ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới, hiện đang trở thành một vấn đề y tế ngày càng nghiêm trọng. Theo liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF), năm 2019, thế giới có 463 triệu ngƣời mắc đái tháo đƣờng. Riêng khu vực Châu Á Thái Bình Dƣơng có khảng 162,6 triệu ngƣời trƣởng thành mắc đái tháo đƣờng và ƣớc tính đến năm 2045 tăng thành 212,2 triệu ngƣời [23]. Ở Việt Nam, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng là 4,9%; tử vong do đái tháo đƣờng chiếm 3% tổng số trƣờng hợp tử vong do mọi nguyên nhân (WHO, 2016).
Theo một nghiên cứu dịch tễ ở miền Bắc năm 2016, tỷ lệ mắc đái tháo đƣờng típ 2 là 6%, tiền đái tháo đƣờng là 13,5% [5]. Một nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ đái tháo đƣờng ở miền Trung nƣớc ta là 7,2% [12]. Theo dự báo của ngành y tế, mỗi năm sẽ có thêm khoảng 88.000 ngƣời mắc mới đƣa số bệnh nhân đái tháo đƣờng nƣớc ta thành 3,42 triệu ngƣời vào năm 2030 [11]. Tối ƣu hóa sử dụng thuốc đóng vai trò chính trong việc đạt mục tiêu điều trị ở bệnh nhân mắc ĐTĐ.
Tuy nhiên, bệnh nhân ĐTĐ típ 2 thƣờng có một chế độ dùng thuốc phức tạp nên các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) thƣờng xảy ra với các đối tƣợng này [22], [26], dẫn đến giảm hiệu quả kiểm soát bệnh, tăng nguy cơ gặp các biến chứng [24]. DRP có thể xảy ra tại bất kỳ giai đoạn nào trong quá trình sử dụng thuốc, từ giai đoạn kê đơn của bác sĩ, cấp phát thuốc của dƣợc sĩ đến thực hiện thuốc của điều dƣỡng và hành vi sử dụng thuốc của bệnh nhân [38]. Với các đối tƣợng bệnh nhân đái tháo đƣờng điều trị ngoại trú, các DRP xảy ra ở quá trình kê đơn của bác sĩ là một trong những DRP cần lƣu ý và có biện pháp can thiệp. Nhiều nghiên cứu cho thấy dƣợc sĩ lâm sàng là cán bộ y tế có chuyên môn thích hợp để phát hiện và ngăn ngừa DRP trong quá trình kê đơn, giúp nâng cao hiệu quả điều trị [33], [34], [43].
Việc phân tích các vấn đề liên quan đến thuốc sẽ góp phần quan trọng trong cải tiến chất lƣợng kê đơn thuốc, đảm bảo tính tuân thủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu hậu quả cho bệnh nhân [36]. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của tỉnh Phú 1 Thọ, đƣợc xếp loại Bệnh viện hạng I với quy mô 1600 giƣờng bệnh. Hàng ngày, Bệnh viện tiếp đón trung bình từ 1.300 lƣợt ngƣời đến khám bệnh, ngƣời bệnh nội trú trung bình 1.600 ngƣời, Khoa khám bệnh của bệnh viện đang quản lý và theo dõi việc điều trị ngoại trú của một lƣợng lớn bệnh nhân ĐTĐ theo chƣơng trình quản lý ĐTĐ quốc gia, trong đó chủ yếu là ĐTĐ típ 2, hầu hết là bệnh nhân cao tuổi, mắc kèm nhiều bệnh, là các đối tƣợng có nguy cơ gặp DRP cao. Để góp phần vào việc nâng cao hiệu quả điều trị đồng thời làm cơ sở cho hoạt động dƣợc lâm sàng, đề tài "Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2021" với 02 mục tiêu : 1.
Phân tích đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc trên bệnh nhân đái tháo đƣờng típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. Phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trong kê đơn thuốc điều trị đái tháo đƣờng típ 2 cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Mong muốn rằng kết quả của đề tài cung cấp đƣợc đầy đủ những thông tin hữu ích về các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc trên ngƣời bệnh đái tháo đƣờng típ 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện, qua đó đề xuất một số biện pháp góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân sử dụng các thuốc này. Đại cƣơng về đái tháo đƣờng típ 2 1.
Định nghĩa: Bệnh đái tháo đƣờng là bệnh rối loạn chuyển hóa, có đặc điểm tăng glucose huyết mạn tính do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrat, protid, lipid, gây tổn thƣơng ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [5]. * Phân loại đái tháo đƣờng [5]: Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân thành 4 loại chính - Đái tháo đƣờng típ 1: Do phá hủy tế bào β tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối. - Đái tháo đƣờng típ 2: Do giảm chức năng của tế bào β tụy tiến triển trên nền tảng đề kháng insulin.
- Đái tháo đƣờng thai kỳ: là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ típ 1, típ 2 trƣớc đó. - Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đƣờng do sử dụng thuốc và hóa chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô… 1. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2: Hai yếu tố đặc trƣng trong cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 là rối loạn tiết insulin và đề kháng insulin kết hợp với nhau [5], [2]. Rối loạn tiết insulin: Do tế bào β đảo tụy bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin cả về mặt số lƣợng và chất lƣợng để đảm bảo cho chuyển hóa glucose bình thƣờng.
Rối loạn tiết insulin bao gồm: Rối loạn về nhịp tiết, động học insulin và rối loạn về số lƣợng tế bào β tiết insulin. Tình trạng kháng insulin: Là tình trạng giảm hoặc mất tính nhạy cảm của cơ quan đích với insulin, xảy ra khi khả năng bài tiết insulin của các tế bào β đảo tụy không đáp ứng đƣợc nhu cầu chuyển hóa glucose. Hình thức kháng insulin bao 3 gồm: Giảm khả năng ức chế sản xuất glucose ở gan, giảm khả năng thu nạp glucose ở mô ngoại vi và giảm khả năng sử dụng glucose ở các cơ quan. Yếu tố di truyền cũng đóng góp vào tình trạng kháng insulin.
Ngoài ra, béo phì đặc biệt là béo bụng, tuổi cao, không hoạt động thể lực cũng gây nên tình trạng kháng insulin. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ típ 2 Năm 2009, Ủy ban các chuyên gia về phân loại ĐTĐ bao gồm liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF), Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA), Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD) đã đề nghị đƣa thêm HbA1C vào là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ [17]. HbA1C chiếm phần lớn ở ngƣời trƣởng thành, nó đại diện cho tình trạng gắn kết glucose trên Hb của hồng cầu. Sự hình thành HbA1C xảy ra chậm 0,05% trong ngày và tồn tại suốt đời sống hồng cầu 120 ngày.
Do vậy xét nghiệm HbA1C cho biết tình trạng kiểm soát glucose máu trong 12 tuần gần nhất [14]. Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng típ 2 của Bộ Y tế (Quyết định số 5481/QĐ-BYT của Bộ Y tế năm 2020), tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng dựa vào 1 trong 4 tiêu chí sau đây [5]: a) Glucose huyết tƣơng lúc đói ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: b) Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose bằng đƣờng uống ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm HbA1c phải đƣợc thực hiện bằng phƣơng pháp đã chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế. d) BN có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc của cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tƣơng bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L).
Chẩn đoán xác định nếu có 2 kết quả trên ngƣỡng chẩn đoán trong cùng 1 mẫu máu xét nghiệm hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với tiêu chí a, b, hoặc c; riêng tiêu chí d: chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất. Lƣu ý: - Glucose huyết đói đƣợc đo khi BN nhịn ăn (không uống nƣớc ngọt, có thể uống nƣớc lọc, nƣớc đun sôi để nguội) ít nhất 8 giờ (thƣờng phải nhịn đói qua đêm từ 8 -14 giờ). 4 - Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống phải đƣợc thực hiện theo hƣớng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới: BN nhịn đói từ nửa đêm trƣớc khi làm nghiệm pháp, dùng một lƣợng 75g glucose, hòa trong 250-300 mL nƣớc, uống trong 5 phút; trong 3 ngày trƣớc đó BN ăn khẩu phần có khoảng 150-200 gam carbohydrat mỗi ngày, không mắc các bệnh lý cấp tính và không sử dụng các thuốc làm tăng glucose huyết. Định lƣợng glucose huyết tƣơng tĩnh mạch.
Mục tiêu điều trị: Mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 là đƣa các rối loạn chuyển hóa về trạng thái bình thƣờng nhằm ngăn chặn và làm chậm tiến triển biến chứng mạn tính của ĐTĐ. Mục tiêu điều trị nên đƣợc cá thể hóa trên từng bệnh nhân, duy trì glucose máu khi đói, glucose máu sau ăn gần nhƣ mức độ sinh lý, đạt HbA1C lý tƣởng, nhằm giảm các biến chứng có liên quan, giảm tỷ lệ tử vong do ĐTĐ. Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ típ 2 của Bộ Y tế năm 2020, mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 đƣợc đặt ra nhƣ sau [5]: Bảng 1. Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đƣờng ở ngƣời trƣởng thành, không có thai [5] Mục tiêu Chỉ số HbA1C < 7,0% (53mmol/mol) Glucose huyết tƣơng mao 80 - 130mg/dl (4,4 - 7,2 mmol/L)* mạch lúc đói, trƣớc ăn Đỉnh glucose huyết tƣơng <180mg/dl (10,0 mmol/L)* mao mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, tâm trƣơng <90 mmHg Huyết áp Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg - LDL cholesterol < 100mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chƣa có biến chứng tim mạch.
- LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 Lipid máu mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao. - Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L). Nam: HDL cholesterol >40mg/dL (1,0 mmol/L) Nữ: HDL cholesterol >50mg/dL (1,3 mmol/L) * Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của bệnh nhân [5] 5 - Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau. - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp.
- Ngƣợc lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 - 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đƣờng đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trƣớc đó.