn đoán đợt cấp BPTNMT và các tiêu chuẩn loại trừ nghiêm ngặt (như bệnh nhân lao phổi tiến triển, giãn phế quản bội nhiễm đơn thuần, hen phế quản thuần túy, hoặc ung thư phổi).
• Thiết lập quy trình thu thập đờm đạt tiêu chuẩn Barlett và quy trình phân tích vi sinh gồm nuôi cấy 3 vùng trên 3 loại thạch và quy trình kỹ thuật realtime PCR đa mồi phát hiện M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila cùng nội chuẩn Betaglobulin.
• Xây dựng hệ thống biến số nghiên cứu bao gồm các chỉ số nhân khẩu học, tiền sử hút thuốc (gói-năm), số đợt cấp trong 12 tháng trước, triệu chứng cơ năng, thực thể (theo thang điểm Giusti 2016), cận lâm sàng (công thức máu, CRP, PCT, khí máu động mạch, chức năng thông khí FEV1, X-quang phổi và điện tâm đồ).
• Trình bày các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học, đảm bảo tính tự nguyện, bảo mật thông tin và được hội đồng đạo đức thông qua.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu và bảng biểu thống kê chi tiết theo từng nhóm nội dung:

1. Đặc điểm chung và lâm sàng: Phân tích cơ cấu tuổi, tỷ lệ nam/nữ, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, các bệnh lý đồng mắc tim mạch và chuyển hóa, thời gian mắc BPTNMT, số đợt cấp trong năm trước và các yếu tố khởi phát đợt cấp; phân loại mức độ nặng giai đoạn ổn định theo GOLD và mức độ nặng của đợt cấp.
2. Đặc điểm cận lâm sàng: Phân bố số lượng bạch cầu, tỷ lệ tăng bạch cầu đa nhân trung tính; nồng độ trung vị của CRP và Procalcitonin máu; các chỉ số khí máu động mạch (PaO2, PaCO2, pH, phân loại suy hô hấp typ I và typ II); các dạng tổn thương trên X-quang phổi (hình ảnh dầy thành phế quản, hình ảnh phổi bẩn, khí phế thũng); phân loại mức độ tắc nghẽn thông khí theo FEV1.
3. Mối liên quan giữa mức độ nặng đợt cấp và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng: Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập dự báo mức độ nặng đợt cấp và các yếu tố dự báo chỉ định sử dụng kháng sinh.
4. Đặc điểm vi khuẩn học và kháng sinh đồ:
   • Tỷ lệ phân lập vi khuẩn chung từ đờm bằng sự kết hợp của hai phương pháp nuôi cấy và realtime PCR.
   • Cơ cấu và tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii và các vi khuẩn không điển hình.
   • Kết quả kháng sinh đồ xác định tỷ lệ nhạy cảm (S), trung gian (I) và kháng thuốc (R) của các chủng vi khuẩn phân lập đối với các nhóm kháng sinh thông dụng.
   • Mối liên quan giữa kết quả phân lập vi khuẩn với thời gian mắc bệnh, số đợt cấp trong năm trước, triệu chứng lâm sàng, mức độ suy hô hấp trên khí máu động mạch và mức độ tắc nghẽn thông khí.
   • Giá trị của các dấu ấn sinh học trong dự đoán nhiễm khuẩn: Xác định diện tích dưới đường cong ROC và điểm cắt của bạch cầu máu, CRP và PCT trong việc xác định khả năng nuôi cấy/PCR vi khuẩn dương tính trong đờm.

Chương 4: Bàn luận

Chương bàn luận đối chiếu các phát hiện của nghiên cứu với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Phân tích mối tương quan giữa tuổi cao, giới tính nam, tiền sử hút thuốc lá/thuốc lào với nguy cơ mắc và mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT.
• Bàn luận về giá trị chẩn đoán và phân loại đợt cấp dựa trên các tiêu chuẩn Anthonisen, GOLD và Đề xuất Rome 2021 trong điều kiện thực tế lâm sàng tại Việt Nam.
• Đánh giá vai trò của các dấu ấn sinh học viêm (CRP, Procalcitonin) và khí máu động mạch trong việc phân loại mức độ suy hô hấp và định hướng điều trị kháng sinh.
• Phân tích sâu về cơ cấu vi khuẩn học đường thở: sự thay đổi tỷ lệ giữa vi khuẩn Gram âm và Gram dương, tỷ lệ phát hiện vi khuẩn không điển hình bằng realtime PCR so với nuôi cấy truyền thống, và thực trạng gia tăng đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được (đặc biệt là P. aeruginosa và A. baumannii).
• Thảo luận về giá trị ứng dụng của mô hình hồi quy đa biến và đường cong ROC nhằm tối ưu hóa chỉ định dùng kháng sinh, tránh lạm dụng kháng sinh phổ rộng.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt lý luận và khoa học

• Cung cấp dữ liệu cập nhật về mô hình căn nguyên vi khuẩn gây đợt cấp BPTNMT tại Việt Nam thông qua việc phối hợp song hành phương pháp nuôi cấy truyền thống và kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).
• Làm sáng tỏ mối liên quan giữa sự hiện diện của các nhóm vi khuẩn đường thở với mức độ đáp ứng viêm toàn thân (thông qua số lượng bạch cầu, nồng độ CRP, Procalcitonin) và mức độ suy hô hấp trên khí máu động mạch.
• Xác lập cơ sở khoa học cho việc phân tầng nguy cơ và dự đoán khả năng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT bằng mô hình hồi quy đa biến và phân tích đường cong ROC của các dấu ấn sinh học.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Cung cấp số liệu cụ thể về phổ nhạy cảm và mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa, A. baumannii), làm căn cứ thực tiễn cho việc xây dựng và điều chỉnh phác đồ kháng sinh kinh nghiệm ban đầu tại các cơ sở y tế.
• Khẳng định giá trị bổ sung của kỹ thuật realtime PCR trong việc phát hiện nhanh các tác nhân vi khuẩn không điển hình mà phương pháp nuôi cấy thường quy không phân lập được.
• Đưa ra các tiêu chí và điểm cắt nồng độ dấu ấn sinh học (bạch cầu, CRP, PCT) kết hợp với triệu chứng lâm sàng (đặc biệt là tính chất đờm mủ theo Anthonisen) giúp bác sĩ lâm sàng quyết định chỉ định kháng sinh hợp lý, giảm thiểu tình trạng lạm dụng kháng sinh phổ rộng và hạn chế nguy cơ kháng thuốc.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Mẫu nghiên cứu được thu nhận tại cơ sở điều trị chuyên khoa tuyến trên, do đó tỷ lệ bệnh nhân ở mức độ nặng và rất nặng có thể chiếm tỷ lệ cao hơn so với phân bố chung trong cộng đồng.
• Bệnh phẩm sử dụng chủ yếu là đờm khạc không xâm nhập; mặc dù đã được kiểm soát nghiêm ngặt bằng thang điểm Barlett nhưng vẫn có nguy cơ nhất định về việc lẫn vi hệ bình thường của đường hô hấp trên.
• Nghiên cứu chưa theo dõi dọc sự biến đổi của hệ vi sinh đường hô hấp sau khi kết thúc đợt điều trị kháng sinh để đánh giá mức độ thải trừ vi khuẩn hoàn toàn.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm trên các quần thể bệnh nhân BPTNMT ở nhiều tuyến điều trị khác nhau nhằm có cái nhìn toàn diện hơn về mô hình vi khuẩn học.
• Tiến hành các nghiên cứu theo dõi dọc (longitudinal study) để đánh giá sự tái định cư vi khuẩn và động học của các dấu ấn sinh học viêm trong giai đoạn ổn định sau đợt cấp.
• Ứng dụng các kỹ thuật giải trình tự gen thế hệ mới (NGS) hoặc kỹ thuật sinh học phân tử đa mồi mở rộng để khảo sát toàn diện hệ vi sinh vật đường hô hấp (microbiome) và tương tác đồng nhiễm virus - vi khuẩn.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo có giá trị học thuật và ứng dụng thực hành chuyên sâu cho nhiều đối tượng:

• Bác sĩ chuyên khoa Hô hấp, Lao và Hồi sức cấp cứu: Tham khảo số liệu về mô hình vi khuẩn học, tỷ lệ đề kháng kháng sinh và ứng dụng các điểm cắt của dấu ấn sinh học (CRP, PCT, bạch cầu) cùng khí máu động mạch để phân tầng mức độ nặng và chỉ định kháng sinh kinh nghiệm chính xác.
• Bác sĩ và chuyên viên Vi sinh lâm sàng: Tham khảo quy trình kỹ thuật nuôi cấy bán định lượng 3 vùng trên các môi trường thạch chuyên biệt và quy trình realtime PCR đa mồi phát hiện vi khuẩn không điển hình có sử dụng nội chuẩn Betaglobulin.
• Giảng viên, nghiên cứu sinh và học viên sau đại học: Tài liệu cung cấp phương pháp luận chặt chẽ trong việc kết hợp nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và kỹ thuật sinh học phân tử hiện đại trong bệnh học đường hô hấp.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Mục tiêu chính của luận án là gì?

Luận án thực hiện 2 mục tiêu: (1) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp BPTNMT; (2) Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng.

2. Kỹ thuật realtime PCR trong luận án được sử dụng để phát hiện những tác nhân vi khuẩn nào?

Kỹ thuật realtime PCR sử dụng mẫu dò TaqMan probe đa mồi được áp dụng để phát hiện và định lượng DNA của 3 loài vi khuẩn không điển hình trong bệnh phẩm đờm: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella pneumophila, đồng thời sử dụng nội chuẩn Betaglobulin để kiểm soát chất lượng phản ứng.

3. Tiêu chuẩn nào được sử dụng để đánh giá chất lượng mẫu đờm trước khi nuôi cấy vi khuẩn?

Luận án áp dụng tiêu chuẩn Barlett qua nhuộm soi kính hiển vi: mẫu đờm đạt tiêu chuẩn tin cậy để nuôi cấy phân lập vi khuẩn khi có ít hơn 10 tế bào biểu mô vảy và trên 25 bạch cầu đa nhân trung tính trong một vi trường ở độ phóng đại thấp (tỷ lệ bạch cầu/tế bào vảy ≥ 2,5).

4. Những tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng đợt cấp nào được tác giả tổng quan và áp dụng?

Tác giả đã hệ thống hóa và áp dụng các tiêu chuẩn phân loại mức độ nặng đợt cấp gồm: Tiêu chuẩn Anthonisen (1987), tiêu chuẩn phân loại của ATS/ERS sửa đổi, hướng dẫn của Bộ Y tế Việt Nam (2018), phân loại theo GOLD (2020), hướng dẫn NICE (2018) và Đề xuất đồng thuận Rome (2021).

5. Phương pháp thống kê nào được sử dụng để xác định giá trị dự đoán nhiễm khuẩn của các dấu ấn sinh học?

Nghiên cứu sử dụng phương pháp phân tích đường cong đặc trưng hoạt động máy thu (ROC - Receiver Operating Characteristic), tính toán diện tích dưới đường cong (AUC) và xác định các điểm cắt (cut-off) tối ưu của số lượng bạch cầu máu ngoại vi, nồng độ CRP và nồng độ Procalcitonin (PCT) máu để đánh giá khả năng dự đoán kết quả phân lập vi khuẩn dương tính trong đờm.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hoàng Thủy là công trình nghiên cứu chuyên sâu, giải quyết toàn diện các vấn đề về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn học trong đợt cấp BPTNMT tại Việt Nam. Công trình đã kết hợp thành công kỹ thuật nuôi cấy bán định lượng truyền thống với kỹ thuật realtime PCR hiện đại để xác định cả vi khuẩn điển hình và không điển hình, đồng thời đánh giá phổ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn vững chắc, hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng tối ưu hóa quy trình chẩn đoán mức độ nặng và xây dựng phác đồ sử dụng kháng sinh hợp lý, dựa trên bằng chứng khoa học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến trên thế giới và ngày càng gia tăng. Theo Tổ chức Y Tế thế giới, sáu mươi lăm triệu người trên toàn thế giới mắc BPTNMT từ trung bình đến nặng, là nguyên nhân hàng thứ ba gây tử vong trên toàn thế giới, dự kiến sẽ ảnh hưởng đến hơn 210 triệu người vào năm 2030 1. Đây là một bệnh nặng, gây tàn phế và tạo ra gánh nặng cho bệnh nhân cũng như hệ thống chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội 2. Trong các quốc gia ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao.

Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (cs) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% 3. Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs trong điều tra dịch tễ BPTNMT toàn quốc năm 2006 cho biết tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2% 4. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí. Yếu tố chính góp phần vào mức độ nặng chung của BPTNMT và gánh nặng liên quan đến các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới là các đợt cấp của BPTNMT.

Đợt cấp của BPTNMT dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng phổi, giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện, thúc đẩy nhanh bệnh tiến triển tới giai đoạn nặng và tăng tỷ lệ tử vong 5. Có nhiều nguyên nhân gây ra đợt cấp, trong đó nhiễm trùng đường hô hấp là nguyên nhân phổ biến nhất của BPTNMT. Nhiễm khuẩn phổi phế quản tái diễn là yếu tố làm nặng thêm rối loạn thông khí tắc nghẽn và cũng làm tăng mức độ trầm trọng của bệnh 6, 7. Căn nguyên vi sinh thường gặp trong đợt cấp BPTNMT là do các loài vi khuẩn phổ biến như Haemophilus 2 influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis…và có thể do một số loài virus đường hô hấp.

Ngoài các tác nhân trên, các loài vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,… cũng là những tác nhân vi khuẩn cần được quan tâm mặc dù ít gặp hơn, tỷ lệ mầm bệnh không điển hình ở bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu 8,9. Trong thực hành lâm sàng kết quả vi khuẩn có thể là bằng chứng để bác sĩ sử dụng trong xây dựng phác đồ kháng sinh bước đầu để điều trị, tránh lạm dụng các kháng sinh phổ rộng và mạnh ngay từ đầu, nhờ đó hạn chế được sự phát triển đề kháng các kháng sinh này. Ngoài xét nghiệm vi sinh truyền thống là nuôi cấy thì rất cần thiết phải sử dụng kỹ thuật vi sinh hiện đại hiện nay, đó là kỹ thuật realtime PCR để phát hiện DNA của một số vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila trong các mẫu đờm, đây có thể sẽ là một giải pháp hữu dụng vì độ nhạy cao, kết quả nhanh 10. Bộ mặt vi khuẩn luôn thay đổi trong đợt cấp BPTNMT tại những thời điểm khác nhau.

Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng kỹ thuật realtime PCR xác định căn nguyên vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp BPTNMT. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quan trọng.

Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh 11. Định nghĩa đợt cấp của BPTNMT Nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT được dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng (định nghĩa dựa trên triệu chứng), các dữ liệu chăm sóc sức khỏe được sử dụng (định nghĩa dựa trên chăm sóc sức khỏe), hoặc kết hợp cả hai. Hiện nay, trong hầu hết các hướng dẫn quốc tế, chẩn đoán đợt cấp BPTNMT chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân về những thay đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp diễn biến xấu đi so với triệu chứng BPTNMT ổn định và cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân, không có dấu ấn sinh học hoặc bảng ghi nhận dấu ấn sinh học nào giúp chẩn đoán chính xác hơn. Các điểm này được thể hiện rõ trong các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT như sau: - Định nghĩa về đợt cấp BPTNMT của Anthonisen và cs (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ”.

Định nghĩa này được phát triển để nghiên 4 cứu việc sử dụng kháng sinh trong các đợt cấp BPTNMT dựa trên sự hiện diện của một hoặc nhiều trong ba triệu chứng cơ bản (khó thở tăng hoặc khởi phát mới, tăng số lượng đờm và chuyển màu sắc đờm) 12. - Hội Hô hấp Châu Âu (2004) định nghĩa đợt cấp BPTNMT là tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đi đột ngột vượt quá những những giao động hàng ngày của các triệu chứng: ho, khó thở, khạc đờm đòi hỏi bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày 13. Hướng dẫn của Tây Ban Nha (2012) về chẩn đoán và điều trị BPTNMT định nghĩa đợt cấp BPTNMT là “một giai đoạn lâm sàng xảy ra trong quá trình mắc BPTNMT, được đặc trưng bởi các triệu chứng xấu đi đột ngột hoặc dần dần vượt quá khả năng thay đổi hàng ngày và không thể được quy cho các rối loạn khác” 14. - GOLD (2015): đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu trứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày của bệnh nhân dẫn tới những thay đổi điều trị 15.

- Hiệp hội Hô hấp Châu Âu /Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ERS/ATS - 2017) về quản lý các đợt cấp BPTNMT đã đề xuất một định nghĩa khác dựa trên triệu chứng về đợt cấp: “các đợt gia tăng các triệu chứng hô hấp, đặc biệt là khó thở, ho và tiết đờm, và tăng tiết đờm nhày mủ ” 16. - GOLD (2017): Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một diễn biến thường gặp của BPTNMT và để lại nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm chất lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô hấp, tăng tỷ lệ nhập viện, chiếm phần lớn chi phí điều trị bệnh và là nguyên nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân. Những thay đổi này góp phần làm tăng tình trạng khó thở là triệu chứng chính của đợt cấp. Các triệu chứng khác bao gồm tăng đờm mủ và số lượng đờm, cùng với ho và thở khò khè.

Khi bệnh nhân mắc đợt cấp cần phải được phân biệt phân biệt lâm sàng với các biến cố khác như hội chứng mạch vành cấp, suy tim sung huyết xấu đi, thuyên tắc phổi và viêm phổi 11. 5 - Đồng thuận Rome gần đây (2021) định nghĩa đợt cấp BPTNMT là: "một sự kiện đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho và đờm xấu đi trong dưới 14 ngày, có thể đi kèm với thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tăng viêm cục bộ và toàn thân do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm, hoặc tác động khác đến đường thở" 17. Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặt ra gánh nặng đáng kể cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới; chúng là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật, tử vong và giảm tình trạng sức khỏe, những bệnh nhân BPTNMT thường bị các đợt cấp phải nhập viện 18. Tại Anh, chi phí hàng năm cho quản lý bệnh nhân BPTNMT khoảng 8 triệu bảng, trong đó chi phí cho đợt cấp chiếm > 60%.

Tử vong tại bệnh viện dao động 2,5 - 25%, trong số những bệnh nhân sống sót, 25 - 55% sẽ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong sau 1 năm khoảng 25 - 50% 19, 20. Tại Mỹ, ước tính đợt cấp BPTNMT gây 110.000 trường hợp tử vong và >500.000 trường hợp nhập viện mỗi năm, chi phí trực tiếp khoảng 18 tỷ đô la 21. Thêm vào đó, các gánh nặng tài chính khác để chăm sóc cho những bệnh nhân này, chẳng hạn số ngày nghỉ việc, giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống 22, 23. Cùng với diễn tiến tự nhiên của BPTNMT, đợt cấp xảy ra thường xuyên hơn, Donaldson và cs (2006) ghi nhận các bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng có 3,43 đợt cấp/năm so với 2,68 đợt cấp/năm ở nhóm đợt cấp mức độ trung bình24.

Nghiên cứu SUPPORT thu thập các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng có biểu hiện suy hô hấp tăng CO2 cấp, ghi nhận tỷ lệ tử vong tại bệnh viện khoảng 11%, tử vong sau 180 ngày khoảng 33% và sau 2 năm là 49% 25. 6 Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận tử vong tại bệnh viện dao động 11 - 24%, sau 1 năm là 22% và sau 2 năm là 35,6% 26. Đợt cấp BPTNMT là một biến cố quan trọng trong diễn tiến của bệnh vì ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến triệu chứng và chức năng phổi mất nhiều tuần để hồi phục, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, chi phí tốn kém 27. Tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có tăng CO2 máu gây toan hô hấp chiếm khoảng 10%, khoảng 40% sau 1 năm ở những bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 3 năm khoảng 49% 28.