Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Quan niệm về tiếp cận dịch vụ y tế: (a) Tiếp cận dịch vụ y tế" là khả năng mà người sử dụng y tế khi cần có thể đến sử dụng dịch vụ y tế tại nơi cung cấp [40, 42]. Tiếp cận dịch vụ y tế tuỳ thuộc vào bốn nhóm các yếu tố sau: (b). Nhóm các yếu tố về khoảng cách từ nơi ở đến cơ sở y tế.
Nhóm này không chỉ bao gồm khoảng cách đường đi mà còn chất lượng đường xá, phương tiện giao thông thông thường và các biến động về thời tiết, mùa. Tổng hợp lại có thể đo bằng thời gian đi bằng phương tiện thông thường từ nhà tới cơ sở y tế (càng tốn thời gian để đến được cơ sở y tế, càng khó tới đó và sự tiếp cận về khoảng cách càng thấp. Nhóm các yếu tố về kinh tế: Thông thường, càng nghèo, càng bị hạn chế đêh với cơ sở y tế. Mức nghèo có thể tuyệt đối và cũng có thể tương đối với mức chi phí cho toàn bộ đợt ốm phải đến cơ sở y tế để khám, chữa bệnh.
Nếu một hộ gia đình có thu nhập cao người ta sẽ dễ quyết định đi khám chữa bệnh, kể cả ở nơi xa nhà nhất, nhưng có chất lượng nhất. Ngược lại, những người nghèo thường có xu hướng tự chữa ở nhà hoặc hạn chế chi phí bằng cách đến thầy thuốc gần nhà (để bớt khoản chi cho đi lại, người chăm nom) hoặc hạn chế đến cơ sở y tế có chất lượng cao, thu phí cao. [40, 32, 30, 29] Mùa màng thất thường, các khoản chi phí khác vào cùng thời điểm có thể làm hạn chế tiếp cận với cơ sở y tế khi có người ốm. Đối với nhiều khu vực ở Châu Phi, yếu tố kinh tế quyết định rất lớn tới tiếp cân dịch vụ 4 y tế của người dân [46].
Việc thu phí đắt cũng làm hạn chế tiếp cận dịch vụ y tế. Nhóm các yếu tố về dịch vụ y tế: Trong nhóm này không kể đến mức thu phí nhiều hay ít, đắt hay rẻ mà đề cập tới: tính thuận tiện về giờ giấc, thời gian mở cửa, tính thường trực, về thái độ của cán bộ y tế với bệnh nhân, về tính sẵn sàng của các dịch vụ mà người dân cần, về chất lượng dịch vụ theo yêu cầu của người dân. Nhóm các yếu tố về văn hoá: các yếu tố về văn hoá như tập quán: coi trọng chữa bệnh cho nam hơn nữ, coi trọng trẻ em hơn người già, coi trọng tính mạng hơn coi trọng tiền của, ngại đến thầy thuốc nam giới, ngại phải thổ lộ bệnh tật của mình. Các yếu tố về trình độ hiểu biết, văn hoá của người ốm và chủ hộ cũng ảnh hưởng tới quá trình ra quyết định và qua đó ảnh hưởng gián tiếp tới sự tiếp cận [32, 49].
Quan hệ giữa tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế: Để dễ hiểu có thể lấy ví dụ ngay cạnh nhà ta có thầy thuốc song chưa chắc khi ốm đã đến đó để khám chữa bệnh. "Cạnh nhà" thể hiện tính tiếp cận cao, còn việc không đến hay đến đó để KCB là sử dụng. Trong y tế công cộng, nhiều khi người quản lý có những nhầm lẫn, cứ tự cho rằng: hễ có thầy thuốc là sẽ có người đến KCB. Tư tưởng này rất nặng nề từ thời kỳ bao cấp, khi không có ai khám chữa bệnh ở một địa phương, ngoài cơ sở y tế Nhà nước.
Vì vậy, dù dịch vụ chưa hẳn đã tốt, song lúc nào cũng đông bệnh nhân tới đó. Sự sai lầm làm cho người ta tưởng rằng để khôi phục hoạt động y tế xã và đưa hoạt động của trạm y tế trở thành tấp nập như những năm bao cấp bằng cách xây trạm y tế xã khang trang, bố trí nhiều cán bộ y tế. Nhiều trạm y tế trên thực tế rất "sẵn sàng", song vẫn không có bệnh nhân đến khám chữa bệnh. Điều này cũng dễ hiểu khi trong xã hoặc gần đó còn có cơ sở y tế, nhà thuốc tư hay phòng mạch tư mà người dân quen dùng, thích đến đó hơn.
Đo lường sự tiếp cận của cộng đồng với một cơ sở cung cấp dịch vụ y tê ở tuyến xã: Khi nói tới tiếp cận dễ hay khó, phải thể hiện bằng những chỉ số. Muốn có được các chỉ số phải có quan sát, mô tả, đánh giá (nghiên cứu). - Về khoảng cách: đối với y tế xã, nếu là khoảng cách đường đi được tính bằng km đường từ nhà tới TYT xã. Nhiều trường hợp, "gần nhà xa ngõ", nghĩa là đường tới đó cách trở, khó đi, chỉ có thể đi bộ.
làm cho khoảng cách tính bằng km không còn ý nghĩa nữa. Nếu một xã có đường xá tốt, đi từ đầu này tói đầu kia có thể bằng xe máy và thời gian chỉ mất 15 phút để đi hết 6km thì khoảng cách 5km được coi là tiếp cận được. Một quan điểm khác, đó là khoảng cách tới cơ sở y tế bằng phương tiện thông thường và sẵn có ở địa phương không quá 1 giờ thì coi là tiếp cận được. Cách tính và đo lường này hợp lý hơn và áp dụng được cho mọi trường hợp.
Tuy nhiên, nếu cùng một cộng đồng, khoảng cách như nhau nhưng nhà giàu tiếp cận được (do có phương tiện đi lại cơ giới) còn nhà nghèo không tiếp cận được vì phải đi bộ, nên thời gian tiêu tốn dài hơn. - Về kinh tế: kinh tế hộ gia đình được đo lường, đánh giá qua phỏng vấn chủ hộ về thu nhập (các khoản) của cả hộ trong vòng 1 tháng với dân thành thị, trong vòng một vụ sáu tháng với dân nông nghiệp. Từ mức tổng thu sẽ tính được thu nhập bình quân đầu người/tháng tính bằng tiền. Theo quy định của Việt Nam, một gia đình coi là nghèo nếu mức thu nhập bình quân đầu người có số tiền chưa đủ mua 20kg gạo và coi là đói khi chưa đủ mua 13 kg gạo.
Nếu trên 20 kg gạo/người/tháng được coi là không nghèo. Trên thực tế, việc khai thác đủ các nguồn thu của gia đình gặp không ít khó khăn. Xu hướng là khai báo thấp hơn so với thực thu nhất là ở khu vực thành thị do họ thường chỉ tính lương mà không tính hết các thu nhập phụ khác của các thành viên trong gia đình. Đối với 6 khu vực nông thôn, mức sai sót về khai thu nhập ít hơn vì qua thu hoạch lúa, màu, vườn, ao, chăn nuôi khá dễ tính.
Vì lý do trên, khi nghiên cứu kinh tế hộ gia đình ở nông thôn thường sử dụng cách tính thu nhập để phân loại giàu, nghèo trong cộng đổng [40]. Cách thứ hai là tính mức chi tiêu của gia đình trong một tháng để phân loại kinh tế gia đình. Việc tính mức chi tiêu cho 1 tháng trước lúc điều tra không gặp mấy khó khăn, nhất là với gia đình thành thị. Còn ở nông thôn, cách hỏi chi tiêu lại khó chính xác vì kinh tế tự cấp, tự túc.
Nhược điểm lớn nhất là không có mức chính thức phân loại giàu nghèo qua chi tiêu ở Việt Nam. Nhược điểm thứ hai là các chi tiêu không thể nhó lâu hơn 1 tháng. Trong khi đó chi tiêu có thể rất khác nhau giữa các tháng trong năm, đặc biệt là tình trạng vay nợ cũng không được tính đêh. Dù dùng cách tính qua thu nhập hay chi tiêu đều có thể dẫn tới sai số.
Vì vậy, Ngân hàng thế giới gần đây đề xuất cách phân loại tình trạng kinh tế của một cộng đồng dựa trên mức thu nhập bình quân đầu người của từng thành phần cấu thành cộng đồng đó. Mỗi nhóm gồm 20% số hộ trong diện điều tra được chia đều. Mức giàu, trung bình và nghèo được đối chiếu với nhau trong cùng cộng đồng sẽ cho phép nhận định ảnh hưởng của điều kiện kinh tế (nhóm nghèo nhất và nhóm giàu nhất) tới khả năng chi trả, nguyện vọng chi trả của người dân đi khám chữa bệnh. Qua đó biết được sự tiếp cận của họ với cơ sở y tế xã [39, 40].
- Với các yếu tố dịch vụ y tế: thường không được đo lường bằng các biến định lượng như trên mà bằng các biến định tính, thể hiện nguyện vọng, ý kiến của người dân với cơ sở y tế đó [6, 5,8]. - Về yếu tố vãn hoá: Có thể dùng trình độ vãn hoá (học hết cấp nào hay học hết lớp mấy.) để làm biến số định lượng. Các yếu tố khác được thể hiên qua các biến định tính. Tóm lại, để đo lường "tiếp cận" cần rất cẩn thận, nhất là cách đo lường, tính toán.
Tiêu chuẩn nhận định khác nhau sẽ dẫn đến những suy 7 luận khác nhau. Việc dùng các biến số về lượng có phần thuyết phục hơn song cũng dễ bị đánh giá thấp hoặc cao hơn thực tế. Các biến số định tính cũng không phải không có độ tin cậy. Việc áp dụng các kỹ thuật nghiên cứu định tính một cách nghiêm ngặt sẽ cho ta những nhận định có giá tộ không thấp.
Để hệ thống hoá các bước phân tích khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tê' có thể dựa trên mô hình sau đây của Andersen [31]. Sử dụng dịch vụ CSSK Nguồn: Andersen (1968). Công bằng trong y tê và tình hình nghiên cứu công bằng y tế ở tuyên xã nuớc ta. Tình hình người nghèo theo 7 vùng kinh tế địa lý.
Trong số 7 vùng kinh tế địa lý là MNPB, ĐBSH, khu Bốn cũ, Duyên hải miền Trung, Tây Nguyên, miền Đồng Nam bộ, đồng bằng Sông Cửu Long, phân theo thành thị và nông thôn. Tỷ lệ hộ nghèo cao hom cả là ở nông thôn: Tây Nguyên 34,68%, miền núi phía Bắc 28,81%. Mức sống cao hơn cả là miền Đông Nam bô, chỉ có 13,9% hộ nghèo. Tỷ lệ hộ nghèo ở thành thị ít hơn ở nồng thôn: 12,4%.
Tỷ lệ hộ giàu ở thành thị nhiều hơn ở nông thôn: 10,5% [22]. Sự lựa chọn KCB của người dán nói chung và người nghèo nói riêng [22]. - Xử trí của người dân nói chung, người nghèo nói riêng khi bị ốm đau rất khác nhau. Sự lựa chọn cao hơn cả là mua thuốc về nhà tự chữa.
Tỷ lệ này dao động từ 50- 65% với các lý do chủ yếu như: bệnh nhẹ 62,23%, TYT xã ở xa 11,3% v. Tỷ lệ này cao nhất ở người nghèo 72,67% và thấp nhất ở người giàu 55,16%. - Nơi KCB của người dân rất đa dạng: tại BV 25,66%, TYT xã 15,29%, tại nhà thầy thuốc 35,46%, tại nhà BN 17,36%. Riêng người nghèo đến BV 19,03% (người giàu 33,44%), đến TYT xã 23,36% (người giàu 5,52%), nhà thầy thuốc 27,19%, nhà BN 28,7%.
- Nhà KCB chủ yếu là bác sĩ, y sĩ.