Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tình trạng dinh dưỡng trẻ em 1. Khái niệm về tình trạng dinh dưỡng (TTDD) Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Tình trạng dinh dưỡng là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng của cơ thể.
Sự cân bằng giữa thức ăn ăn vào và tình trạng sức khỏe là kết quả của tình trạng dinh dưỡng tốt. Khi cơ thể có tình trạng dinh dưỡng không tốt là thể hiện có vấn đề về sức khỏe hoặc dinh dưỡng hoặc cả hai[7]. Hiện nay có bốn phương pháp để đánh giá TTDD của trẻ em: - Điều tra khẩu phần. - Các chỉ tiêu nhân trắc.
- Thăm khám thực thể. - Các xét nghiệm hóa sinh. Theo TCYTTG, các số đo nhân trắc (cân nặng, chiều cao) quan trọng để đánh giá TTDD và khuyến cáo có 3 chỉ số nên dùng là cân nặng theo tuổi, chiều cao theo tuổi và cân nặng theo chiều cao[8]. Cân nặng theo tuổi (CN/T) là chỉ số đánh giá TTDD thông dụng từ những năm 50 của thế kỷ trước.
Chỉ số này được dùng để đánh giá TTDD của cá thể hay của cộng đồng. CC/T chịu ảnh hưởng của thiếu dinh dưỡng trước đó và cả thiếu dinh dưỡng hiện tại vì vậy khó xác định được trẻ có vấn đề về dinh dưỡng trong quá khứ hay ở hiện tại. Chiều cao theo tuổi (CC/T) phản ánh tiền sử suy dinh dưỡng (suy dinh dưỡng trong quá khứ), CC/T thấp là chỉ tiêu phản ánh tốt nhất ảnh hưởng tích lũy dài hạn do chế độ ăn uống không đầy đủ hoặc do mắc bệnh mang lại. 4 Cân nặng theo chiều cao (CN/CC) là chỉ số để đánh giá TTDD hiện tại.
Chỉ số này để phản ánh tình trạng suy dinh dưỡng cấp. CN/CC thấp phản ánh tình trạng thiếu dinh dưỡng ở thời kỳ hiện tại hay gần đây làm cho đứa trẻ không tăng cân hay giảm cân. Suy dinh dưỡng(SDD) ở trẻ em Khái niệm SDD Suy dinh dưỡng là tình trạng cơ thể thiếu Protein- năng lượng và các vi chất dinh dưỡng. Bệnh hay gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi, biểu hiện ở nhiều mức độ khác nhau nhưng ít nhiều ảnh hưởng đến thể chất, tinh thần và vận động của trẻ[9].
Phân loại SDD. Trước đây để phân loại SDD có rất nhiều phương pháp phân loại như: Theo Gomez(1956), ông đưa ra cách phân loại như sau: quy cân nặng của đối tượng theo phần trăm so với cân nặng được coi là chuẩn của quần thể tham khảo Harvard, theo đó thiếu dinh dưỡng độ I tương ứng với 75% - 90% của cân nặng chuẩn. Thiếu dinh dưỡng độ II tương ứng với 60-75% cân nặng chuẩn. Thiếu dinh dưỡng độ III khi cân nặng dưới 60% cân nặng chuẩn.
Trong một thời gian dài cách phân loại của Gomez được sử dụng như là cách phân loại duy nhất trên cộng đồng.Năm 1966 Jelliffe đã đưa ra cách phân loại SDD và cũng dựa vào quần thể tham khảo Harvard.Năm 1977, Warterlow và cộng sự đã đề nghị sử dụng chỉ tiêu chiều cao theo tuổi để đánh giá TTDD [10]. Các phân loại của các tác giả trên đều có ưu điểm là dễ áp dụng, đơn giản và dễ hiểu tuy nhiên kết quả đánh giá đều dựa vào tỷ lệ % đạt được so với giá trị trung bình của quần thể tham khảo để phân loại SDD, các ngưỡng phần trăm đề ra chưa tính đến phân bố chuẩn hay không chuẩn cho nên phân loại này thiếu chặt chẽ về mặt thống kê. Ngoài ra cách phân loại này không phân biệt được thiếu dinh dưỡng vừa mới xảy ra hay đã lâu [10]. 5 Năm 1981 Tổ chức Y tế thế giới chính thức khuyến nghị sử dụng khoảng giới hạn từ -2SD đến +2SD để phân loại TTDD trẻ em, quần thể tham khảo được sử dụng là NCHS (National Center For Health Statistics) Từ năm 1994 Hội đồng Y tế thế giới đã thông qua đề nghị của WHO áp dụng chuẩn tăng trưởng mới MGRS(Multicentre Growth Reference Study) bắt đầu thực hiện từ năm 1997 đến 2005.
Sau hai thập kỷ áp dụng, một số nhược điểm của quần thể NCHS bộc lộ do được xây dựng trên quần thể trẻ em Hoa Kỳ, đa số trẻ không được nuôi bằng sữa mẹ mà nuôi bằng sữa công thức. Từ năm 2006, WHO đã khuyến cáo áp dụng chuẩn tăng trưởng mới MGRS hay WHO 2005 để đánh giá TTDD ở trẻ em và đề nghị áp dụng trên toàn thế giới, các chỉ tiêu để đánh giá TTDD cũng dựa vào điểm ngưỡng -2 độ lệch chuẩn (-2SD) so với quần thể tham khảo[11]. Cho tới nay đây là thang phân loại được chấp nhận rộng rãi trên thế giới, Việt Nam cũng đang sử dụng thang phân loại này. Công thức tính SD score hay điểm Z-ccore được tính theo công thức sau: kích thước đo được – số trung bình của quần thể chuẩn Z-score = độ lệch chuẩn của quần thể chuẩn Tình trạng dinh dưỡng của trẻ được đánh giá theo quần thể tham chiếu WHO 2005 với 3 chỉ tiêu dựa vào Z-score là cân nặng theo tuổi (WAZ), chiều cao theo tuổi (HAZ), cân nặng theo chiều cao (WHZ)[12].
Nguyên nhân, hậu quả và các yếu tố ảnh hưởng đến SDD: Nguyên nhân: Năm 1998, UNICEF đã xây dựng mô hình nguyên nhân của SDD, mô hình này cho thấy nguyên nhân của SDD khá phức tạp, đa dạng, có mối quan hệ chặt chẽ với y tế, lương thực- thực phẩm và thực hành chăm sóc trẻ tại hộ 6 gia đình. Mô hình này nói lên nguyên của SDD gồm nguyên nhân trực tiếp, nguyên nhân tiềm tàng và nguyên nhân cơ bản[13]. Nguyên nhân trực tiếp: Thiếu ăn hay nói rộng hơn là đói nghèo là nguyên nhân trực tiếp của SDD. Theo tổng điều tra dinh dưỡng năm 2010[2] thì có sự khác biệt có ý ngĩa thống kê về tỷ lệ trẻ SDD theo mức kinh tế hộ gia đình.
Theo đó, tỷ lệ nhẹ cân ở trẻ dưới 60 tháng tuổi ở hộ gia đình nghèo nhất cao gấp 3,4 lần so với trẻ ở nhóm gia đình giàu nhất. Cũng theo điều tra này tỷ lệ 7 SDD ở nhóm thành phố lớn thấp hơn rất nhiều (5,5%) so với các xã nghèo (24,8%). Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Hương tiến hành ở phường Trần Hưng Đạo tỉnh Hà Nam chothấy tỷ lệ SDD tại đây (4,3%) thấp hơn rất nhiều so với tỷ lệ chung toàn tỉnh (15,9%)[14]. Nghiên cứu của Nguyễn Đỗ Huy cho kết quả có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ SDD của những đứa con trong những gia đình ở vùng nông thôn là nơi có điều kiện kinh tế khó khăn và thành thị nơi có điều kiện kinh tế tốt hơn tại Hải Dương[15].
Còn theo tác giả Tạ Đăng Hưng[4] thì có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ SDD cả ba thể giữa 2 vùng thành thị, nông thôn. Tỷ lệ SDD thể nhẹ cân, thấp còi, gầy còm tại phường Trần Hưng Đạo là 4,3%; 7,1%; 7,1% thấp hơn so với kết quả ở xã Kim Bảng là 10,4%; 27,8% và 9,8%. Các bệnh nhiễm trùng đặc biệt là tiêu chảy ảnh hưởng rất nhiều đến tình trạng dinh dưỡng của đứa trẻ. Nhiễm trùng dẫn đến các tổn thương đường tiêu hóa do đó làm giảm hấp thu các chất dinh dưỡng, trẻ ăn kém hơn do giảm cảm giác ngon miệng.
Bên cạnh đó, nhiễm khuẩn đường hô hấp cũng ảnh hưởng đáng kể đến tình trang dinh dưỡng của trẻ. Theo nghiên cứu của tác giả Cao Thị Thu Hương[16] cho thấy những trẻ tiêu chảy có nguy cơ bị thấp còi cao hơn 1,5 lần so với trẻ không bị tiêu chảy. Cũng theo tác giả thì có mối liên quan giữa tần xuất tiêu chảy với thấp còi, trẻ có tần xuất tiêu chảy nhiều hơn 3 lần thì nguy cơ thấp còi cao hơn 1,5 lần so với trẻ có tần xuất tiêu chảy <3 lần với tỷ xuất chênh OR = 1,5. Theo tác giả Amy L.
Ricce, Lisa và cs nhận thấy có mối liên quan giữa SDD và bệnh tật, trẻ bị SDD khi bị tiêu chảy tình trạng bệnh nặng hơn và nguy cơ tử vong cao hơn, trẻ bị SDD nguy cơ tử vong tăng gấp 2-3 lần[17]. - Nguyên nhân tiềm tàng: Đó là sự yếu kém trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ em, kiến thức của người chăm sóc trẻ, yếu tố chăm sóc của gia đình, các vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở không đảm bảo, mất vệ sinh, tình trạng đói nghèo, lạc hậu. Nhiều nghiên cứu cho thấy trình độ 8 học vấn, nghề nghiệp, số con trong gia đình có liên quan đến tỷ lệ SDD ở trẻ em [14]; [18, 19]. Theo tác giả Nguyễn Chí Kiên có mối liên quankhông có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ SDD ở trẻ của mẹ có trình độ >cấp 3 và trẻ của mẹ có trình độ< cấp 3 và tác giả cũng tìm thấy mối liên quan giữa viêc ABS dưới 6 tháng và trên 6 tháng với trình độ học vấn của mẹ.Còn theo tác giả Lê Thị Hương [20] thì số con trong gia đình, nghề nghiệp của bà mẹ có liên quan có ý nghĩa thống kê đến tình trạng suy dinh dưỡng thể thấp còi.
Cũng theo tác giả thì những trẻ sống trong gia đình có 2 con trở lên thì nguy cơ mắc suy dinh dưỡng gấp 4,5 lần so với trẻ ở những gia đình có từ 1 - 2 con, trẻ của những bà mẹ có nghề nghiệp không phải cán bộ viên chức thì nguy cơ mắc suy dinh dưỡng gấp 2,5 lần so với trẻ của những bà mẹ là cán bộ viên chức. Trình độ học vấn, nghề nghiệp của bà mẹ có liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng thể gầy còm. Ngoài ra việc thực hành nuôi con bằng sữa mẹ và ăn bổsung chưa tốt cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ SDD. Theo tác giả Trần Thị Tuyết Mai[21] tỷ lệ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu còn thấp (37,3%) cho trẻ ăn bổ sung sớm dưới 6 tháng là (29,%).
Theo tổng điều tra dinh dưỡng 2010[2] thì tỷ lệ nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu rất thấp chỉ là 19,6%. Đây là một yếu tố nguy cơ của SDD. - Nguyên nhân cơ bản: Đó là kiến trúc thượng tầng, chế độ xã hội, chính sách, nguồn tiềm năng. Cùng với sự phát triển kinh tế, sự phân hóa giàu nghèo ngày càng gia tăng, tác động đến xã hội ngày càng sâu sắc, đặc biệt khủng hoảng kinh tế làm cho việc đảm bảo an ninh lương thực và khả năng cung cấp các dịch vụ y tế, dinh dưỡng trở nên khó khăn hơn.
Đây chính là nguyên nhân làm cho suy dinh dưỡng là gánh nặng sức khỏe ở nhiều nước đang phát triển.