CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Rối loạn trầm cảm 1.1 Khái niệm Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp, đặc trưng bởi sự buồn phiền, mất quan tâm thích thú, cảm giác tội lỗi, giảm sút lòng tự trọng - tự tin, rối loạn giấc ngủ hoặc ăn uống, cảm giác mệt mỏi và thiếu tập trung. Trầm cảm có thể trở thành mãn tính hoặc tái phát, nó làm giảm đáng kể khả năng của một cá nhân trong công việc, học tập và trong việc ứng phó với cuộc sống hằng ngày. Những trường họp trầm cảm nặng còn có thể dẫn đến tự tử [49] Trầm cảm có thể chia làm hai loại: trầm cảm điển hình và trầm cảm không điên hình [10].
Các nghiên cứu chỉ ra rằng không có yếu tố duy nhất để giải thích nguyên nhân gây trầm cảm. Trầm cảm là một rối loạn phức tạp, cũng giống như bất kỳ các rối loạn tâm thần khác, RLTC là sự kết họp, tương tác của 3 nhóm yếu tố: Sinh học, tâm lý và xã hội [7]. Hầu hết các trường họp trầm cảm có thể được điều trị bằng thuốc hoặc liệu pháp tâm lý [10] (Phụ lục 1- trang 72).2 Dịch tễ học và gánh nặng bệnh tật Trầm cảm hiện đang là một rối loạn tâm thần phổ biến và có tầm quan trọng đặc biệt ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Báo cáo về gánh nặng bệnh tật của Đại học Harvard, WHO và Ngân hàng thế giới qua các năm 2000, 2004 và dự báo cho những năm 2020, 2030 cho thấy một xu hướng gia tăng liên tục của gánh nặng bệnh trầm cảm (được đo bằng chỉ so DALYs).
Neu như năm 2000, trầm cảm đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật toàn thế giới thì đến năm 2004 trầm cảm đứng thứ 3, dự báo năm 2020 là thứ 2 và đến năm 2030, đây sẽ là nguyên nhân hàng đầu trong gánh nặng bệnh tật toàn cầu [51], [52]. Cũng theo ước tính của WHO, hiện nay, dù không phải là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao nhưng trầm cảm vẫn luôn là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở cả 2 giới và cho mọi lứa tuổi [52], ảnh hưởng đến khoảng 350 triệu người trên toàn thế giới [50]. 5 Trầm cảm có thể ảnh hưởng đến tất cả mọi đối tượng không kể giới tính và lứa tuổi, tuy nhiên tỷ lệ trầm cảm cao nhất là ở độ tuổi trung niên (15 đến 44 tuôi), và nữ giới có nguy cơ mắc trầm cảm cao gấp gần 2 lần so với nam giới. Tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 1,9% đối với nam và 3,2% đổi với nữ.
Tỷ lệ mắc trầm cảm ở một giai đoạn nào đó trong năm qua là 5,8% nam và 9,5% nữ giới [51]. Trầm cảm đặc biệt được chú ý ở phụ nữ giai đoạn sau sinh, trong 10 bà mẹ sau sinh thì có 1 đến 2 người bị trầm cảm [50]. Hậu quả đáng lo ngại nhất của trầm cảm là tự tử. Khoảng 15 - 20% bệnh nhân trầm cảm kết thúc cuộc sống của mình bằng tự tử, và ước tính với mỗi trường hợp tử vong do tự tử thì có khoảng 20 người đã có ý định tự tử [50], Tại Việt Nam, số liệu về các vấn đề sức khỏe tâm thần nói chung và trầm cảm nói riêng là chưa nhiều, tuy nhiên, một vài điều tra gần đây cũng đã cung cấp những số liệu đáng quan tâm.
Điều tra dịch tễ học 10 rối loạn tâm thần thường gặp trên 8 vùng sinh thái của Việt Nam do bệnh viện tâm thần trung ương thực hiện năm 2008 - 2009 trên cỡ mẫu là 82.908 người thì trong đó có 2.653 trường hợp được chuẩn đoán là trầm cảm (tương ứng với tỷ lệ 3,2%). Báo cáo về gánh nặng và bệnh tật tại Việt Nam do trường Đại học Y tế công cộng thực hiện năm 2008 cho kết quả, trầm cảm đứng thứ 6 trong số các nguyên nhân gây gánh nặng bệnh tật ở nam giới, nhưng đối với nữ giới, nó luôn giữ vị trí hàng đầu ở mọi nhóm tuổi, đặc biệt ở nhóm tuổi 15-44. (Trong tổng gánh nặng bệnh tật, trầm cảm chiếm 12% ở nữ giới nói chung, và 24% ở nhóm nữ 15 - 44 tuổi) [11] Tóm lại, trầm cảm là một rối loạn tâm thần phổ biến, gây ra gánh nặng to lớn cho xã hội, và ngày càng có xu hướng gia tăng. Trầm cảm nói chung và ở nữ giới nói riêng ngày càng nổi lên là một vấn đề y tế công cộng đáng được quan tâm.3 Đảnh giá roi loạn trầm cảm RLTC là biểu hiện của nhiều triệu chứng.
Các triệu chứng đó có thể được xem là bình thường ví dụ như khi xảy ra một việc như mất mát về tinh thần và vật chất. Nó được xem là bất thường khi xảy ra trong những hoàn cảnh không thích họp, khi nó không phù họp với mức độ nghiêm trọng và diễn biến trong một thời gian dài, cản trở 6 hoạt động sồng hằng ngày. Để chẩn đoán bệnh trầm cảm yêu cầu các tiêu chuẩn lâm sàng bằng cách khám và hỏi trực tiếp, đây là phương pháp hiệu quả nhất để chẩn đoán trầm cảm. Tuy nhiên phương pháp khám lâm sàng đòi hỏi phải có sự thăm khám trực tiếp các bác sỹ chuyên khoa, khó thực hiện được ở các tuyến ban đầu, do đó các công cụ sàng lọc tại cộng đồng được sử dụng giúp ta phát hiện những trường hợp nguy cơ RLTC sớm.
Những trường hợp có nguy cơ hoặc nghi ngờ mắc trầm cảm sẽ tiếp tục được đánh giá lâm sàng để xác định xem các triệu chứng đáp ứng các tiêu chí trầm cảm hay không. Các công cụ sàng lọc trầm cảm ở cộng đồng ngoài việc hỗ trợ chuẩn đoán còn giúp cán bô y tế theo dõi kết quả điều trị và cũng thường được dùng rất nhiều trong lĩnh vực nghiên cứu cộng đồng. Như vậy, RLTC có thể được đánh giá qua 2 cách tiếp cận: 1) Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng và 2) Sử dụng các thang đo để sàng lọc.1 Chẩn đoán lâm sàng Theo Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD 10, các tiêu chuẩn để chẩn đoán RLTC gồm : - Triệu chứng chính : - Khí sắc trầm - Mất mọi quan tâm và thích thú - Giảm năng lượng, dễ mệt mỏi dù chỉ sau một cố gắng nhỏ. - Các triệu chứng phổ biến khác : - Giảm sút sự tập trung và sự chú ý - Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin - Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng - Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm và bi quan - Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát - Rối loạn giấc ngủ.
7 - Ăn ít ngon miệng - Các triệu chứng “sinh học” của trầm cảm như: sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong vòng 4 tuần), giảm dục năng, ít ngủ, thức giấc sớm, sững sờ. Dựa vào các triệu chứng trên, RLTC có thể được chia thành 3 mức độ: - Mức độ nhẹ (F32.0 - ICD10): Phải có ít nhất 2/3 triệu chứng chính cộng thêm 2/7 triệu chứng phổ biến khác, chưa gây nhiều trở ngại trong sinh hoạt gia đình, xã hội và nghề nghiệp. Thời gian tồn tại các triệu chứng ít nhất là 2 tuần .1 - ICD10): 2/3 triệu chứng chính + 3/7 triệu chứng phổ biến khác, gây nhiều trở ngại trong sinh hoạt gia đình, xã hội và nghề nghiệp. Thời gian ít nhất 2 tuần .2 - ICD10) : 3/3 triệu chứng chính + 4/7 triệu chứng phổ biến.
ít có khả năng tiếp tục công việc gia đình, xã hội và nghề nghiệp. Có triệu chứng sinh học của trầm cảm. Thời gian ít nhất 2 tuần 1.2 Các thang đo trầm cảm Tất cả các loại thang đo đều có một hệ thống tính điểm và điểm càng cao thì RLTC càng nặng. Tuy nhiên, tất cả các thang đo đều đưa ra một điểm cắt (ngưỡng), nếu tổng số điểm đối tượng có được trên ngưỡng này thì đối tượng có nguy cơ bị trầm cảm cao.
Một vài thang đo điểm số được chia ở các mức độ khác nhau tương ứng với các mức độ nặng nhẹ của bệnh. Cần nhấn mạnh rằng, các thang đo sàng lọc không thể thay thế được cho các chấn đoán lâm sàng. Trong các nghiên cứu cộng đồng, mồi thang đo cần được xác định những điểm cắt phù hợp cho từng bối cảnh, điều kiện kinh tế - văn hóa - xã hội để tăng độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán RLTC bằng thang đo. Hiện nay trên thế giới đã phát triển rất nhiều các thang đo trầm cảm cho từng nhóm đối tượng khác nhau.
Một số thang đo thường được sử dụng có thể kể đến là: 8 - Thang đo trầm cảm cho đối tượng trên 14 tuổi: Beck Depression Inventory (BDI), Center for Epidemiological Studies - Depression Scale (CES-D), The State of Anxiety and Depression (SAD) - Thang đo trầm cảm cho đối tượng trẻ em: Children’s Depression Inventory (CDI), Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (CES-DC) - Thang đo trầm cảm cho đối tượng trẻ vị thành niên: Reynolds Adolescent Depression Scale - Thang đo trầm cảm cho Phụ nữ mang thai và sau sinh: The Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), The Postpartum Depression Screening Scale (PDSS) 2. Trầm cảm ở phụ nữ sau sinh 2.1 Khải niệm và phân biệt trầm cảm sau sinh Theo hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-IV) của Hiệp hội tâm thần Mỹ, TCSS khởi phát trong vòng 4 tuần đầu sau sinh [13]. Tuy nhiên, rất nhiều nhà nghiên cứu cũng như các chuyên gia sức khỏe cho rằng, TCSS có thể khởi phát ở bất kỳ thời điểm nào trong vòng 1 năm đầu sau sinh [27], [43]. Nó có thể kéo dài vài tháng, nếu không được điều trị thích hợp có thể diễn biến thành bệnh mãn tính [34] Cần phân biệt bệnh TCSS và “Cơn buồn thoáng qua sau sinh” (Hội chứng Baby Blue).
Hội chứng Baby Blue là một trong những rối loạn tâm thần thường gặp nhất sau sinh, ảnh hưởng đến khoảng 50 - 80% sản phụ [32], Nó thường xuất hiện vài ngày sau khi sinh, thông thường là vào ngày thứ 3 hoặc thứ 4. Nguyên nhân chủ yếu do sự thay đổi hormone, sau khi sinh hormone thai kỳ đang giảm xuống và chức năng tiết sữa bắt đầu, cùng với đó là sự suy giảm cả thể lực và tinh thần sau sinh. Hội chứng Baby Blue có những biểu hiện dễ nhầm lẫn với TCSS như cảm giác mệt lử, không thể ngủ hay cảm thấy mình vụng về hoặc lo lắng. Cảm giác thèm ăn cũng có thể thay đổi (có thể ăn 9 nhiều hơn hoặc ít hơn) hoặc sản phụ cảm thấy rất dễ cáu, hay bồn chồn, lo lắng rằng mình làm mẹ chưa tốt.