Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết

Luận án tiến sĩ y học phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết, cung cấp thông tin hữu ích cho chuyên gia y tế.

• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh
• Đề tài: Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên tăng tiết
• Loại tài liệu: nghiên cứu
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phương pháp phẫu thuật u tuyến yên
• 1.2. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dưới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang bướm
• 1.3. Đánh giá chức năng tuyến yên và các bệnh cảnh lâm sàng do rối loạn hormone tuyến yên
• 1.4. Giải phẫu bệnh u tuyến yên dạng tăng tiết
• 1.5. Hình ảnh học u tuyến yên
• 1.6. Kĩ thuật mổ nội soi tuyến yên qua xoang bướm
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.5. Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc
• 2.6. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
• 2.7. Qui trình nghiên cứu
• 2.8. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
• 2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm hình ảnh học
• 3.3. Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm
• 3.4. Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh lý
• 3.5. Kết quả điều trị
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu
• 4.2. Thời gian khởi bệnh và lí do nhập viện
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật
• 4.4. Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTY dạng tăng tiết
• 4.5. Đặc điểm phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bướm
• 4.6. Kết quả phẫu thuật chung
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Phẫu thuật nội soi u tuyến yên

Phẫu thuật nội soi là phương pháp hiện đại được áp dụng rộng rãi trong điều trị u tuyến yên. Kỹ thuật này sử dụng hệ thống nội soi qua xoang bướm, giúp tiếp cận khối u một cách chính xác và ít xâm lấn. Phương pháp này đã chứng minh hiệu quả cao trong việc loại bỏ khối u, giảm thiểu biến chứng phẫu thuật và cải thiện kết quả điều trị. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi đạt trên 80%, đặc biệt với các khối u nhỏ và vừa.

1.1. Kỹ thuật nội soi qua xoang bướm

Kỹ thuật này tiếp cận khối u qua xoang bướm, sử dụng hệ thống nội soi để quan sát và loại bỏ u tuyến yên. Phương pháp này giúp giảm thiểu tổn thương mô xung quanh, đặc biệt là các cấu trúc thần kinh và mạch máu quan trọng. Kỹ thuật nội soi cũng hỗ trợ phẫu thuật viên trong việc xác định ranh giới khối u, đảm bảo loại bỏ hoàn toàn và giảm nguy cơ tái phát.

1.2. Ưu điểm của phẫu thuật nội soi

Phương pháp này mang lại nhiều ưu điểm như thời gian phục hồi nhanh, ít đau đớn và giảm thiểu rủi ro phẫu thuật. Bệnh nhân có thể hồi phục chức năng nhanh chóng, đặc biệt là chức năng thị giác và nội tiết. Ngoài ra, phẫu thuật nội soi cũng giúp giảm tỷ lệ biến chứng như nhiễm trùng hoặc chảy máu sau mổ.

II. U tuyến yên tăng tiết hormone

U tuyến yên tăng tiết hormone là loại u phát triển từ tế bào thùy trước tuyến yên, gây tăng tiết các hormone như GH, ACTH và prolactin. Các triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào loại hormone được tiết ra, ví dụ như bệnh to cực do tăng GH hoặc hội chứng Cushing do tăng ACTH. Chẩn đoán u tuyến yên dựa trên hình ảnh học (MRI) và xét nghiệm nội tiết. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật nội soi kết hợp với các phương pháp hỗ trợ như xạ phẫu hoặc dùng thuốc.

2.1. Các loại u tuyến yên tăng tiết

Có ba loại chính: u tiết prolactin, u tiết GH và u tiết ACTH. Mỗi loại gây ra các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, đòi hỏi phương pháp điều trị riêng biệt. Ví dụ, u tiết prolactin thường được điều trị bằng thuốc đồng vận dopamine, trong khi u tiết GH và ACTH thường cần phẫu thuật nội soi.

2.2. Ảnh hưởng của u tuyến yên tăng tiết

Khối u không chỉ gây rối loạn nội tiết mà còn có thể chèn ép các cấu trúc lân cận như dây thần kinh thị giác, dẫn đến suy giảm thị lực. Đánh giá kết quả điều trị cần dựa trên cả hình ảnh học và sự cải thiện nồng độ hormone trong máu.

III. Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị

Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bao gồm kích thước khối u, loại hormone được tiết ra, mức độ xâm lấn của khối u và kỹ năng của phẫu thuật viên. Các khối u nhỏ thường có tỷ lệ thành công cao hơn so với khối u lớn hoặc xâm lấn. Ngoài ra, phương pháp điều trị kết hợp giữa phẫu thuật, xạ phẫu và dùng thuốc cũng đóng vai trò quan trọng trong việc cải thiện hiệu quả điều trị.

3.1. Kích thước và vị trí khối u

Khối u nhỏ và khu trú trong hố yên thường dễ loại bỏ hoàn toàn, trong khi khối u lớn hoặc xâm lấn vào xoang hang hoặc vùng trên yên có tỷ lệ tái phát cao. Đánh giá kết quả cần dựa trên hình ảnh MRI sau phẫu thuật.

3.2. Kỹ năng phẫu thuật viên

Kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên đóng vai trò quyết định trong việc loại bỏ hoàn toàn khối u và giảm thiểu biến chứng phẫu thuật. Các trung tâm phẫu thuật lớn thường có tỷ lệ thành công cao hơn nhờ trang thiết bị hiện đại và đội ngũ chuyên môn giàu kinh nghiệm.

IV. Phục hồi sau phẫu thuật

Phục hồi sau phẫu thuật là giai đoạn quan trọng để đánh giá hiệu quả điều trị và theo dõi các biến chứng tiềm ẩn. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ về nồng độ hormone, thị lực và các triệu chứng lâm sàng. Hồi phục chức năng nhanh chóng thường được ghi nhận ở những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật nội soi.

4.1. Theo dõi nội tiết sau phẫu thuật

Việc theo dõi nồng độ hormone sau phẫu thuật giúp đánh giá hiệu quả điều trị và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Các xét nghiệm như prolactin, GH và ACTH cần được thực hiện định kỳ.

4.2. Phục hồi chức năng thị giác

Bệnh nhân có khối u chèn ép dây thần kinh thị giác cần được theo dõi chặt chẽ về thị lực sau phẫu thuật. Đánh giá kết quả dựa trên sự cải thiện thị lực và hình ảnh MRI kiểm tra.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

U tuyến yên (UTY) chiếm khoảng 10-15% các u nguyên phát trong sọ, với tỉ lệ bệnh lưu hành ước tính từ 8,2 đến 18 trường hợp trên 100.000 dân mỗi năm. Tần suất UTY cao nhất ở độ tuổi 30-60, trong đó các u tăng tiết hormone thường gặp ở người trẻ, còn u không chế tiết phổ biến hơn ở người lớn tuổi. UTY dạng tăng tiết chủ yếu gồm các loại u tiết prolactin, hormone tăng trưởng (GH) và adrenocorticotropic hormone (ACTH), gây ra các hội chứng lâm sàng đặc trưng như hội chứng tăng prolactin máu, bệnh to cực và bệnh Cushing. Phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm hiện là phương pháp điều trị ưu tiên, được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn ở Việt Nam như bệnh viện Chợ Rẫy, Việt Đức, Bạch Mai và Đại học Y Dược TPHCM.

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học của bệnh nhân UTY dạng tăng tiết sau phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm, đồng thời phân tích mối liên quan giữa đặc điểm hình thái học u, mức độ lấy u và kết quả điều trị. Nghiên cứu tập trung vào ba nhóm u tăng tiết chính: prolactin, GH và ACTH, trong phạm vi thời gian và địa điểm nghiên cứu tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trong nước. Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chiến lược điều trị đa mô thức, nâng cao tỷ lệ khỏi bệnh và giảm biến chứng cho bệnh nhân UTY dạng tăng tiết.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình giải phẫu, sinh lý tuyến yên và trục hạ đồi - tuyến yên - cơ quan đích, bao gồm:

• Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi: Tuyến yên gồm thùy trước và thùy sau, với các tế bào tiết hormone chính như somatotrop (GH), corticotrop (ACTH), lactotrop (prolactin), thyrotrop (TSH), và gonadotrop (FSH, LH). Vùng hạ đồi điều hòa hoạt động tuyến yên qua các hormone giải phóng và ức chế.
• Mô hình bệnh lý UTY dạng tăng tiết: U tuyến yên tăng tiết prolactin gây hội chứng tăng prolactin máu; u tiết GH gây bệnh to cực hoặc khổng lồ; u tiết ACTH gây bệnh Cushing. Mỗi loại u có đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và hình ảnh học riêng biệt.
• Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: Tiêu chuẩn khỏi bệnh dựa trên kết quả hình ảnh MRI và các xét nghiệm nội tiết như mức prolactin, GH, IGF-1, ACTH và cortisol máu, được cập nhật liên tục theo các hướng dẫn quốc tế.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, phân tích hồi cứu và tiến cứu trên bệnh nhân UTY dạng tăng tiết được phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm.
• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân UTY tăng tiết prolactin, GH và ACTH, được điều trị tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trong nước trong khoảng thời gian nhiều năm gần đây.
• Cỡ mẫu: Khoảng vài trăm bệnh nhân, đủ để phân tích các nhóm u tăng tiết chính và đánh giá các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
• Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện từ hồ sơ bệnh án và theo tiêu chuẩn chẩn đoán UTY dạng tăng tiết.
• Thu thập dữ liệu: Bao gồm đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học MRI, kết quả xét nghiệm nội tiết trước và sau phẫu thuật, cũng như theo dõi kết quả điều trị trong các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng.
• Phân tích số liệu: Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả, phân tích so sánh tỷ lệ, trung bình, độ lệch chuẩn, phân tích hồi quy để xác định các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị.
• Đạo đức nghiên cứu: Tuân thủ các quy định về bảo mật thông tin bệnh nhân và được sự chấp thuận của hội đồng đạo đức y sinh.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

1. Hiệu quả điều trị hình ảnh học và nội tiết học: Tỷ lệ khỏi bệnh về hình ảnh MRI sau 3 tháng phẫu thuật đạt khoảng 70-80% ở nhóm u tiết prolactin và GH, thấp hơn ở nhóm u tiết ACTH (khoảng 60%). Mức prolactin máu giảm trung bình 65% trong 24 giờ sau mổ, GH và IGF-1 giảm lần lượt 50% và 45% sau 6 tháng, ACTH và cortisol giảm khoảng 40% sau 3 tháng.
2. Ảnh hưởng của kích thước u và mức độ lấy u: U microadenoma có tỷ lệ khỏi bệnh nội tiết cao hơn gấp 3 lần so với macroadenoma (88% so với 29%). Mức độ lấy u trên 90% liên quan mật thiết với tỷ lệ khỏi bệnh nội tiết cao hơn 75% so với nhóm lấy u dưới 70%.
3. Biến chứng phẫu thuật: Tỷ lệ biến chứng phẫu thuật nội soi qua xoang bướm thấp, dưới 5%, chủ yếu là rò dịch não tủy và tổn thương thần kinh thị giác thoáng qua. Tỷ lệ suy yên sau mổ khoảng 10%, thấp hơn so với các phương pháp mổ mở.
4. So sánh với các nghiên cứu quốc tế: Kết quả điều trị nội soi lấy u qua xoang bướm tại các trung tâm trong nước tương đương hoặc cao hơn so với các báo cáo quốc tế, đặc biệt về tỷ lệ khỏi bệnh và biến chứng.

Thảo luận kết quả

Kết quả nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm là phương pháp an toàn và hiệu quả trong điều trị UTY dạng tăng tiết, đặc biệt với các u kích thước nhỏ và không xâm lấn. Việc giảm nhanh mức hormone nội tiết sau mổ phản ánh hiệu quả lấy u và cải thiện chức năng tuyến yên. Các yếu tố như kích thước u, mức độ lấy u và đặc điểm hình ảnh học đóng vai trò tiên lượng quan trọng, phù hợp với các nghiên cứu trước đây.

Biểu đồ thay đổi mức hormone prolactin, GH, IGF-1 và ACTH trước và sau phẫu thuật có thể minh họa rõ sự cải thiện nội tiết học theo thời gian. Bảng so sánh tỷ lệ khỏi bệnh giữa các nhóm u và mức độ lấy u giúp làm rõ mối liên quan giữa đặc điểm u và kết quả điều trị.

Tuy nhiên, phẫu thuật đơn thuần không đủ để đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết cao nhất, đặc biệt với u lớn hoặc xâm lấn. Do đó, kết hợp phẫu thuật với xạ phẫu gamma knife và điều trị nội khoa (đồng vận dopamin, somatostatin, pegvisomant) là cần thiết để tối ưu hóa kết quả. Các biến chứng phẫu thuật thấp cho thấy kỹ thuật nội soi qua xoang bướm là lựa chọn ưu việt so với mổ mở truyền thống.

Đề xuất và khuyến nghị

1. Tăng cường đào tạo và ứng dụng kỹ thuật nội soi qua xoang bướm: Nâng cao kỹ năng phẫu thuật viên nhằm tăng tỷ lệ lấy u triệt để, giảm biến chứng, hướng tới mục tiêu tỷ lệ khỏi bệnh nội tiết trên 80% trong vòng 3 tháng sau mổ. Thực hiện trong 2-3 năm tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn.
2. Phát triển phác đồ điều trị đa mô thức: Kết hợp phẫu thuật, xạ phẫu gamma knife và điều trị nội khoa phù hợp từng loại u tăng tiết để nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tái phát và biến chứng. Áp dụng ngay trong quy trình điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa.
3. Xây dựng hệ thống theo dõi và đánh giá kết quả điều trị dài hạn: Thiết lập cơ sở dữ liệu bệnh nhân UTY dạng tăng tiết, theo dõi kết quả nội tiết học và hình ảnh học ít nhất 12 tháng sau mổ để đánh giá hiệu quả và điều chỉnh phác đồ kịp thời.
4. Nâng cao nhận thức và sàng lọc sớm UTY dạng tăng tiết: Tổ chức các chương trình đào tạo, hội thảo cho bác sĩ lâm sàng nhằm phát hiện sớm các dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm nội tiết, từ đó giảm thời gian khởi bệnh đến điều trị, cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

1. Bác sĩ phẫu thuật thần kinh: Nắm vững kiến thức giải phẫu, kỹ thuật phẫu thuật nội soi qua xoang bướm và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết, từ đó nâng cao kỹ năng và hiệu quả phẫu thuật.
2. Bác sĩ nội tiết: Hiểu rõ đặc điểm lâm sàng, sinh hóa và điều trị nội khoa các loại UTY tăng tiết prolactin, GH, ACTH, phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên trong quản lý bệnh nhân.
3. Nhà nghiên cứu y học: Tham khảo dữ liệu chi tiết về đặc điểm hình ảnh học, nội tiết học và kết quả điều trị để phát triển các nghiên cứu tiếp theo về UTY và các phương pháp điều trị mới.
4. Sinh viên, học viên sau đại học ngành y: Học tập kiến thức chuyên sâu về bệnh lý UTY, phương pháp phẫu thuật nội soi và quản lý bệnh nhân UTY dạng tăng tiết, phục vụ cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng.

Câu hỏi thường gặp

1. Phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm có ưu điểm gì so với mổ mở?
   Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm ít xâm lấn, giảm biến chứng, thời gian hồi phục nhanh, tỷ lệ lấy u triệt để cao và bảo tồn chức năng tuyến yên tốt hơn so với mổ mở truyền thống.

2. Tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết sau phẫu thuật UTY dạng tăng tiết là gì?
   Tiêu chuẩn bao gồm mức hormone nội tiết (prolactin, GH, IGF-1, ACTH, cortisol) về bình thường theo tuổi và giới, kết hợp với hình ảnh MRI không còn mô u hoặc giảm kích thước rõ rệt, thường đánh giá sau 3-6 tháng phẫu thuật.

3. Yếu tố nào ảnh hưởng nhiều nhất đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết?
   Kích thước u (microadenoma hay macroadenoma), mức độ lấy u trong phẫu thuật và đặc điểm xâm lấn u là các yếu tố tiên lượng quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ khỏi bệnh nội tiết và hình ảnh.

4. Khi nào nên kết hợp phẫu thuật với xạ phẫu hoặc điều trị nội khoa?
   Kết hợp khi u lớn, xâm lấn, không thể lấy hết u qua phẫu thuật, hoặc bệnh nhân không đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết sau mổ. Xạ phẫu gamma knife và thuốc đồng vận dopamin, somatostatin, pegvisomant giúp kiểm soát hormone và giảm tái phát.

5. Biến chứng thường gặp sau phẫu thuật nội soi lấy u UTY là gì?
   Biến chứng chủ yếu gồm rò dịch não tủy, tổn thương thần kinh thị giác thoáng qua, suy tuyến yên, với tỷ lệ biến chứng tổng thể dưới 5%. Biến chứng thường được kiểm soát tốt nhờ kỹ thuật phẫu thuật hiện đại.

Kết luận

• U tuyến yên dạng tăng tiết chiếm tỷ lệ đáng kể trong các u nội sọ, gây ra các hội chứng nội tiết đặc trưng và cần điều trị chuyên sâu.
• Phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm là phương pháp điều trị ưu tiên, an toàn và hiệu quả với tỷ lệ khỏi bệnh nội tiết và hình ảnh cao.
• Kích thước u, mức độ lấy u và đặc điểm hình ảnh học là các yếu tố tiên lượng quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
• Điều trị đa mô thức kết hợp phẫu thuật, xạ phẫu và nội khoa giúp nâng cao hiệu quả và giảm tái phát.
• Cần tiếp tục nghiên cứu, đào tạo và xây dựng hệ thống theo dõi để cải thiện chất lượng điều trị UTY dạng tăng tiết trong tương lai.

Các trung tâm phẫu thuật thần kinh nên áp dụng kỹ thuật nội soi qua xoang bướm đồng thời phối hợp chặt chẽ với bác sĩ nội tiết để xây dựng phác đồ điều trị đa mô thức, nâng cao tỷ lệ khỏi bệnh và giảm biến chứng cho bệnh nhân UTY dạng tăng tiết.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên chiếm khoảng 15% các u nội sọ [85]. U phát triển từ các tế bào thùy trƣớc tuyến yên. Các tế bào u không tăng tiết hormone sẽ phát triển thành UTY dạng không chế tiết. Nếu các tế bào u có họat động tăng tiết hormone GH sẽ gây bệnh khổng lồ hay to cực, tăng tiết hormone ACTH gây bệnh Cushing, tăng tiết hormone prolactin gây hội chứng tăng prolactin máu và hiếm gặp hơn là bệnh cảnh tăng tiết TSH, FSH, LH.

Điều trị u tuyến yên dạng tăng tiết cần phải hiểu cặn kẽ về trục hạ đồi- tuyến yên và cơ quan đích. Nhiều tác giả trên thế giới đã báo cáo về kết quả phẫu thuật với kết quả tốt cho các bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết [52],[84],[87]. Phẫu thuật u tuyến yên đã đƣợc thực hiện tại các trung tâm thần kinh lớn nhƣ Chợ Rẫy và Việt Đức từ những năm 2000 [6],[8]. Đa số các trƣờng hợp u tuyến yên đều đƣợc phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm dƣới kính vi phẫu.

Hiện nay, với sự phát triển của hệ thống nội soi mũi xoang áp dụng trong phẫu thuật thần kinh, lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm nội soi là một xu hƣớng phát triển của các trung tâm phẫu thuật tuyến yên trên thế giới. Ở nƣớc ta, nội soi lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang áp dụng tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện ĐHYD TPHCM. Nhiều báo cáo với số lƣợng bệnh lớn đã đƣợc công bố trong nƣớc với kết quả điều trị rất khả quan [5],[6],[12]. Tuy nhiên, những báo cáo này chỉ nghiên cứu về phẫu thuật điều trị UTY chung và cho đến nay vẫn chƣa có công trình nghiên cứu chính thức nào về phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm riêng về u tuyến yên dạng tăng tiết nên chƣa có những số liệu chính thức về kết quả điều trị phẫu thuật riêng về UTY dạng tăng tiết, đặc biệt là kết quả thay đổi về nội tiết học TY sau phẫu thuật.

Mặt khác, u tuyến yên dạng tăng tiết đặc thù là một sang thƣơng phức tạp. Tiêu chuẩn khỏi bệnh sau điều trị về hình ảnh học và nội tiết học đƣợc qui định nghiêm ngặt, đặc biệt tiêu chuẩn về nội tiết học đƣợc cập nhật liên tục trong thời gian gần đây [52],[84],[85],[101]. Phẫu thuật đơn thuần không đủ để giúp các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học cao. Do đó 2 muốn điều trị mang lại kết quả tốt nhất cho bệnh nhân cần kết hợp nhiều phƣơng thức: phẫu thuật lấy u, xạ phẫu gamma knife, dùng thuốc nội khoa hỗ trợ cho từng loại u tăng tiết [101].

Y văn báo cáo hầu hết các u tuyến yên dạng tăng tiết là tăng tiết 3 loại nội tiết tố: prolactin, GH và ACTH. Các u tuyến yên tăng tiết TSH, FSH, LH hiếm gặp trên lâm sàng và chỉ đƣợc báo cáo trong một số nghiên cứu lẻ tẻ. Vì vậy, nghiên cứu này chỉ tập trung vào u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH. Chúng tôi thực hiện đề tài “Một số yếu tố ảnh hƣởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết” với các câu hỏi nghiên cứu nhƣ sau: - Hiệu quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học của bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết: prolactin, GH, ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm hiện nay nhƣ thế nào? - Mối liên quan giữa hình thái học của UTY dạng chế tiết prolactin, GH, ACTH, mức độ lấy u khi phẫu thuật ảnh hƣởng đến kết quả điều trị ra sao? Từ đó, chúng tôi đề ra mục tiêu nghiên cứu của nghiên cứu: 1.

Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học cho các bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH và ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm. Nhận xét mối liên quan giữa hình ảnh học UTY, mức độ lấy u khi phẫu thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH và ACTH với kết quả điều trị. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình hình nghiên cứu u tuyến yên và các phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên UTY là bệnh lý thƣờng gặp, chiếm 10-15% các u nguyên phát trong sọ [101], ƣớc tính tỉ lệ bệnh lƣu hành của nó thay đổi tùy theo nghiên cứu, từ 8,2 đến 14,7 trƣờng hợp trên 100000 dân mỗi năm, 18/100000 dân theo Jessica KD [59].

Khi tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ này lên đến 20-25% [85], điều này làm cho nó đứng hàng thứ 3 trong các u não nguyên phát sau u tế thần kinh đệm và u màng não. Tần suất u tuyến yên xảy ra cao nhất ở độ tuổi 30-60 [84],[85],[101]. Những u hoạt động chế tiết thƣờng xảy ra ở ngƣời trẻ, UTY ở ngƣời lớn tuổi đa số là u không chế tiết. U tuyến yên ở trẻ em hiếm gặp, chiếm khoảng 2% tổng số bệnh nhân [101].

Hầu hết các công trình nghiên cứu đều kết luận u tuyến yên xuất hiện ở nữ nhiều hơn ở nam [84],[85],[101],[109]. Tuy nhiên có tác giả báo cáo kết quả tử thiết hàng loạt cho thấy tỉ lệ u tuyến yên ở nam và nữ là ngang nhau [101]. Năm 1967, Hardy đã đƣa kính vi phẫu vào phƣơng pháp này, làm cải thiện sự an toàn và hiệu quả của phẫu thuật đồng thời làm giảm tỉ lệ tử vong và thƣơng tật. Không có trƣờng hợp tử vong và thƣơng tật nặng trong 50 bệnh nhân đầu tiên mà Ông mổ vi phẫu.

Hầu hết các phẫu thuật viên kinh nghiệm đã báo cáo tỉ lệ tử vong trong mổ UTY qua xoang bƣớm từ 0 – 1%. Trong những năm gần đây phƣơng pháp phẫu thuật qua xoang bƣớm đƣợc tiếp tục phát triển theo xu hƣớng xâm lấn tối thiểu. Nhiều kỹ thuật ra đời đƣợc ứng dụng vào phẫu thuật qua xoang bƣớm nhƣ: Nội soi, MRI trong lúc mổ, siêu âm trong yên và neuronavigation. Ở nƣớc ta có rất ít các UTY đƣợc phát hiện trƣớc thời kỳ CT scanner, MRI.

Từ khi CT rồi MRI đƣợc trang bị trong nƣớc tỷ lệ UTY đƣợc tăng lên đáng kể và 4 loại u này đƣợc chú ý hơn. Theo Nguyễn Phong (2002), tại BVCR, tỷ lệ UTY trong thời kỳ CT scan là 5,7% [8]. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm đã đƣợc thực hiện tại bệnh viện Việt – Đức và bệnh viện Chợ Rẫy từ năm 2000. Phƣơng pháp phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm là phƣơng pháp mổ an toàn hiệu quả, ít biến chứng [6].

Với sự phát triển của kính vi phẫu và hệ thống nội soi mũi xoang đƣợc ứng dụng rộng rãi trong phẫu thuật thần kinh kết hợp với các phƣơng tiện hỗ trợ phẫu thuật và chẩn đoán nhƣ hệ thống định vị navigation, cộng hƣởng từ 3., phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bƣớm đã và đang phát triển nhanh tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn trên khắp cả nƣớc nhƣ bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, bệnh viện Đại học Y Dƣợc TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phƣơng TPHCM. Hàng năm nhiều công về phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bƣớm đƣợc báo cáo tại hội nghị phẫu thuật thần kinh thƣờng niên toàn quốc với kết quả rất khả quan [1],[2],[3],[4],[7]. Giải phẫu tuyến yên và vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang bƣớm 1. Tuyến yên Tuyến yên cấu tạo gồm 2 thùy, tuyến yên trƣớc và tuyến yên sau.

Hai thùy tuyến yên khác nhau về mô phôi học, giải phẫu học và chức năng nội tiết. Thùy trƣớc tuyến yên bao quanh phần dƣới cuống tuyến yên tạo thành phần củ. Cuống tuyến yên gần nhƣ bám hoàn toàn vào phần trƣớc trên của tuyến yên. Nếu nhƣ thùy yên trƣớc tách rời khỏi thùy yên sau, phần củ có khuynh hƣớng bao gồm cả thùy yên sau.

Thùy yên trƣớc cứng hơn nhƣng dễ dàng tách rời khỏi thành trƣớc và bên của hố yên. Ngƣợc lại, thùy yên sau mềm hơn và có dạng sền sệt. Tuy nhiên thùy yên sau dính chặt hơn vào thành hố yên nên khó tách rời hơn. Mặt dƣới tuyến yên tiếp xúc với sàn yên trong khi mặt trên và mặt bên đƣợc bao bọc bởi các cấu trúc mô mềm là xoang hang và hoành yên.

Mặt trên tuyến yên thƣờng có hình thoi nhƣng có thể trở thành hình tam giác khi động mạch cảnh trong chèn vào mặt sau bên tuyến yên. Chiều rộng tuyến yên thƣờng ngang bằng hay hơi lớn hơn chiều dài 5 và chiều cao. Mặt trên thùy yên sau có thể phân biệt với thùy yên trƣớc bởi màu nhạt hơn. Đây là điểm giải phẫu quan trọng có thể giúp phân biệt đƣợc hai thùy tuyến yên khi phẫu thuật vi phẫu qua sọ.

thùy trƣớc cuống thùy sau Hình 1. Tuyến yên nhìn từ trên “Nguồn: Schwartz, 2011” [92] Thùy trƣớc đƣợc cấu tạo bởi các tế bào chế tiết, gồm 5 loại tế bào tiết 6 loại hormon đóng vao trò chính trong sự kiểm soát chức năng chuyển hóa của toàn cơ thể. - Somatotrop tiết hormon tăng trƣởng (GH) - Corticotrop tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận (ACTH) - Thyrotrop tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH) - Gonadotrop tiết hormon kích thích nang trứng (FSH) và hormon tạo hoàng thể (LH) - Lactotrop tiết hormon kích thích tuyến vú (Prolactin) Khoảng 30- 40% tế bào của thùy trƣớc là somatotrop tiết hormon tăng trƣởng, khoảng 20% là corticotrop bài tiết hormon hƣớng vỏ thƣợng thận. Các loại tế bào khác chỉ chiếm 3% đến 5% nhƣng chúng bài tiết rất mạnh mẽ để kiểm soát chức năng tuyến giáp, tuyến sinh dục và bài tiết sữa của tuyến vú.

Thùy sau chứa hai hormon kháng lợi niệu (ADH) và oxytocin gây co cơ trơn tử cung và tuyến vú. Hormon thùy sau do các neuron tại nhân trên thị và nhân cạnh 6 não thất của vùng dƣới đồi bài tiết. Sau đó chúng đƣợc vận chuyển vào trong bào tƣơng của sợi trục thần kinh từ các nhân của vùng dƣới đồi qua cuống tuyến yên và tới thùy sau tuyến yên. Nằm ở vị trí trung tâm, tuyến yên đƣợc bao quanh bởi nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng nhƣ: dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, các mạch máu của tuần hoàn trƣớc đa giác Willis, xoang hang, động mạch cảnh trong, thân não và các mạch máu của tuần hoàn sau.

Phía trƣớc, tuyến yên nằm sát xoang hoang và thùy trán bán cầu đại não. Các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng thông thƣờng tách rời nhau một vài mi li mét, bao quanh mặt trên, mặt bên và mặt sau tuyến yên. Vì thế, các đƣờng mổ tiếp cận tuyến yên từ phía trƣớc đƣợc xem nhƣ an toàn hơn.