Chương 1 TỔNG QUAN 1. Một số nét về bệnh đái tháo đường Đái tháo đường là bệnh phổ biến ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Tỷ lệ ĐTĐ phụ thuộc theo vùng địa lý và gia tăng theo điều kiện kinh tế. Từ lâu bệnh đã mang tính xã hội tại nhiều nước, đặc biệt là các nước công nghiệp phát triển [17.
Đây là một trong những bệnh có tốc độ phát triển nhanh nhất thế giới, năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 1995 đã có 151 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm tỷ lệ 4,0% dân số toàn cầu, dự báo đến năm 2030 con số này sẽ là 300 triệu người ( chiếm tỷ lệ 5,4% dân số toàn cầu ) [97. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường trên Thế giới và Việt Nam. * Tình hình bệnh ĐTĐ ở các nước Âu- Mỹ. Tại cộng hòa dân chủ Đức, từ năm 1960 – 1989 tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng từ 0,63% lên 3,9% [65.
Tại vùng đảo Caribe của Pháp, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 6,6% [34. Tại Mỹ tỷ lệ mắc bệnh chung là 6,6%, giảm dung nạp glucose là 11,2%, hiện có khoảng 16 triệu người bị ĐTĐ và hơn 90% là ĐTĐ typ2 [44. * Tình hình bệnh ĐTĐ ở khu vực Châu Á Theo thống kê của viện nghiên cứu ĐTĐ quốc tế năm 1991 tỷ lệ mắc bệnh ở một số nước Châu Á như sau : Tại Thái Lan: 3,58%, Philipin: 4,27%, Đài loan: 1,64%, Malaisya: 3,01%, Hồng Kong: 3,0 %. Ở Singapore tỷ lệ mắc năm 1975 là 1,95%, năm 1992 là 8,6%, ở đối tượng tuổi từ 30-69 là 12% [45.
Năm 1999, tỷ lệ ĐTĐ ở Thái Lan đã là 6,7% và ở Hàn Quốc là 4% [7. Tại Ấn Độ, theo Paturi và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 6,1%, ở đối tượng 4 từ 40 tuổi trở lên là 13,3%. Năm 1995 Ấn Độ là nước có tỷ lệ ĐTĐ ở người trưởng thành cao nhất, tiếp theo là Trung Quốc, Mỹ, Nhật Bản [72. * Tình hình bệnh ĐTĐ tại Việt Nam Tỷ lệ bệnh ĐTĐ gia tăng nhanh chóng ở các quốc gia có nền kinh tế đang phát triển là do có sự thay nhanh chóng về lối sống, về thói quen ăn uống, nhất là ảnh hưởng của lối sống ít hoạt động thể lực.
Đặc điểm này được phản ánh rõ trong các điều tra dịch tễ học về bệnh ĐTĐ tại Việt Nam. Năm 1991, Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu điều tra trên 4912 người từ 15 tuổi trở lên ở Hà Nội cho thấy tỷ lệ chung là 1,4%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 1,6%, đa số bệnh nhân không được chẩn đoán và điều trị [3. Năm 1993 Mai Thế Trạch, Diệp Thanh Bình điều tra trên 5416 người từ 15 tuổi trở lên ở TP. HCM cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở nội thành là 2,52% [10.
Năm 2001, lần đầu tiên điều tra dịch tễ học bênh đái tháo đường của Việt Nam được tiến hành theo quy chuẩn quốc tế. Với sự giúp đỡ của WHO, điều tra được tiến hành ở 4 thành phố lớn là : Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và TP. Hồ Chí Minh. Đối tượng điều tra là lứa tuổi từ 30 đến 64.
Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 4,0%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là 5,1%, tỷ lệ các yếu tố nguy cơ dẫn đến đái tháo đường là 38,5%, một điều đáng nói ở đây là có tới 64,9% số người mắc bệnh đái tháo đường không được phát hiện và không được hướng dẫn điều trị [7. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [94.] Dựa theo tiêu chuẩn của WHO năm 1999 và của ADA năm 2003, gồm 3 tiêu chí : (1) Có các triệu chứng của bệnh đái tháo đường về mặt lâm sàng ; mức glucose huyết tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl) (2) Mức glucose huyết tương lúc đói ≥ 7.0 mmol/l ( 126 mg/dl ) (3) Mức glucose huyết tương ≥ 11.1 mmol/l ( 200mg/dl ) ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống 75g đường. Phân loại bệnh đái tháo đường [15.] Dựa vào cơ chế bệnh sinh và kiểu tiến triển của bệnh, tổ chức y tế thế giới (WHO) và hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA) năm 2005 chia thành các thể sau : ĐTĐ type1 : Hay còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc Insulin (Insulin dependent diabetic mellitus)- là hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào beta đảo tụy. Hậu quả là cần phải sử dụng Insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiếm toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong.
ĐTĐ type2 : Hay còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc insulin (Non- Insulin dependent diabetic mellitus)- cơ chế chủ yếu là kháng insulin cùng với thiếu hụt về tiết insulin. Các thể đặc biệt khác - Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen (MODY) - Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen: Kháng insulin typeA…., - Bệnh lý tụy ngoại tiết : Viêm tụy, bệnh u tụy, bệnh lý xơ- sỏi tụy… - Do các bệnh nội tiết khác : Hội chứng Cushing, U tiết Glucagon ĐTĐ thai kỳ: “Đái tháo đường thai kỳ được định nghĩa là tình trạng không dung nạp carbonhydrate được phát hiện lần đầu khi mang thai ” 6 1. Các biến chứng của bệnh đái tháo đường [13.] Biến chứng cấp tính : Bao gồm các biến chứng như: Biến chứng nhiễm toan ceton, nhiễm toan acid lactic, tăng áp lực thẩm thấu và biến chứng hạ đường huyết. Biến chứng mạn tính : Biến chứng mạch máu lớn: - Bệnh lý mạch vành (Cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim) - Tai biến mạch máu não (Xuất huyết não, nhồi máu não) - Bệnh lý mạch máu ngoại biên ( Viêm động mạch chi dưới, bệnh lý bàn chân do ĐTĐ dẫn đến loét- hoại tử- cắt cụt chi.) Biến chứng mạch máu nhỏ (vi mạch): - Bệnh võng mạc: Bệnh võng mạc giai đoạn chưa tăng sinh, tiền tăng sinh và bệnh lý võng mạc tăng sinh do ĐTĐ.
- Bệnh lý thận: Biểu hiện bởi sự có mặt của Microalbumin niệu, Protein niệu, HCTH và suy thận. Bệnh lý thần kinh: Bệnh lý thần kinh ngoại vi (viêm đa dây thần kinh ngoại vi), bệnh lý thần kinh vận động (giảm vận động ở vùng chi phối của dây thần kinh ), bệnh thần kinh tự chủ (nhịp tim nhanh, hạ HA tư thế, giảm trương lực dạ dầy- bàng quang, chứng rối loạn cương dương). Định nghĩa rối loạn cương [89.] Rối loạn cương (RLC) được định nghĩa là không có khả năng đạt được và duy trì độ cứng của dương vật để tiến hành cuộc giao hợp một cách chọn vẹn. Sơ lược giải phẫu học của dương vật [75.
Lớp da bao phủ : Ngoài cùng là lớp da bao bọc, di động được, không có mỡ nhưng chứa nhiều sợi đàn hồi, phía trước kéo dài ra rồi gấp nếp lại thành bao quy đầu.Nơi tiếp giáp giữa biểu mô quy đầu và bao quy đầu tạo thành rãnh quy đầu, cửa ngõ của tuyến Tyson, bài tiết chất tiết sinh dục. Dưới da là một lớp cơ trơn hay cân nông dương vật (dartos) trải từ quy đầu tới bìu, tiếp theo là một tầng mô thưa với nhiều sợi đàn hồi (cân colles) chứa tĩnh mạch lưng nông dương vật, các nhánh thần kinh và những dải cơ vân thuộc nhóm ngồi – hành – hang. Tiếp theo đến cân sâu dương vật (cân buck) gồm một lớp dầy sợi đàn hồi, tạo nên bao ngoài chung cho toàn bộ cấu trúc cương, mặt bên được lót bằng mô liên kết cùng với các mạch máu và thần kinh sâu của dương vật. Bộ phận cương : Thể xốp : Bao quanh niệu đạo, là một ống tròn, dài khoảng 12 – 16cm, phình ra phía trước thành quy đầu, phía sau thành hành xốp, bao bọc bởi màng trắng mỏng bằng sợi đàn hồi suốt toàn bộ chiều dài, ngoại trừ quy đầu.
Thể hang : Gồm hai thể hình trụ dính lại, có màng vách ngăn mỏng và thô sơ cho phép hai bên thông thương với nhau dễ dàng. Thể hang dài khoảng, hai thể hang kết thúc về phía trước như hai chóp hình nón dính vào nhau và nằm trong quy đầu, phía sau tách rời hẳn ra rồi gắn vào xương ngồi mu. Toàn bộ thể hang được bao bọc bởi lớp cân trắng rất dầy gọi là (tunica- albuginea). Mô hang (mô cương), cấu trúc của mô cương là những hang nhỏ, đó là những chỗ phình ra của động mạch xoắn, các hang này được bao bọc bởi những sợi cơ trơn, có hơn 75% thể tích của các sợi cơ trơn đan vào nhau để tạo thành 8 các xoang hang chằng chịt.
Lưu lượng máu thường xuyên có thể đổ vào hay rút ra ở những xoang này tùy theo trạng thái co giãn của các sợi cơ trơn. Hệ thống mạch máu của dương vật : * Động mạch : Động mạch chính là ĐM thẹn trong hay (ĐM dương vật chung, cùng kích cỡ với ĐM vành tim) xuất phát từ động mạch chậu trong (ĐM hạ vị) chạy qua rãnh alcock nằm sát bên nhánh xương mu nên rất dễ dị tổn thương khi chấn thương. Khi chạy vào dương vật, ĐM thẹn trong trở thành ĐM dương vật chung, phân ra làm 3 nhánh là : ĐM dương vật, ĐM hang và ĐM hành niệu đạo. ĐM dương vật hay (ĐM lưng nông) phụ trách phần bên ngoài hai thể hang, mặt trên thể xốp và quy đầu.
ĐM hang hay (ĐM lưng sâu) nằm giữa mỗi thể hang, nhận nhiệm vụ cung cấp máu cho tất cả các mô hang bằng nhiều tiểu động mạch xoắn đổ vào các mô hang. Các động mạch xoắn này giữ vai trò chính trong tiến trình cương cứng. ĐM hành niệu đạo, chạy suốt chiều dài thể xốp, phụ trách cung cấp máu cho phần sau cùng với hành xốp. Toàn bộ hệ thống ĐM nói trên đều kết thúc trong vách ngăn các xoang hang bằng những nhánh xoắn, từ đó tỏa ra mạng lưới mao mạch phân bố đều khắp đến tận từng xoang nhỏ nhất.
* Tĩnh mạch : Việc thu gom máu bắt đầu từ nhiều ống nhỏ ở xoang hang, liên kết với những nhánh lớn hơn tập trung trong mỗi vách ngăn, sau đó đi ra mặt ngoài cấu trúc cương, rồi liên kết thành mạng lưới chạy xuyên qua màng trắng. Sau đó tất cả tập trung lại đổ vào TM lưng sâu nằm giữa màng trắng và cân buck. 9 Cùng lúc đó các nhánh xuất phát từ thể xốp cũng trút máu vào TM hành, TM hang. Trong khi tuần hoàn dưới da đổ về TM lưng nông.
Hình1: Giải phẫu dương vật 1. Hệ thần kinh : Màng lưới thần kinh (TK) tại dương vật bao gồm cả hai hệ TK tự chủ (giao cảm, phó giao cảm) và thần kinh cảm giác - vận động.