ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trong thực hành lâm sàng và đang trở thành mối quan tâm của toàn xã hội. Bệnh không chỉ là một gánh nặng cho nền kinh tế xã hội ở các nƣớc phát triển mà gánh nặng ấy còn nặng nề hơn ở các nƣớc đang phát triển. Ở Việt Nam, cùng với quá trình phát triển kinh tế, tỷ lệ mắc ĐTĐ ngày càng gia tăng. Theo Liên đoàn Đái tháo đƣờng Quốc tế (IDF), năm 2019 toàn thế giới có 463 triệu ngƣời (trong độ tuổi 20- 79) bị bệnh đái tháo đƣờng (ĐTĐ), dự kiến sẽ đạt 578 triệu ngƣời vào năm 2030 và 700 triệu ngƣời vào năm 2045.
Ƣớc t nh hơn 4 triệu ngƣời trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến ĐTĐ trong năm 2019 [44]. Trong điều trị ĐTĐ, bên cạnh việc thay đổi lối sống hợp lý thì việc cập nhật, sử dụng các phác đồ điều trị bằng thuốc cũng đóng vai trò rất quan trọng [3]. Để đáp ứng nhu cầu điều trị ĐTĐ, các dạng bào chế đặc biệt nhƣ dạng viên phóng th ch chậm, giải phóng biến đổi đƣợc sử dụng rất nhiều trong kê đơn để tăng t nh tuân thủ hơn cho ngƣời bệnh; thuốc tiêm insulin/bút tiêm insulin đƣợc cấp phát ngoại trú tạo thuận lợi cho ngƣời bệnh giảm chi ph điều trị và gánh nặng công việc cho nhân viên y tế trong điều trị nội trú [21]. Tuy nhiên, nếu sử dụng không đúng cách sẽ làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc, đồng thời, có thể gây ra một số phản ứng có hại của thuốc (ADR) [14].
Do đó việc sử dụng đúng các thuốc điều trị ĐTĐ có dạng bào chế đặc biệt cần đƣợc quan tâm để nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Tại Trung tâm y tế Hạ Hoà, hiện đang quản lý hơn 900 bệnh nhân ĐTĐ, phần lớn là bệnh nhân ĐTĐ týp 2 cao tuổi có nhiều bệnh lý mắc kèm. Theo báo cáo từ kho cấp phát thuốc ngoại trú của TTYT về việc rất nhiều bệnh nhân điều trị ĐTĐ týp 2 ngoại trú sử dụng các thuốc uống có dạng bào chế đặc biêt, dụng cụ đặc biệt vẫn có một số bệnh nhân còn thói quen nhai, nghiền hoặc bẻ thuốc khi uống, sử dụng thuốc chƣa đúng thời điểm có thể dẫn đến cơn hạ đƣờng huyết, các tác dụng ngoại ý hoặc không kiểm soát đƣợc đƣờng huyết, vấn đề tự tiêm insulin ở nhà gặp rất nhiều khó khăn khi không có sự hỗ trợ của nhân viên y tế. Hơn nữa, hiện nay việc sử dụng thuốc của bệnh nhân đƣợc hỗ trợ bởi các Bác sĩ điều trị nhƣng chƣa nhiều, do mỗi ngày Bác sĩ phải khám và điều trị rất nhiều bệnh nhân, quy trình tƣ 1 vấn bệnh nhân đã đƣợc lƣu ý và quan tâm nhƣng chƣa nhiều.
Sự có mặt của dƣợc sĩ sẽ hỗ trợ cho bác sĩ trong việc ra quyết định chỉ định thuốc và tƣ vấn cách sử dụng các thuốc có dạng bào chế, dụng cụ đặc biệt này, có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện chất lƣợng thuốc và hiệu quả điều trị theo các hƣớng dẫn đã ban hành tại Nghị định 131/2020/NĐ-CP [7] Quy định về tổ chức hoạt động dƣợc lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Xuất phát từ thực tế này, nhóm nghiên cứu tiến hành nghiên cứu “Triển khai hoạt động tư vấn sử dụng thuốc có dạng bào chế, dụng cụ đặc biệt trong điều trị đái tháo đường týp 2 ở bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm y tế Hạ Hoà” với 02 mục tiêu sau: 1. Khảo sát thực trạng sử dụng các thuốc có dạng bào chế, dụng cụ đặc biệt trên bệnh nhân ngoại trú điều trị ĐTĐ týp 2 tại Trung tâm Y tế Hạ Hoà. Bước đầu triển khai hoạt động tư vấn cách sử dụng thuốc có dạng bào chế đặc biệt, dụng cụ tiêm insulin ở bệnh nhân ngoại trú điều trị ĐTĐ týp 2 tại Trung tâm y tế Hạ Hoà.
ĐẠI CƢƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1.1 Định nghĩa Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn t nh có liên quan đến sự tăng glucose máu. Hiện nay ĐTĐ đang là vấn đề xã hội mang t nh toàn cầu là bệnh không lây nhiễm phát triển nhanh nhất thế giới, là nguyên nhân gây tử vong đừng thứ 4 hoặc thứ 5 ở các nƣớc đang phát triển. Phân loại Bệnh đái tháo đƣờng đƣợc phân 4 loại ch nh [3]: Đái tháo đường típ 1 (do phá hủy tế bào beta tụy, dẫn đến thiếu insulin tuyệt đối). Đái tháo đường thai kỳ (là ĐTĐ đƣợc chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ t p 1, t p 2 trƣớc đó).
Các loại ĐTĐ đặc biệt do các nguyên nhân khác, nhƣ ĐTĐ sơ sinh hoặc đái tháo đƣờng do sử dụng thuốc và hoá chất nhƣ sử dụng glucocorticoid, điều trị HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…Cơ chế bệnh sinh. Điều trị bệnh Đái tháo đường týp 2 1. Mục tiêu điều trị Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ týpe 2 năm 2020 [3] của Bộ Y tế, mục tiêu điều trị nhƣ sau: * Mục tiêu điều trị ở từng bệnh nhân có thể khác nhau: - Mục tiêu có thể thấp hơn (HbA1c <6,5%) ở BN trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp. - Ngƣợc lại, mục tiêu có thể cao hơn (HbA1c từ 7,5 – 8%) ở những BN lớn tuổi, mắc bệnh đái tháo đƣờng đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trƣớc đó.
- Cần chú ý mục tiêu glucose huyết sau ăn (sau khi bắt đầu ăn 1-2 giờ) nếu đã đạt đƣợc mục tiêu glucose huyết lúc đói nhƣng chƣa đạt đƣợc mục tiêu HbA1c. 3 * Cân nhắc về mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết, huyết áp, lipid máu cho bệnh nhân đái tháo đường cao tuổi: Bảng 1. Đặc điểm về mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường có mắc kèm bệnh huyết áp, lipid máu [3] Glucose Glucose Tình huyết lúc Cơ sở để lúc đi Huyết áp trạng sức HbA1c đói hoặc Lipid máu chọn lựa ngủ mmHg khỏe trƣớc ăn (mg/dL) (mg/dL) Statin trừ khi chống chỉ Mạnh Còn sống <7.5% 80-130 80-180 <140/90 định hoặc khỏe lâu không dung nạp Statin trừ khi Phức tạp/ Kỳ vọng chống chỉ sức khỏe sống <8.0% 90-150 100-180 <140/90 định hoặc trung trung không dung bình bình nạp Các quyết định để Cân nhắc khả kiểm soát đƣờng năng nhận huyết không còn đƣợc lợi ch Rất phức Không phụ thuộc A1C mà khi dùng tạp/ sức còn sống phải dựa trênviệc 100-180 110-200 <150/90 Statin khỏe kém lâu tránh hạ đƣờng huyết và tăng đƣờng huyết có triệu chứng 4 Bảng 1.2 Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân đái tháo đường ở người trưởng thành, không có thai [3]. Mục tiêu Chỉ số HbA1c < 7% (53mmol/mol) Glucose huyết tƣơng mao mạch lúc đói, trƣớc ăn 80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)* Đỉnh glucose huyết tƣơng <180 mg/dL (10,0 mmol/L)* mao mạch sau ăn 1-2 giờ Tâm thu <140 mmHg, Tâm trƣơng <90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc có yếu tố nguy Huyết áp cơ tim mạch do xơ vữa cao: Huyết áp <130/80 mmHg LDL cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chƣa có biến chứng tim mạch LDL cholesterol <70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn <50 mg/dL Lipid máu nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao Triglycerides <150 mg/dL (1,7 mmol/L) HDL cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/L) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/L) ở nữ 5 1.
Phương pháp điều trị Theo Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh đái tháo đƣờng týp 2 của Bộ Y tế năm 2020 (Ban hành kèm theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30 tháng 12 năm 2020 [3], lựa chọn thuốc và phƣơng pháp điều trị nhƣ sau: Hình 1. Lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị trong ĐTĐ týp 2 Nguyên tắc điều trị cho người bệnh đái tháo đường Lập kế hoạch toàn diện, tổng thể, lấy ngƣời bệnh làm trung tâm, cá nhân hóa cho mỗi ngƣời mắc đái tháo đƣờng, phát hiện và dự phòng sớm, t ch cực các yếu tố nguy cơ, giảm các tai biến và biến cố. 6 Đánh giá tổng thể và quyết định điều trị dựa trên cơ sở: Tình trạng sức khỏe chung, bệnh lý đi kèm, thói quen sinh hoạt, điều kiện kinh tế, xã hội, yếu tố tâm lý, tiên lƣợng sống, cá thể hoá mục tiêu điều trị. - Nguyên tắc sử dụng thuốc: can thiệp thay đổi lối sống ƣu tiên hàng đầu, hạn chế tối đa lƣợng thuốc dùng, định kỳ kiểm tra tác dụng và tuân thủ thuốc cũ trƣớc khi kê đơn mới, phác đồ phù hợp có thể tuân thủ tốt - tối ƣu điều trị, khả thi với BN, có t nh yếu tố chi ph và t nh sẵn có.
Tƣ vấn dinh dƣỡng, hoạt động thể lực, tự theo dõi, hỗ trợ điều trị nên đƣợc triển khai, sẵn sàng cung cấp, hỗ trợ cho bác sỹ điều trị, điều dƣỡng, nhân viên y tế, ngƣời chăm sóc và BN. Chất lƣợng chăm sóc, điều trị BN đái tháo đƣờng cần đƣợc thƣờng xuyên giám sát, lƣợng giá và hiệu chỉnh cho phù hợp 1-2 lần/năm - Các phƣơng pháp điều trị tổng thể bao gồm một số các biện pháp sau: + Tư vấn, hỗ trợ, can thiệp thay đổi lối sống: không hút thuốc, không uống rượu bia, chế; Tư vấn tuân thủ điều trị, kiểm soát cân nặng. + Thuốc uống hạ đường huyết + Thuốc tiêm hạ đường huyết + Kiểm soát tăng huyết áp + Kiểm soát rối loạn lipid máu + Chống đông + Điều trị và kiểm soát biến chứng, bệnh đồng mắc. CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÝP 2 1.
Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường týp 2 Theo Hƣớng dẫn chuẩn đoán và điều trị ĐTĐ týp 2 của Bộ Y tế năm 2020 [3] và ADA 2022 [21], các nhóm thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 đƣợc trình bày chi tiết trong bảng 1. Đặc t nh ưu, như c điểm c a một số nhóm thuốc hạ đường huyết không thuộc nhóm insulin Cơ chế tác STT Nhóm Hoạt chất Ƣu điểm Nhƣ c điểm dụng 1 Biguanid Metformin - Giảm sản xuất - Đƣợc sử - Chống chỉ glucose ở gan dụng lâu năm định ở bệnh - Có tác dụng - Dùng đơn nhân suy thận incretin yếu độc không gây (chống chỉ hạ glucose định tuyệt đối huyết khi eGFR < 30 - Không thay ml/phút) đổi cân nặng, - Rối loạn tiêu có thể giảm hóa: đau bụng, cân tiêu chảy - Giảm LDL- - Nhiễm acid cholesterol. lactic - Giảm triglycerides - Giảm nguy cơ tim mạch và tử vong 2 Sulfonyl Tolbutamid - K ch th ch tiết - Đƣợc sử - Hạ glucose urea Chlopropamid insulin dụng lâu năm huyết.