Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG CÁN Bộ QUẢN LÝ Y TẾ Trương Quang Tiến XÁC ĐĨNH YẾU TỐ NGUY cơ ■ CỦA VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA TẠI TRUNG TÂM Y TẾ CHÂU GIANG TỈNH HUNG YÊN Chuyên ngành: Y TẾ CÔNG CỘNG Mã sô' : LUẬN ÁN THẠC SỶ Y TẾ CÓNG CỘNG Người hướng dẫn khoa học: GS.PTS Vương Hùng PTS Lê Vữ Anh HÀ NỘI - 1998 Luận án fhạc sỹ ylcc ii Luận án thạc sỹ ytcc CÁC CHỮ VIẾT TẮT CĐVV : Chẩn đoán vào viện CBYT : Cán bộ y tế cr : Chụp cắt lớp điện toán (Computed tomography) DVYT : Dịch vụ y tế GP : Giải phẫu KS-GĐ : Kháng sinh, giảm đau TB : Trung bình TGĐB : Thời gian đau bụng TGNV : Thời gian nằm viện TGTM : Thời gian trước mổ TTYT : Trung tâm y tế VPM • : Viêm phúc mạc VPMRT : Viêm phúc mạc ruột thừa VRT : Viêm ruột thừa YTCS : Y tế cơ sở iii Luận án thạc sỹ ylcc MỤC LỤC Trang Lùi cảm ơn. ii Các chữ viết tắt. iii Danh mục bảng và biểu đồ.vi Dặt vấn đế.I Phần 1: Tổng quan.2 Giải phẫu và sinh lý ruột thừa.3 Nguyên nhân gây viêm ruột thừa.4 Giải phẫu bệnh.6 Các thể lâm sàng.8 Diễn biến của bệnh.10 Bien chúng sau mổ.11 Việc phòng bệnh và vai trò của y tế cơ sở.23 Phần 2: Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu.1 Đối tượng và thời gian nghiên cứu.2 Phương pháp nghicn cứu. 24 Phần 3: Két quâ nghiên cứu.1 Dịch tễ học.2 Các yếu tô' của người bệnh liên quan đến Bệnh Viêm ruột thừa.30 iv luộn ỏn thọc sỹ ytcc 3.3 Các yếu lố thuộc vồ y tế liên quan đến bệnh Viêm ruột thùa.4 Mối liên quan của các yếu tố với 2 nhóm Bệnh - Chứng.5 Mối lien quan của các yốu tô tứi sự hiổu biết về bệnh Viêm ruột thừa .6 Mối liên quan của các yếu tố tới việc xử trí của Y tế cơ sở.7 So sánh một số yếu tố giữa 2 nhóm Bệnh - Chứng.8 Kết quả điều tra nhóm kém hiểubiết về bệnh Viêm ruột thừa.42 Phần 4: Bàn luận.1 Dịch lỗ học.2 Các yếu tố cùa người bệnh liên quan với bệnh Viêm ruột thừa.3 Các yếu tố thuộc về y tế liên quan đến bệnh Viêm ruột thừa.4 Ảnh hưởng của một số yếu tớ đến sự hiểu biết về bệnh Viêm ruột thừa .5 Ảnh hương của một số yếu tỏ' đèn viộc xử trí của Y tế co' sờ.6 So sánh một số yếu tố ở 2 nhóm Bệnh và Chứng.7 Kết quả điều tra nhóm kém hiểu biết về bệnh Viêm ruột thừa.56 Phần 5: Kết luận và khuyến nghị.59 Tài liệu tham khảo.
65 V Luộn ón thọc sỹ ytcc DANH MỤC BẢNG VÀ Biểu Đổ Trang Biểu đổ 1: Phân bố bệnh VRT theo nhóm tuổi.29 Biểu đồ 2: Tỷ lệ nhóm Bệnh và nhóm Chứng.30 Bảng 1: Tỷ lệ của các yếu tố thuộc về người bệnh. 30 Biểu đồ 3: Hiểu biết về bệnh VRT của người dược mổ VRT.31 Bảng 2: Các chỉ số về xử trí của YTCS và CĐVV.32 Biểu đổ 4: Thời gian chờ mổ của người bệnh tại Bệnh viện.32 Bảng 3: Liên quan của tuổi, giới, mức sống với 2 nhóm Bệnh-Chứng.33 Biểu ílồ 5: Mới liên quan giữa các nhóm tuổi và 2 nhóm nghiên cứu.33 Bảng 4: Liên quan của các yếu tố thuộc về người bệnh với 2 nhóm Bệnh- Chứng.34 Biểu đồ 6: Việc dùng thuốc trước khi đến viện ở 2 nhóm nghiên cứu.34 Bảng 5: Mối quan hệ giữa tiền sử đau bụng, thời gian đau bụng với 2 nhóm nghiên cứu.35 Biểu đồ 7: Liên quan của 2 nhóm nghiên cứu với thời gian dau bụng.35 Bảng 6: Liên quan của sự hiểu biết về Bệnh VRT với 2 nhóm nghiên cứu. 36 Biểu đồ 8: Sự hiểu biết về Bệnh VRT trong 2 nhóm nghiên cứu.37 Bảng 7: Mối quan hệ của việc xử trí ở YTCS với 2 nhóm nghiên cứu.37 vi Luộn ón thợc sỹ ytcc Bảng 8: Liên quan của việc xử trí tại YTCS với thời gian đau bụng trước khi đến Bệnh viện.38 Bảng 9: Liên quan của việc CĐVV với 2 nhóm nghiên cứu.38 Bảng 10: Liên quan của một số yếu tố với sự hiểu biết vé Bệnh VRT.39 Bảng 11: Liên quan của một số yếu tố với việc xử trí của Y tế cơ sở.40 Biểu đồ 9: Liên quan của các nhóm tuổi và việc xử trí ở YTCS.40 Bảng 12: Sự khác biệt về giá trị trung bình của một số yếu tố thuộc 2 nhóm nghiên cứu.41 Bảng 13: Các chỉ số biểu thị một số yếu tố tác động đến sự hiểu biết về Bệnh 42 vii ĐẶT VẤN ĐỂ Viêm ruột thừa cấp là một bệnh cấp cứu ngoại khoa ở bụng thường gặp nhất, nó chiếm gần một nửa số mổ cấp cứu về bụng. Tại Bệnh viện Việt- Đức t ừ năm 1972 đ ến 1974, mổ Viêm ruột thừa chiếm 44% số mổ cấp cứu bụng (2), năm 1997 tỷ lệ này là 38,7%.
Tại Bệnh viện Saint-Paul, năm 1997 tỷ lộ nêu trên là 55,2%. Thống kê của các bệnh viện thành phố Hồ Chí Minh mổ viêm ruột thừa chiếm 60% - 70% các trường hợp cấp cứu bụng (6). Mọi lứa tuổi, giới, đều có thê bị bệnh, bệnh còn có thổ xây ra ngay trong giai đoạn hậu phẫu một bệnh khác (32>. Bệnh cảnh lâm sàng của Viêm ruột thừa rất da dạng, nhiều thể lâm sàng, nhiều thể giai phẫu.
Phương pháp diều trị duy nhất là phẫu thuật. Nếu phẫu thuật muộn, diễn biến của bệnh nặng hơn và nguy hiểm như Viêm phúc mạc do ruột thừa vicm vỡ mủ, nó ảnh hưởng rất lớn đến sự hổi phục sức khoẻ của người bệnh sau mổ và đáng chú ý là biến chứng tắc ruột sau mổ do dính ruột í6’7'19’21’34 \ th vong sau mổ Viêm phúc mạc ruột thừa vẫn là một con số dáng lưu ý: 5 - 6% l2,44) Số liệu tại phòng mổ Bệnh viện Đa khoa Hưng Yên, từ ngày 07/02/98 dến 26/05/98 có 1 14 trường hợp mổ Vicm ruột thừa, trong dó có 32 bệnh nhân Vicm phúc mạc do ruột thừa vỡ mủ chiếm tỷ lệ 28,1%. Tại Bệnh viện Mỹ Hào thuộc huyện Mỹ Văn, lỉnh Hưng Yên từ 01/97 dến 29/05/98 có 64 trường hợp mó Viêm ruột thừa trong dó có 9 bệnh nhân Viêm phúc mạc ruột thừa chiêm tỷ lệ 14,1%. Nói chung có nhiều nguy cơ dẫn đến Vicm phúc mạc ruột thừa (4,12,16.55)" yg ph'a Y tê' cỏ thê’ cịo: chẩn doán sai, chẩn doán muộn dẫn den xứ trí không đúng, xử trí muộn; sai sót trong kỹ thuật mổ.
vổ phía bệnh nhân có the do: hiểu biết về bệnh Viêm ruột thừa kem nên dến các cơ sở y te có khá năng phẫu thuật muộn(4); lạm dụng các loại thuốc giảm đau, kháng sinh, làm cho các triệu chứng của bệnh không rõ ràng gây khó khăn trong xác dịnh 1 Luộn án thọc sỹ ytcc bệnh. Người bệnh cũng có thể tiếp cận với dịch vụ y tế muộn do có khó khăn về vân đề giao thông di lại, vấn de chi phí cho vice chữa trị. Châu Giang là 1 huyện phía tây của tỉnh Hưng Yên, di ện tích kho ảng 200 Km 2, trung tâm huyện cách thị xã Hưng Yên 30 km, cách thành phô Hải Dương 45 km và cách trung tâm Hà Nội khoảng 50 km. Việc đi lại qua các đ ịa điểm trôn t ương đ ối d ễ dàng.
Trong huyện hệ thống giao thông liên đội, thôn và xã tương đối thuận lợi. Năm 1997, dân số của huyện xấp xỉ 300.000 người, nghề chủ yếu của người dân là làm nông nghiệp, thu nhập bình quân đẩu người/năm khoảng 2,4 triệu dồng. Số h ộ khá và giàu chi ếm g ần 30% và sô hộ nghèo chiếm 5,6%. Hệ thống y tế gồm Trung tâm y t ố huy ện có c ơ s ở t ại trung tâm huyện, 1 bệnh viện khu vực, 7 cụm y tế liên xã, 39 tr ạm y t ố xã và l ại thôn có các cộng tác viên y tế hoạt động.
Hoạt động y le tư nhân rộng khắp địa bàn và sự quản lý về hành nghề y dược tư nhân còn nhiều lỏng leo. Một trong những vân dề sức khoẻ của dịa phương trong vài năm qua được Trung lâm y tế huyện xác định là nhiều bệnh nhân Viêm ruột thừa đến mổ muộn. Tại Trung tâm y tế huyện Châu Giang, lừ năm 1996 đến nay sô bệnh nhân Viêm ruột th ừa đ ến mu ộn tương đối phổ biến, tỷ lệ Viêm phúc mạc ruột thừa hàng năm luôn hơn 30%, dây là một vấn đề sức khoẻ được nhiều cán bộ y tế và các nhà quản lý y tế địa phương quan tâm. Yếu tố nguy cơ của Vicm phúc mạc ruột thừa ở đây là gì? Phải chăng là do người bệnh thiếu hiểu biết về bệnh, hay do việc tiếp cộn với d ịch v ụ y t ố khăn, hay do ảnh hưởng của vấn đề điều trị tại y tố tư nhân.
nên đã đen bênh viện muộn làm ruột thừa viêm vỡ mủ. Hay do y tế chẩn đoán muộn nên mô muộn, hay do đánh giá m ức đ ộ viêm dại the sau mổ chưa chính xác trong khi chưa có diều kiện chẩn đoán giải phẫu bệnh ? Trong phạm vi của nghiên cứu này với những ý tưởng muốn xác định những yếu tố nguy cơ của Viêm phúc mạc ruột thừa ở những người mổ ruột thừa tại Trung tâm y tế Châu Giang, nhằm tìm ra những điểm mâu chòi cấn can thiệp, hy vọng góp một phần nhó vào quá trình làm giâm đi tỷ lộ Viêm 2 Luộn án thọc sỹ ytcc phúc mạc ruột thừa, từ dó giảm đi các chi phí của Y tế, của người bệnh ở cộng đồng Châu Giang. Nghiên cứu dược thực hiện vói các mục tiêu sau: 1. Xác định vai trò của các yếu tố: hiểu biết về bệnh Viêm ruột thừa, xử trí của Y tê cơ sở, chẩn đoán tại Trung tâm y tế huyện, một số yếu tố khác liên quan đến người bệnh và cơ sở y tế, đối với Viêm phúc mạc ruột thừa ở những người đã được mổ Viêm ruột thừa tại Trung tâm y tế Châu Giang (ừ tháng 1 năm 1996 đến tháng 10 năm 1998.
Đánh giá sự ảnh hưởng của một số yếu tố tới sự hiểu biết về bệnh Viêm ruột thừa của người bệnh và việc xử trí của Y tế cơ sở. So sánh giữa 2 nhóm BỆNH và CHÚNG một số giá trị trung bình về: thời gian từ lúc đau cho đốn khi tới bệnh viện, lừ khi đến viện đến lúc mổ; số ngày nằm viện; chi phí cho dợt điều trị bệnh. Khuyến nghị giải pháp tác động làm cải thiện vấn đề sức khoe nêu ra.