ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh phổ biến trên thế giới và ngày càng gia tăng. Theo Tổ chức Y Tế thế giới, sáu mươi lăm triệu người trên toàn thế giới mắc BPTNMT từ trung bình đến nặng, là nguyên nhân hàng thứ ba gây tử vong trên toàn thế giới, dự kiến sẽ ảnh hưởng đến hơn 210 triệu người vào năm 2030 1. Đây là một bệnh nặng, gây tàn phế và tạo ra gánh nặng cho bệnh nhân cũng như hệ thống chăm sóc sức khỏe của toàn xã hội 2. Trong các quốc gia ở khu vực Châu Á - Thái Bình Dương, Việt Nam có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cao.
Theo Ngô Quý Châu và cộng sự (cs) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2% 3. Theo Đinh Ngọc Sỹ và cs trong điều tra dịch tễ BPTNMT toàn quốc năm 2006 cho biết tỷ lệ BPTNMT trong cộng đồng dân cư từ 40 tuổi trở lên có tỷ lệ mắc BPTNMT là 4,2% 4. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và hạn chế luồng khí. Yếu tố chính góp phần vào mức độ nặng chung của BPTNMT và gánh nặng liên quan đến các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới là các đợt cấp của BPTNMT.
Đợt cấp của BPTNMT dẫn đến suy giảm nghiêm trọng chức năng phổi, giảm đáng kể chất lượng cuộc sống, là nguyên nhân làm cho bệnh nhân phải nhập viện, thúc đẩy nhanh bệnh tiến triển tới giai đoạn nặng và tăng tỷ lệ tử vong 5. Có nhiều nguyên nhân gây ra đợt cấp, trong đó nhiễm trùng đường hô hấp là nguyên nhân phổ biến nhất của BPTNMT. Nhiễm khuẩn phổi phế quản tái diễn là yếu tố làm nặng thêm rối loạn thông khí tắc nghẽn và cũng làm tăng mức độ trầm trọng của bệnh 6, 7. Căn nguyên vi sinh thường gặp trong đợt cấp BPTNMT là do các loài vi khuẩn phổ biến như Haemophilus 2 influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis…và có thể do một số loài virus đường hô hấp.
Ngoài các tác nhân trên, các loài vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila,… cũng là những tác nhân vi khuẩn cần được quan tâm mặc dù ít gặp hơn, tỷ lệ mầm bệnh không điển hình ở bệnh nhân mắc đợt cấp BPTNMT thay đổi đáng kể giữa các nghiên cứu 8,9. Trong thực hành lâm sàng kết quả vi khuẩn có thể là bằng chứng để bác sĩ sử dụng trong xây dựng phác đồ kháng sinh bước đầu để điều trị, tránh lạm dụng các kháng sinh phổ rộng và mạnh ngay từ đầu, nhờ đó hạn chế được sự phát triển đề kháng các kháng sinh này. Ngoài xét nghiệm vi sinh truyền thống là nuôi cấy thì rất cần thiết phải sử dụng kỹ thuật vi sinh hiện đại hiện nay, đó là kỹ thuật realtime PCR để phát hiện DNA của một số vi khuẩn không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila trong các mẫu đờm, đây có thể sẽ là một giải pháp hữu dụng vì độ nhạy cao, kết quả nhanh 10. Bộ mặt vi khuẩn luôn thay đổi trong đợt cấp BPTNMT tại những thời điểm khác nhau.
Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu áp dụng kỹ thuật realtime PCR xác định căn nguyên vi khuẩn, vi khuẩn không điển hình trong đợt cấp BPTNMT. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số căn nguyên vi khuẩn trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Mô tả đặc điểm vi khuẩn học được xác định bằng nuôi cấy đờm, kỹ thuật realtime PCR định lượng vi khuẩn không điển hình và mối liên quan của chúng với lâm sàng, cận lâm sàng trong đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh hô hấp phổ biến có thể phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng khí, là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính quan trọng.
Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh 11. Định nghĩa đợt cấp của BPTNMT Nhiều định nghĩa về đợt cấp BPTNMT được dựa trên sự hiện diện của các triệu chứng (định nghĩa dựa trên triệu chứng), các dữ liệu chăm sóc sức khỏe được sử dụng (định nghĩa dựa trên chăm sóc sức khỏe), hoặc kết hợp cả hai. Hiện nay, trong hầu hết các hướng dẫn quốc tế, chẩn đoán đợt cấp BPTNMT chỉ dựa vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân về những thay đổi cấp tính của các triệu chứng hô hấp diễn biến xấu đi so với triệu chứng BPTNMT ổn định và cần có sự thay đổi so với điều trị hàng ngày của bệnh nhân, không có dấu ấn sinh học hoặc bảng ghi nhận dấu ấn sinh học nào giúp chẩn đoán chính xác hơn. Các điểm này được thể hiện rõ trong các định nghĩa về đợt cấp BPTNMT như sau: - Định nghĩa về đợt cấp BPTNMT của Anthonisen và cs (1987): “Đợt cấp BPTNMT được biểu hiện bởi ba triệu chứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ”.
Định nghĩa này được phát triển để nghiên 4 cứu việc sử dụng kháng sinh trong các đợt cấp BPTNMT dựa trên sự hiện diện của một hoặc nhiều trong ba triệu chứng cơ bản (khó thở tăng hoặc khởi phát mới, tăng số lượng đờm và chuyển màu sắc đờm) 12. - Hội Hô hấp Châu Âu (2004) định nghĩa đợt cấp BPTNMT là tình trạng biến đổi từ giai đoạn ổn định của bệnh trở nên xấu đi đột ngột vượt quá những những giao động hàng ngày của các triệu chứng: ho, khó thở, khạc đờm đòi hỏi bệnh nhân phải thay đổi cách điều trị thường ngày 13. Hướng dẫn của Tây Ban Nha (2012) về chẩn đoán và điều trị BPTNMT định nghĩa đợt cấp BPTNMT là “một giai đoạn lâm sàng xảy ra trong quá trình mắc BPTNMT, được đặc trưng bởi các triệu chứng xấu đi đột ngột hoặc dần dần vượt quá khả năng thay đổi hàng ngày và không thể được quy cho các rối loạn khác” 14. - GOLD (2015): đợt cấp BPTNMT là một biến cố cấp tính đặc trưng bởi sự xấu đi của các triệu trứng hô hấp vượt quá dao động bình thường hàng ngày của bệnh nhân dẫn tới những thay đổi điều trị 15.
- Hiệp hội Hô hấp Châu Âu /Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ERS/ATS - 2017) về quản lý các đợt cấp BPTNMT đã đề xuất một định nghĩa khác dựa trên triệu chứng về đợt cấp: “các đợt gia tăng các triệu chứng hô hấp, đặc biệt là khó thở, ho và tiết đờm, và tăng tiết đờm nhày mủ ” 16. - GOLD (2017): Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một diễn biến thường gặp của BPTNMT và để lại nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh như suy giảm chất lượng cuộc sống, sụt giảm nhanh chức năng hô hấp, tăng tỷ lệ nhập viện, chiếm phần lớn chi phí điều trị bệnh và là nguyên nhân gây tử vong chính cho bệnh nhân. Những thay đổi này góp phần làm tăng tình trạng khó thở là triệu chứng chính của đợt cấp. Các triệu chứng khác bao gồm tăng đờm mủ và số lượng đờm, cùng với ho và thở khò khè.
Khi bệnh nhân mắc đợt cấp cần phải được phân biệt phân biệt lâm sàng với các biến cố khác như hội chứng mạch vành cấp, suy tim sung huyết xấu đi, thuyên tắc phổi và viêm phổi 11. 5 - Đồng thuận Rome gần đây (2021) định nghĩa đợt cấp BPTNMT là: "một sự kiện đặc trưng bởi khó thở và/hoặc ho và đờm xấu đi trong dưới 14 ngày, có thể đi kèm với thở nhanh và/hoặc nhịp tim nhanh và thường liên quan đến tăng viêm cục bộ và toàn thân do nhiễm trùng đường thở, ô nhiễm, hoặc tác động khác đến đường thở" 17. Gánh nặng của đợt cấp BPTNMT Đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đặt ra gánh nặng đáng kể cho các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên toàn thế giới; chúng là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật, tử vong và giảm tình trạng sức khỏe, những bệnh nhân BPTNMT thường bị các đợt cấp phải nhập viện 18. Tại Anh, chi phí hàng năm cho quản lý bệnh nhân BPTNMT khoảng 8 triệu bảng, trong đó chi phí cho đợt cấp chiếm > 60%.
Tử vong tại bệnh viện dao động 2,5 - 25%, trong số những bệnh nhân sống sót, 25 - 55% sẽ tái nhập viện và tỷ lệ tử vong sau 1 năm khoảng 25 - 50% 19, 20. Tại Mỹ, ước tính đợt cấp BPTNMT gây 110.000 trường hợp tử vong và >500.000 trường hợp nhập viện mỗi năm, chi phí trực tiếp khoảng 18 tỷ đô la 21. Thêm vào đó, các gánh nặng tài chính khác để chăm sóc cho những bệnh nhân này, chẳng hạn số ngày nghỉ việc, giảm nghiêm trọng chất lượng cuộc sống 22, 23. Cùng với diễn tiến tự nhiên của BPTNMT, đợt cấp xảy ra thường xuyên hơn, Donaldson và cs (2006) ghi nhận các bệnh nhân đợt cấp mức độ nặng có 3,43 đợt cấp/năm so với 2,68 đợt cấp/năm ở nhóm đợt cấp mức độ trung bình24.
Nghiên cứu SUPPORT thu thập các bệnh nhân đợt cấp BPTNMT nặng có biểu hiện suy hô hấp tăng CO2 cấp, ghi nhận tỷ lệ tử vong tại bệnh viện khoảng 11%, tử vong sau 180 ngày khoảng 33% và sau 2 năm là 49% 25. 6 Một số nghiên cứu khác cũng ghi nhận tử vong tại bệnh viện dao động 11 - 24%, sau 1 năm là 22% và sau 2 năm là 35,6% 26. Đợt cấp BPTNMT là một biến cố quan trọng trong diễn tiến của bệnh vì ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống, ảnh hưởng đến triệu chứng và chức năng phổi mất nhiều tuần để hồi phục, đẩy nhanh tốc độ suy giảm chức năng phổi, chi phí tốn kém 27. Tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT có tăng CO2 máu gây toan hô hấp chiếm khoảng 10%, khoảng 40% sau 1 năm ở những bệnh nhân cần thông khí nhân tạo, tử vong do tất cả các nguyên nhân sau 3 năm khoảng 49% 28.