HEN PHẾ QUẢN ThS. Nguyễn Văn Hồng Quân hmudrquan@gmail.com Mục tiêu học tập 1. Trình bày được định nghĩa và phân loại hen phế quản 2. Chẩn đoán được hen phế quản điển hình 3.
Trình bày được nguyên tắc điều trị hen phế quản 4. Xử trí được cơn hen phế quản cấp trong phạm vi tuyến cơ sở Định nghĩa Định nghĩa • Hen phế quản là một bệnh không đồng nhất, đặc trưng bởi viêm đường thở mạn tính. • Hen phế quản được xác định khi có: ➢Các triệu chứng hô hấp (ho, khò khè, khó thở, nặng ngực) thay đổi về cường độ, thời gian ➢Giới hạn luồng khí thở ra thay đổi GINA Thay đổi đường thở trong hen phế quản Bẫy khí ở phế nang Cơ trơn trạng thái Co thắt thư giãn cơ trơn Thành viêm và dày lên Đường thở Đường thở Đường thở bình thường ở bệnh nhân HPQ trong cơn hen Các kiểu hình của hen phế quản Theo cơ chế bệnh sinh: • Hen dị ứng • Hen không dị ứng Các kiểu hình khác: • Hen khởi phát ở người lớn • Hen có giới hạn luồng khí thở ra dai dẳng • Hen ở người béo phì Dịch tễ Global Asthma Report: • 2011: 235 triệu người bị hen/7,004 tỉ người • 2014: 334 triệu người bị hen/7,256 tỉ người • 2016: 340 triệu người bị hen/7,426 tỉ người Tỉ lệ lưu hành hen phế quản độ tuổi 13-14 Lai CKW, et al. To T, et al.
BMC Public Health 2012. Tỉ lệ lưu hành độ tuổi từ 18-45 (2002-2003) Dịch tễ tại Việt Nam Volume 105, Issue 2, February 2011, Pages 177-185 Dịch tễ • Gánh nặng bệnh tật: Năm 2016: theo ước tính WHO: o 417 918 người chết liên quan đến hen phế quản o 24,8 triệu DALYS do hen phế quản DỊ ỨNG KHÔNG DỊ ỨNG Cơ chế bệnh sinh Dị nguyên Béo phì, virus, khói thuốc… Tadech B. et al (2019), Seminars in Immunology Cơ chế bệnh sinh Triệu chứng hen Hen thơ ấu Hen khởi phát ở người lớn Hen dị ứng (qua IgE) Hen không dị ứng Th2 cao Th2 thấp Thâm nhiễm BC ái toan Thâm nhiễm BC trung tính Tái cấu trúc đường thở Không tái cấu trúc đường thở Int. 2020, 21, 757 Cơ chế bệnh sinh VIÊM ĐƯỜNG THỞ TRONG HEN PHẾ QUẢN Gen Yếu tố nguy cơ Môi trường sống (phát triển hen phế quản) VIÊM ĐƯỜNG THỞ Tăng tính đáp Tắc nghẽn đường thở ứng đường thở Yếu tố nguy cơ Triệu chứng (bùng phát cơn hen) Cơ chế bệnh sinh Mô bệnh học Tái cấu trúc đường thở Phá hủy cấu trúc biểu mô Tân tạo mạch Phì đại cơ trơn Lắng đọng collagen Các yếu tố nguy cơ Trong thai kì hoặc sau sinh Phát triển HPQ Đợt cấp HPQ Kiểu gene Dị nguyên RSV và HRV HRV và các virus khác Ô nhiễm không khí PM, VOC, NO2, O3 và TRAP Ô nhiễm không khí nặng Khói thuốc Béo phì HRV, human rhinovirus; PM, particulate matter; RSV, respiratory syncytial virus; TRAP, traffic-related air pollution; VOCs, volatile organic compounds.
DỊ DịNGUYÊN nguyên Bụi nhà Vật nuôi Con gián Nấm mốc Phấn hoa Hóa chất Khói (thuốc, nhang, Thuốc Aspirin Một số thức ăn bếp củi, dầu, ga.) CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Cảm cúm Thay đổi Vận động thời tiết gắng sức Triệu chứng lâm sàng • Cơ năng: o Ho o Khò khè o Khó thở o Nặng ngực • Tính chất: thay đổi (cường độ, thời gian) Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng thực thể: 1. Triệu chứng hen: • Ngoài cơn hen: đa số không có triệu chứng, nếu có cũng thường nghèo nàn • Trong cơn hen: o Hội chứng tắc nghẽn đường hô hấp dưới o Hội chứng ứ khí phế nang o Hội chứng suy hô hấp cấp 2. Biến chứng điều trị: Hội chứng cushing do làm dụng glucocorticoid… 3. Triệu chứng bệnh đồng mắc: Viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc dị ứng, viêm da cơ địa Chẩn đoán hen phế quản (GINA) 1.
Tiền sử có các triệu chứng 2. Bằng chứng giới hạn luồng hô hấp thay đổi khí thở ra biến đổi • Khai thác tiền sử chi tiết • Đo chức năng thông khí phổi • Quan sát, khám lâm sàng o Nhiều thời điểm khi bệnh nhân có cơn hen o Test phục hồi phế quản Chẩn đoán hen phế quản (GINA) 1. Tiền sử có các triệu chứng hô hấp thay đổi Các triệu chứng điển hình là: thở khò khè, khó thở, nặng ngực và ho. - Thường có nhiều hơn một trong các triệu chứng nêu trên.
- Các triệu chứng biến đổi theo thời gian và ở nhiều mức độ khác nhau. - Các triệu chứng thường xảy ra hoặc nặng hơn vào ban đêm, hoặc khi ngủ dậy. - Các triệu chứng thường khởi phát khi gắng sức, cười lớn, tiếp xúc các dị nguyên hay không khí lạnh. - Các triệu chứng thường xảy ra hoặc trở nên xấu đi khi nhiễm vi rút.
Chẩn đoán hen phế quản (GINA) 2. Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biến đổi - Ít nhất một lần trong quá trình chẩn đoán có FEV1 thấp, ghi nhận tỉ lệ FEV1/FVC thấp hơn ngưỡng dưới của giá trị bình thường. Tỉ lệ FEV1/FVC bình thường lớn hơn 0,75-0,80 đối với người lớn và hơn 0,85 đối với trẻ em. - Ghi nhận biến đổi chức năng hô hấp nhiều hơn ở người bình thường.
Ví dụ: + FEV1 tăng hơn 12% VÀ 200 mL so với giá trị ban đầu (ở trẻ em, >12% giá trị dự đoán) sau khi hít thuốc giãn phế quản. Bằng chứng giới hạn luồng khí thở ra biến đổi Chú ý: - Sự thay đổi vượt mức càng lớn trong nhiều lần đánh giá thì việc chẩn đoán HPQ càng chắc chắn hơn. - Việc thăm dò nên được lặp lại trong khi có các triệu chứng, vào sáng sớm hay sau khi sử dụng các thuốc giãn phế quản. - Hồi phục phế quản có thể không thấy trong đợt cấp nặng hay nhiễm vi rút.
Nếu hồi phục phế quản không thấy trong thăm dò chức năng hô hấp lần đầu, thì bước tiếp theo phụ thuộc vào tính cấp bách của lâm sàng và sự sẵn có của các thăm dò khác. - Làm thêm các thăm dò khác để hỗ trợ chẩn đoán, bao gồm cả thử nghiệm gây co thắt phế quản. Đánh giá chức năng hô hấp • FEV1 • PEF • FEV1/FVC Đo chức năng hô hấp Đo lưu lượng đỉnh Triệu chứng cấp Cơn không ổn định Cơn hen chết người Cơn hen chết người Tắc nghẽn phế quản từ từ đột ngột thường xuyên Chẩn đoán Hen phế quản Chẩn đoán phân biệt • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: triệu chứng liên tục, tăng dần; RLTK tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn với thuốc giãn phế quản. • Suy tim: cơn hen tim do nhiều máu ở phổi • Bất thường hoặc tắc đường hô hấp do các cấu trúc giải phẫu, dị vật => tiếng rít cố định, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, các dấu hiệu trên chẩn đoán hình ảnh • Trào ngược dạ dày thực quản: ho, khó thở hay xuất hiện khi nằm, cúi người về phía trước.
CĐXĐ bằng nội soi thực quản – dạ dày • Rò thực quản – khí quản: ho, khó thở hay xuất hiện, tăng lên khi ăn uống. • Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nhiều đợt đờm nhẩy mù, CĐ xác định nhờ CLVT phân giải cao lớp mỏng. HPQ – ACO - COPD Chẩn đoán hen phế quản Một số tình huống đặc biệt: • Bệnh nhân đang dùng thuốc kiểm soát hen: hỏi tiền sử chi tiết, đáp ứng điều trị • Hen phế quản với ho là triệu chứng duy nhất: khó chẩn đoán, cần test kích thích • Bệnh hen nghề nghiệp: bệnh hen do phơi nhiễm nghề nghiệp • Phụ nữ mang thai • Người già: nhiều bệnh nền ảnh hưởng, định kiến “khó thở người già là bình thường” • Người hút thuốc hoặc đã từng hút thuốc: cần phân biệt COPD, hội chứng chồng lấp Chẩn đoán dị nguyên • Test lẩy da • IgE đặc hiệu trong máu • Test kích thích phế quản đặc hiệu Đánh giá hen phế quản • Đánh giá độ nặng của hen phế quản • Đánh giá kiểm soát hen: mức độ kiểm soát triệu chứng và yếu tố nguy cơ o Kiểm soát triệu chứng trong 4 tuần o Xác định các yếu tố nguy cơ làm nặng bệnh o Đo chức năng hô hấp định kì • Đánh giá bệnh đồng mắc: viêm mũi, viêm xoang, GERD, béo phì, trầm cảm. • Đánh giá các vấn đề liên quan đến điều trị o Tác dụng phụ o Kĩ thuật dùng dụng cụ xịt hít Thời điểm o Tuân thủ điều trị đánh giá? o Bảng kế hoạch hành động hen o Thái độ và mục tiêu điều trị đối với bệnh hen của họ Điều trị hen Điều trị đặc hiệu Điều trị không đặc hiệu Dùng thuốc Không dùng thuốc Kiểm soát Cắt cơn Quản lí hen phế quản Tránh tiếp xúc dị nguyên Hạn chế các yếu tố nguy cơ thay đổi được Dị nguyên Môi trường, khói thuốc, béo phì, Atopy nhiễm trùng, stress Niêm mạc đường thở Tái cấu trúc Đáp ứng miễn dịch đường thở Ức chế tạo thành đáp ứng miễn dịch Tăng tính đáp ứng (liệu pháp miễn dịch) Phản ứng viêm đường thở Thuốc chống viêm Co thắt cơ trơn Triệu chứng (Glucocorticoid) phế quản lâm sàng Ức chế kháng thể (Kháng IgE omalizumab) Ức chế Interleukin Giãn cơ trơn phế quản (Kháng IL-4, IL-5) (cường beta2, kháng muscarinic, MgSO4) Điều trị hen phế quản LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU HEN PHẾ QUẢN Ở NGƯỜI LỚN (GINA 2020) Kiểm tra lại chẩn đoán nếu cần Bệnh đồng mắc Triệu chứng BN có hen Đánh giá Kiểm soát triệu chứng và các yếu tố nguy cơ Kĩ thuật hít và tuân thủ điều trị hầu hết các nặng không có thể thay đổi (bao gồm chức năng phổi) Ưu tiên và mục tiêu của BN ngày, hoặc thức kiểm soát có giấc vì hen ít thể cần OCS Triệu chứng hầu nhất 1 lần trong ngắn ngày hết các ngày, tuần, hoặc chức Triệu chứng từ 2 hoặc thức giấc vì năng phổi kém Bước 5 lần 1 tháng, Bắt đầu ở Triệu chứng ít nhưng không hen ít nhất 1 lần Liều cao đây nếu: hơn 2 lần trong phải hàng ngày trong tuần ICS-LABA.
1 tháng Ưu tiên đánh Bước 4 giá kiểu hình ± Bước 3 điều trị add-on Bước 2 Liều trung như Thuốc kiểm soát Bước 1 bình tiotropium, Liều thấp ưu tiên để dự phòng kháng IgE, Liều thấp ICS- Liều thấp ICS hàng ngày ICS-LABA ICS-LABA kháng đợt cấp và kiểm soát formoterol khi hoặc liều thấp ICS-formoterol khi cần* IL5/IL5R, triệu chứng cần* kháng IL4R Các lựa chọn Liều thấp ICS bất Kháng thụ thể leukotriene (LTRA) hàng Liều trung bình Liều cao ICS, Thêm liều thấp điều trị kiểm soát khác cứ khi nào cần thêm tiotropium, ngày, hoặc liều thấp ICS bất cứ khi nào ICS, hoặc liều hoặc thêm OCS, xem xét dùng SABA † cần dùng SABA † thấp ICS+LTRA# LTRA# tác dụng phụ.