Chương I-TỔNG QUAN 1. Sự phát triển của thai nhi l. Sự phát triển của thai Sau khi thụ tinh (rúng phân chia rất nhanh để cấu tạo thành thai và ph ần ph ụ cùa thai, Về phương diện tổ chức, quá trinh phát triển của trứng chia làm hai ph ẩn: Phan trúng sau này trờ thành thai và phẩn trứng sau này trở thành phán ph ụ c ủa thai giúp cho thai phát tri ển. V Ể phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng chia làm hai th ời kỳ: Th ời kỳ s ắp x ếp t ổ chức bát đầu lừ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ hai và thời kỳ hoàn chinh tổ chức lừ tháng thứ 3 đến khí đủ tháng [31].
Trong tử cung, thai sống phụ thuộc hoàn toàn vào mẹ. Việc cung cấp chất dinh dưỡng cho bào thai phụ thuộc vào sô lượng và thành phần máu mẹ tới bánh rau, sự hoàn chỉnh cùa banh rau, khả năng tập trung, lổng hợp các chất dinh dưỡng cần thiết từ mẹ tới bào thai qua tĩnh mạch rốn. Bánh rau Sự trao đổi chất và trao dổi khí giữa mẹ và thai nhi dược thực hiện qua bánh rau nhờ sự khuyếch tán dim giản, khuyếch tấn gia tăng, vận chuyên chủ dộng và thực bào. Nhờ nhiều cơ chê khác nhau như vảy, sự trao đổi các chất giữa mẹ và thai nhi qua rau diễn ra liên lục đảm bào cho thai sống và phát triển.
Tuy nhiên, khá năng trao đổi chất giữa mẹ và thai nhi tốt hay xấu tuỳ thuộc vào cấu trúc và tình trạng của bánh rau. Đối với thai phát triển bình thường, cân nặng của bánh rau khoảng 500g (1/6 trọng lượng thai) [31]. Theo nghiên cứu cùa Nguyễn Đỗ Huy, mẹ có trọng lượng bánh rau < 500g có nguy cơ đẻ con nhẹ cân cao hơn 1,4 lần so vời mẹ có trọng lượng bánh rau > 500g [16]. Như vậy, sự phát triển cùa thai nhi trải qua nhiều giai đoạn và phụ thuộc vào nhiều yếu tố trong đó tình trạng sức khỏe của người mẹ, tuần hoàn tư cung, t ươi thai và tình tr ạng dinh dưỡng cua thai nhi trong tứ cung là các yếu tô quan trọng, ánh hưởng trực tiếp đến sự phát triển bình thường của thai nhi.
Khi không đáp ứng đủ các nhu cẩu dó có thể gây nên đẻ non, suy dinh dưỡng bào thai và đẻ trẻ nhẹ cân. Tình hình trẻ sơ sinh nhẹ cản trẽn thế giới và Việt Nam 2. Tình hình trẻ sơ sinh nhẹ cân trên thế giới Theo số liệu của UNICEFẠVHO (2004), mỗi năm trên thê' giới có hưn 20 triệu tré SSNC, chiếm tỷ lệ 16%, trong dó 18.6% ở các nước châm phát triển. 16% ở các nước đang phát triển và 7% ớ các nước phái triển.
Hưn 95% trc SSNC ờ các nước đang phát triển [75][76][77]. Tỷ lệ SSNC cao nhất ừ Nam Á và Trung Á (28%), ở các nước Nam Á, cứ 4 trẻ được sinh ra thì có một trẻ nhẹ cân, cao gấp 4 lần so với các nước phát triển. Tiếp theo là vùng sa mạc Shahara lừ 13-15%, khu vực Caribbean 14%, Nam và Trung Mỹ 10%, các nước Bắc Mỹ 8%, thấp nhất ở Châu Âu 1% [75][76][77]. Tý lệ tré SSNC khác nhau như nêu ở trên phản ánh lình trạng phái triển kinh tế-xà hội.
điều kiện sống của người dân ờ từng nước, từng khu vực, cũng là hình ảnh phản ánh tình trạng sức khoẻ và thực trạng chăm sóc bà mẹ khi mang thai. Những nước mà diều kiện kinh tê' khó khăn, phần lớn phụ nữ bị thiêu năng lượng trường diễn như ấn Độ, Bangladesh, Srĩ Lanka và Nepal có tỷ lệ trẻ SSNC cao hơn các nước khác. Điên nãy giải thích vì sao các nước đang phát tnén trẻ SSNC do châm phát triển trong tử cung lại chiếm ưư thế. Phân bô'tý lệ trẻ sơ sinh nhẹ cán trên thế giới (Nguồn: UNICEFIWHO - 2004) 6 2.
Tình hình trẻ sơ sinh nhẹ cân à Việt Nam Ở Việt Nam sô' liệu vẻ tỷ lệ Ire SSNC rất khác nhau giữa các báo cáo và các nghiên cứu. Theo WHO/UNICEF, lý lệ tré SSNC ở Việt Nam nàm 2000 là 9% [76]. Theo báo cáo của Vụ sức khỏe sinh sản tỳ lệ trẻ SSNC nãm 2002 là 4. Theo niên giám th ống kê y tế 2003 tỷ lệ là 6,5% [1] Trong những nàm gần đây có nhiều nghiên cứu về trẻ SSNC và đã xác định được tý lệ trẻ SSNC ở các vùng nghiên cứu.
Đinh Bích Thu nghiên cứu tại b ệnh vi ện ph ụ sản Hà Nội trong 3 năm (1992-1994) cho số liệu tý lệ tre SSNC là 9,3% [29], Tô Thanh Hương và cộng sự nghiên cứu từ tháng 8/1992 đến tháng 7/1993 tại 4 tỉnh Đồng bằng Bắc Bộ (Hà Nội, Nam Hà, Hải Hưng và Hà Tây), cho tỷ lệ như sau: Nông thôn là 11%, nội thành Hà Nội là 3,5% (lại nhà hộ sinh A và Hàng Bún) [II]. Hoàng Văn Tiến nghiên cứu tại huyện Sóc Sơn. Hà Nội (1998) cho lý lệ là 18. Nghiên cứu của Trần Sofia ở Cần Thơ cho tý lệ là 18% [26].
ở Hương Long- thành phố Huế (2002) 8. Nghiên cứu của Nguyền Đồ Huy (2004) ở Vĩnh Bảo-Hảí Phòng là 11. Hâu quả của trẻ sơ sinh nhẹ cân Ngny cơ tử vong và bệnh tật cao trong giai đoạn sơ sinh: Trẻ SSNC thường phâi đối mật với nhiều vấn để sức khoẻ hơn những trẽ có cân nặng > 2500g trong giai đoạn sư sinh nhất là những trẻ SSNC quá mức (< ỈOOOg) [59J. Cản nặng sơ sinh thấp làm tăng tý lệ từ vong và mắc bệnh, suy yếu chức năng miễn dịch, chậm phát triển trí tuệ và thể lực.
Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trc SSNC có nguy cư mắc bệnh ỉa chảy cấp tính và viêm ruột hoại tử cao hon từ 2-4 lần sơ với tré sinh ra có cân nặng từ 2500g trở lên, nguy cơ mắc bệnh viêm phối/nhicm trùng đường hô hấp thấp cấp tính cao gấp 2 lần và nếu cân nặng dưới 2000g thì nguy cơ tăng lẽn gấp 3 lần so với những trẻ sinh ra có cán nạng > 2500g [59], Tinh trạng suy giảm chức nâng miễn dịch có thể tổn tại đến tuổi trưởng thành [45 J. Theo Hiệp hội các bệnh vể phổi Hoa Kỳ, phần lớn trẻ sình ra trước 34 tuần tuổi b ị hội chứng suy hô hấp và xẹp phổi. 10-50% trẻ có cân nặng < 1000g bị chảy máu não trong 4 ngày dầu; ngoài ra những trẻ dẻ non nhẹ cân cũng thường mac các bệnh trầm trọng như bệnh ống động mạng giãn rộng (PDA: Patent ductus arteriosus), viêm ruột hoại tử 7 (NEC: Necrotizing enterrocolitis), bệnh màng lưới Ở mat (ROP: Retiopathy) và không đù lượng mỡ để duy trì nhiệt độ cơ thể bình thường do đó làm chậm sự phát triển và gây ra nhiều bệnh lý ở dường hô hấp [59]. Nguy cơ tử vong sơ sinh ờ trè có cân nặng từ 2000'2499g cao hơn 4 lán so với những trẻ có cân nặng từ 2500-2999g và gấp 10 lẩn so với trẻ có cân nặng từ 3000- 3499g.
Sô liệu từ vong sơ sinh ờ trẻ nhẹ cản tại một số nước như sau: Braxin 67%, Indonesia 40% và Sudan 35%. Tý lệ từ vong ờ trẻ dưới 12 tháng có cân nặng sơ sinh thẫp ở Braxin là 47%, Indonesia là 19%. O An Độ, tử vong do viêm đường hô hấp thấp cãp tính ở trẻ SSNC chiếm 69% [36][45]. Ở Bangladesh tỷ lệ lử vong ở trẻ SSNC là 133/1000 tré đẻ sống, ương đõ 780/1000 ở trẻ dưới 1500g, 204/1000 ở tré từ 1500-1999g và 52/1000 ờ trẻ từ 2000-2499g [45] [72].
Hậu quả chậm phái triển thể lực vờ trí tuệ: Khi chậm phát triển bào thai xảy ra trước 32 tuần tuổi, sự phát triển của trẻ cân đối giữa chiều cao, cân nặng, chu vĩ vòng đầu và vòng bụng nhưng các chi sớ đó đều thấp hơn 10% so với tuổi thai (SSNC càn đối). Khi chậm phát triển bào thai xây ra sau 32 tuần tuổi, sự phát triển cùa trẻ là không cân đối, chiều cao và chu vi vòng đầu bình thường nhưng cân nùng thấp hơn so với tuổi thai (SSNC không cân dòi-lhấp còi) [37][45]. Tỷ lệ tử vong sơ sinh ở trê SSNC không cân đoi do chậm phát triển bào thai cao hơn so với trẻ SSNC cân đối do chậm phát triển bào thai, tuy nhiên nếu song sót tré SSNC không cân đ ối có xu hướng tăng trường tót hơn những tre chậm phát triển bàọ thai cân đối. Trẻ SSNC do chậm phát triển bào thai không theo kịp sự tàng trưởng của trẻ có cân nạng sơ sinh > 2500g trong 1-2 nãm đầu tiên của cuộc đời, sau đó một sô trẻ theo kịp còn một số ngày càng chậm phát triển hơn [45].
Tre SSNC do đẻ non (thường là trẻ SSNC không cân dối), nếu sống sót qua nấm đầu tiên của cuộc đời sẻ phát triển tốt hơn nhũng trẻ SSNC do chậm phát tri ển bào thai, chúng sẽ dần theo kịp sự phát triển của trẻ sơ sinh đủ tháng nặng > 2500g. Vì vậy nên nghiên cứu riêng rẽ về trẻ SSNC do đẻ non và do chậm phát triển bào thai, bởi có sự khác nhau về biểu đổ phát triển, mồ hình bệnh tật và tớ vong, sự khác nhau đó liên quan đến chiến lược nâng cao khả nảng tiếp cân chất dinh dưỡng cho trẻ chậm phát triển bào thai ngay từ thời niên thiếu [45][62][69]. 8 Suy dinh dưỡng sớm trong bào thai và Irong những năm dầu cùa cuộc đởi có ảnh hưởng xấu đến phát triển trí tuệ ít nhất là suốt cả thời niên thiếu. Rối loạn chức nãng thần kinh với các biểu hiện chủ yếu là giảm khả nãng chú ý, hoạt động thần kinh quá mức hoặc lờ dờ chậm chạp, khả năng giao tiếp và học hành kém.
Rối loạn chức năng thần kinh thường xảy ra ủ trè trai chậm phát triển bào thai hon tré gái. Trẻ SSNC cân đối do ch ậm phát tri ển bào thai th ường b ị gi ảm chức nãng thẫn kinh còn trẻ SSNC không cân đới do châm phát triển bào thai thường hay bị tổn thương thần kính dẫn đến bạì liệt và suy giám trí tuệ do tình trạng ngạt thớ gây ra [451(46], Ở các nước đang phát triển, trẻ em thường sóng trong điều kiện dinh dương kém. các bệnh nhiềm tiừng cao và các điểu kiện không thuận lợi khác, trong môi trường đó sự phát triển của trỏ nhất ỉà sự phát triển nhặn thức ở trẻ SSNC bị nhiều ánh hưởng. Chậm phát triển nhạn thức xuất hiện, thay đổi theo thời gian.
Ngươi la thấy ràng, trong niim dầu liên c ủa cu ộc deft không có sự khác nhau về phát triển nhận thức ờ những trẻ SSNC do chậm phát triển bào thai so với trẻ sơ sinh nặng > 2500g, nhưng có sự khác nhau vào năm thứ 2 và 3.