ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp (THA) là bệnh mãn tính có ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tuổi thọ cộng đồng, đóng vai trò bệnh căn chính trong tổn thương các cơ quan đích. Trên toàn cầu hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng 10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và 3,5 triệu người do đột quỵ. Nó cũng là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức.
Tại Việt Nam, từ năm 1960 đến năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn tăng 25 lần từ 1% lên 25,1%. Hàng năm tại Việt Nam, tăng huyết áp gây ra 91.600 ca tử vong (20,8% tổng số ca tử vong). Vấn đề điều trị tăng huyết áp ngày nay không chỉ quan tâm đến thuốc điều trị hay chỉ số huyết áp, mà còn quan tâm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác cùng phối hợp ví dụ như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu. Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê là đơn vị y tế với 2 chức năng điều trị và dự phòng, có số giường bệnh là 500 giường.
Thời gian qua, có một số lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh THA đến khám và điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê. Báo cáo năm 2020 cho thấy TTYT huyện Cẩm Khê đang quản lý ngoại trú khoảng 3.700 người bệnh tăng huyết áp. Như vậy, vấn đề lựa chọn thuốc điều trị THA như thế nào để đảm bảo hợp lý an toàn hiệu quả luôn là một thách thức không nhỏ đối với ngành y tế nói chung và Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê nói riêng. Nhằm nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân THA, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại khoa khám bệnh Trung tâm Y tế huyện Cẩm Khê từ 01/01/2021 đến 30/6/2021 với hai mục tiêu: - Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ngoại trú tại khoa khám bệnh TTYT Cẩm Khê từ 01/01/2021 đến 30/6/2021 - Phân tích tính hợp lý và hiệu quả điều trị trong sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân mới điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh TTYT Cẩm Khê từ 01/01/2021 đến 30/6/2021.
Từ đó, có thể đưa ra những đề xuất để nâng cao hiệu quả điều trị và sử dụng thuốc hợp lý. TỔNG QUAN VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 1. Định nghĩa Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp được định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dù có nhiều chứng cứ mới nhưng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự tăng huyết ápy đổi trong định nghĩa và phân loại.
Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam vẫn dùng định nghĩa và phân loại tăng huyết áp phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán tăng huyết áp khi đo huyết áp phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg [5]. Nguyên nhân Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của tăng huyết áp có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [6].
Các nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát bao gồm [5]: - Các nguyên nhân thường gặp: + Bệnh nhu mô thận + Bệnh lý mạch thận + Cường aldosteron nguyên phát + Bệnh phổi tắc nghẽn + Do thuốc hoặc rượu - Các nguyên nhân ít gặp: + U tuỷ thượng thận + Hội chứng Cushing + Suy giáp + Cường giáp 2 + Hẹp eo động mạch cảnh + Cường cận giáp nguyên phát + Phì đại thượng thận bẩm sinh + Hội chứng cường mineralocorticoid quá mức khác với cường aldosteron nguyên phát + Bệnh to cực. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt nam nói riêng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, số người mắc tăng huyết áp trên thế giới tăng từ 600 triệu ở năm 1980 lên 1 tỷ người trong năm 2008 [30]. Dựa trên huyết áp phòng khám, tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn cầu ước tính là 1,13 tỷ vào năm 2015.
Tỷ lệ tăng huyết áp nói chung ở người lớn là khoảng 30 - 45% [29]. Biến chứng của tăng huyết áp gây ra 9,4 triệu ca tử vong trên thế giới mỗi năm [30]. Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới. Trong một nghiên cứu của 23.272 người của Mỹ, 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra ở những người bị tăng huyết áp.
Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai được chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đường, và chiếm 34% các trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối ở Mỹ [28]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang giai tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành phía Bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992), theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này là 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở độ tuổi 25-64 tuổi là 25,1% [27].
Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% người trưởng thành trong độ tuổi 18-25 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới. Nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Như vậy là cứ 5 người trưởng thành 25-64 tuổi thì có 1 người bị tăng huyết áp. Hàng năm tại Việt Nam, tăng huyết áp gây ra 91.600 ca tử vong (20,8% tổng số ca tử vong) [24].
3 Thực trạng hiểu biết và kiểm soát tăng huyết áp tại Việt Nam vẫn còn rất hạn chế. Theo thống kê năm 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam, trên 5454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc tăng huyết áp, có 52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị tăng huyết áp, trong đó có 39,1% không được phát hiện tăng huyết áp, 7,2% người bị tăng huyết áp nhưng không điều trị và có 69% bị tăng huyết áp nhưng chưa kiểm soát được [11]. Phân độ tăng huyết áp Hiện nay, khuyến cáo về phân độ tăng huyết áp có sự khác nhau giữa các hướng dẫn điều trị trên thế giới. Hướng dẫn của Hội tim mạch học Việt Nam VNHA 2018 dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch học châu Âu ESH/ESC 2018, có điểm khác biệt với khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ ACC/AHA 2017 [5], [28], [29].
Chi tiết về các khuyến cáo này được trình bày trong bảng 1. Phân độ tăng huyết áp Huyết áp tâm Huyết áp tâm ESH/ESC 2018 AHA/ACC 2017 thu trương VNHA 2018 <120 Và <80 Tối ưu Bình thường 120 - 129 Và <80 Bình thường* Cao 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thường* THA độ 1 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 Bình thường cao* THA độ 1 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 1 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 2 THA độ 2 ≥180 và/hoặc ≥110 THA độ 3 THA độ 2 THA Tâm Thu ≥140 Và <90 đơn độc Lưu ý: Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay huyết áp tâm trương cao nhất. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc xếp loại theo mức HATT *Tiền tăng huyết áp: Khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg 4 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Dựa vào đo huyết áp chính xác bằng đo huyết áp tại phòng khám và huyết áp ngoài phòng khám (huyết áp tại nhà, huyết áp liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp nguyên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [1].
Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp Tăng huyết áp hiếm khi xảy ra đơn lẻ và thường kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như rối loạn lipid máu và không dung nạp glucose. Nhóm yếu tố nguy cơ này có nhiều tác động nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Do đó, đánh giá tổng nguy cơ tim mạch (tức là khả năng một người phát triển biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian xác định) là một phần quan trọng của quá trình đánh giá lâm sàng cho bệnh nhân tăng huyết áp. Các yếu tố ảnh hưởng đến yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp được trình bày trong Bảng 1.
Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C Uric acid Đái tháo đường Tăng trọng hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam <55 và nữ <65) Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh tăng huyết áp sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại 5 Yếu tố tâm lý và xã hội Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng Cứng mạch: Huyết áp mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) động mạch cảnh - đùi > 10 m/s ECG dày thất trái Siêu âm tim DTT Albumin niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatnine Bệnh thận mạn mức độ vừa với MLCT > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với MLCT < 30 mL/phút/1.73 m2 Chỉ số cẳng chân - cổ tay < 0.