Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Định nghĩa Tiêu chảy là tiêu phân lỏng hoặc toé nước trên 3 lần trong 24 giờ. Phân lỏng là phân không thành khuôn [13].
Đối với những trẻ bú mẹ, thường đi mỗi ngày một vài lần phân nhão, đối với những trẻ này xác định tiêu chảy thực tế là phải dựa vào tăng số lần hoặc tăng mức độ lỏng của phân mà các bà mẹ cho là bất thường [2]. Tiêu chảy cấp (TCC) là tiêu chảy khởi đầu cấp tính kéo dài không quá 14 ngày (thường dưới 7 ngày). Loại tiêu chảy này chiếm phần lớn so với các loại tiêu chảy khác, xác suất thường gặp là 70 – 80% [13]. Dịch tễ học 1.1 Đường lây truyền Hầu hết các nhà nghiên cứu về bệnh sinh – dịch tễ học tiêu chảy cho rằng các tác nhân gây tiêu chảy đều chủ yếu và duy nhất truyền qua đường phân – miệng thông qua thức ăn hoặc nước uống bị ô nhiễm hay lây do tiếp xúc trực tiếp với phân người bị bệnh tiêu chảy, hoặc qua trung gian truyền bệnh như ruồi, gián.
Sự lan truyền trực tiếp có thể ngăn chặn được hay không là tuỳ thuộc vào sự cải thiện vệ sinh cá nhân và gia đình [3]. 4 Một số tập quán tạo thuận lợi cho sự lan truyền các tác nhân gây bênh như là: không rữa tay sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn, cho trẻ bú bình, để trẻ bò chơi ở vùng đất bẩn có dính phân hoặc phân súc vật [19].2 Các yếu tố nguy cơ: Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 4 – 6 tháng đầu tiên sau khi sinh. Không nuôi con bằng sữa mẹ cho đến 18 tháng hay 24 tháng [31]. Tập quán cai sữa sớm (trước 1 tuổi): cho trẻ bú sữa mẹ kéo dài sẽ làm giảm chỉ số mắc và mức độ trầm trọng của một số bệnh như lỵ và tả.
Cho trẻ bú sữa chai hoặc bình: khi cho sữa vào một chai hoặc vào bình không sạch thì sẽ bị ô nhiễm, nếu trẻ không bú hết sữa trong bình thì sự ô nhiễm bởi mầm bệnh do xảy ra sự phát triển của vi khuẩn. Tập quán cho ăn sớm, ăn dặm trước 4 tháng tuổi: cho ăn dặm quá sớm hay quá muộn hoặc ăn dặm không đúng cách, đều có thể dẫn đến tiêu chảy và suy dinh dưỡng [7] [31]. Trữ thức ăn ở nhiệt độ phòng: khi thức ăn nấu xong được trữ để dùng, sau đó thức ăn có thể dễ dàng bị ô nhiễm do tiếp xúc ở bề mặt hay vật dụng cụ chứa đựng. Nếu thức ăn trữ vài giờ ở nhiệt độ phòng thì vi khuẩn trong đó sẽ nhân lên nhiều lần [7] [31].
Dùng nước uống đã bị nhiễm vi khuẩn đường ruột: nước có thể bi nhiễm bẩn ngay tại nguồn của nó hoặc trong suốt quá trình dự trữ tại nhà. Không rửa tay sau khi đi ngoài, sau khi xử lý phân, hoặc trước khi chuẩn bị thức ăn: thói quen rửa thay là một hành vi tốt để bảo vệ sức khoẻ chung, đặc biệt có hiệu lực đối với việc phòng bệnh tiêu chảy. Không xử trí phân một cách hợp vệ sinh (đặc biệt là trẻ nhỏ): nhiều bậc cha mẹ cho rằng phân trẻ em là không nguy hiểm, nhưng thực ra chất chứa rất nhiều virus, vi khuẩn gây bệnh và lây lan cho người khác. Trường hợp trẻ đang bị tiêu chảy hay nhiễm trùng không triệu chứng thi phân trẻ lại càng nguy hiểm [7].
6 Ngoài ra, yếu tố vệ sinh môi trường cũng liên quan đến bệnh tiêu chảy [37]. Tính cảm thụ Một số yếu tố vật chủ liên quan đến sự gia tăng chỉ số mắc cũng như mức độ trầm trọng, thời gian bị tiêu chảy. Suy dinh dưỡng: bệnh tiêu chảy và suy dinh dưỡng liên quan chặt chẽ với nhau nhất là đối với những trẻ suy dinh dưỡng nặng, những trẻ đó sự hồi phục niêm mạc ruột bị chậm trể do thiếu vitamin A, giảm sức đề kháng của cơ thể, mức độ trầm trọng kéo dài thì nguy cơ tử vong do tiêu chảy sẽ tăng đối với trẻ bị suy dinh dưỡng. Và ngược lại điều này sẽ làm cho tình trạng suy dinh dưỡng trở nên trầm trọng thêm [7].
Sởi: tiêu chảy và lỵ thường gặp ở trẻ em đang mặc sởi, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy ở trẻ đang bị sởi hoặc mới khỏi bệnh sởi trong vòng 4 tuần thì mắc bệnh tiêu chảy nhiều hơn do trong thời gian này hệ thống miễn dịch của trẻ bị ảnh hưởng. Bệnh suy giảm miễn dịch hoặc ức chế miễn dịch: tình trạng này có thể tạm thời do một số bệnh nhiễm virus như sởi, hoặc ở trẻ bị suy giảm miễm dịch kéo dài như Human Immundeficieney [7]. Virus (HIV) làm cho trẻ dể mắc bệnh tiêu chảy. Tiêu chảy xảy khoảng 30% sau khi dùng kháng sinh hoặc bất kỳ thay đổi ở ruột trẻ.
Tuổi: hầu hết tiêu chảy xảy ra trong 2 năm đầu cuộc đời. chỉ số mắc bệnh cao nhất là ở trẻ 6 – 11 tháng tuổi, khi mới tập trẻ ăn dặm. Theo WHO lứa tuổi này dể mắc bệnh tiêu chảy vì thời kỳ này trẻ phải ăn thức ăn bổ sung, trong khi đó các yếu tố bảo vệ chống tiêu chảy trong sữa mẹ lại giảm [7]. 7 Tính chất mùa ở Việt Nam số trường hợp mắc thấp nhất là tháng 1 và tăng dần, các thấng có số trường hợp mắc cao là từ tháng 4 – 7, trong đó cao nhất là vào tháng 6.
Sau đó, số trường hợp mắc tiêu chảy có xu hướng giảm trong giai đoạn 6 tháng cuối năm. Tiêu chảy có sự khác biệt theo mùa ở nhiều địa dư khác nhau. ở những vùng ôn đới, tiêu chảy do vi khuẩn thường xảy ra và mùa nóng và ngược lại tiêu chảy do virus, đặc biệt là rotavirus thường xảy ra vào mùa đông. ở các vùng nhiệt đới, tiêu chảy do rotavirus xảy ra quanh năm à tăng vào các tháng khô và lạnh, ngược lại tiêu chảy do vi khuẩn lại có cao điểm vào mùa mưa và nóng.
Như vậy các vùng có kế hoạch ứng phó với bệnh tiêu chảy phù hợp nhất là vào những tháng từ tháng 4 đến tháng 7 [27]. Sinh lý bệnh tiêu chảy cấp 1. Cơ chế gây tiêu chảy cấp có 2 cơ chế [6] [20] Tiêu chảy xuất tiết: khi bài tiết dịch (muối và nước) vào lòng ruột không bình thường sẽ gây ra tiêu chảy xuất tiết. Dưới tác dụng của độc tốc vi trùng (Vibrio cholerea, Enterotoxigenic, E.
Coli) hoặc do bám dính trên đỉnh thiên bào nhung mao như Rotavirus, Adenovirus, Vibrio cholerea. Dẫn đến việc hấp thu Na+ ở nhung mao ruột bị rối loạn trong khi xuất tiết Cl- ở vùng hẻm tuyến vẫn tiếp tục hay tăng lên. Sự tăng bài tiết này gây nên mất nước và muối ở cơ thể qua phân lỏng. Tiêu chảy thẩm thấu: niêm mạc ruột non được lót bởi lớp liên bào bị rò rỉ, nước và muối vận chuyển qua lại rất nhanh để duy trì sự cân bằng thẩm thấu giữa lòng ruột và dịch ngoại bào.
Vì vậy, tiêu chảy thẩm thấu xảy ra khi ăn một chất có độ hấp thu kém và độ thẩm thấu cao như: Magnesium sunfat (muối tẩy), uống nước quá ngọt hoặc quá mặn. 8 Cơ chế tiêu chảy cấp do xuất tiết phổ biến hơn cơ chế do thẩm thấu. Trên cùng một cơ địa có thể cùng một lúc xảy ra 2 cơ chế. Hậu quả tiêu chảy cấp Phân khi bị tiêu chảy chứa một lượng lớn Na+, Cl-, K+ và bicarbonate.
Mọi hậu quả của tiêu chảy cấp là mất nước, mất điện giải, càng tăng thêm nếu có nôn và sốt. Tất cả sự mất mát này gây mất nước (do mất nước và NaCl), gây toan chuyển hoá (do mất bicarbonate) và thiếu Kali. Tuy nhiên, điều nguy hiểm nhất vẫn là mất nước vì gây giảm lưu lượng tuần hoàn, truỵ tim mạch, tử vong nếu không điều trị ngay [6]. Nguyên nhân tiêu chảy cấp Nguyên nhân tiêu chảy cấp phổ biến ở trẻ em là do sai lầm về dinh dưỡng, viêm dạ dày ruột, nhiễm khuẩn toàn thể và do một số nguyên nhân khác nhau tùy theo tuổi.
Nguyên nhân tiêu chảy cấp ở trẻ em dưới 5 tuổi [12] Trẻ < 1 tuổi Trẻ 1 – 5 tuổi Sai lầm dinh dưỡng Viêm dạ dày – ruột Viêm dạ dày – ruột Ngộ độc thức ăn Phổ biến Nhiễm khuẩn toàn thể Nhiễm khuẩn toàn thể Sử dụng kháng sinh sai Sử dụng kháng sinh sai Viêm đại tràng nhiễm độc ở bệnh Ít gặp Hischsprung Ngộ độc ăn uống Thiếu disaccharidase Tác nhân gây bệnh được phân lập từ 75% các trường hợp tiêu chảy và 50% các trường hợp tiêu chảy tại cộng đồng bao gồm: 9 Virus: Rotavirus là tác nhân gây bệnh tiêu chảy nặng thường gặp nhất và cũng là nguyên nhân hàng đầu gây TCC nhập viện ở Việt Nam. Các virus khác cũng có khả năng gây tiêu chảy như Adenovirus, Enterrovirus, Norwalk virus [16]. Vi khuẩn: có nhiều loại vi khuẩn gây tiêu chảy cho trẻ em [3] [8] Coli đường ruột gây 25% TCC. Có 5 nhóm gây bệnh là: Coli sinh độc tố ruột (Enterotoxigenic Esherichia Coli), Coli bám dính (Enterotoadherent Esherichia Coli), Coli gây bệnh (Enterpathogenic Esherichia Coli), Coli gây chảy máu (Enterohemorhagia Esherichia Coli).
Trong đó, Coli sinh độc tố (ETEC) là tác nhân quan trọng gây TCC, phân tóe nước ở người lớn và trẻ em ở các nước đang phát triển. ETEC không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà gây tiêu chảy bằng độc tố không chịu nhiệt LT (heat labile toxin) và chịu nhiệt ST (heat stabe toxin) với cơ chế gần giống tả. Các vi khuẩn khác: trực trùng lỵ Shigella, Campylobacter jejuni, Salmonella không gây thương hàn, vi khuẩn tả Vibrio Cholerae 01. Ký sinh trùng: Entamoeba hystolytica, Giardia lamblia, Cryptosporotium.
Ngoài ra còn có những nguyên nhân khác như dùng kháng sinh kéo dài, dị ứng thức ăn hay không dung nạp thức ăn,… [3] [4] 1. Phòng chống bệnh tiêu chảy 1. Nuôi con bằng sữa mẹ (NCBSM) [1] Sữa non có từ tháng thứ 4 của bào thai và tiếp tục sau 6 ngày sau sinh, vì sữa non đặc nên rất giàu năng lượng giúp trẻ chống lại được đói rét mặc dù số lượng sữa không nhiều, giàu chất diệt khuẩn giúp trẻ tránh được các bệnh nhiễm trùng 10 tuy nhiên chất diệt khuẩn trong sữa non giảm rất nhanh từ 2 giờ sau sinh nên phải tranh thủ cho trẻ bú ngay trong 1 giờ đầu. Trong 6 tháng đầu đời, trẻ cần được bú mẹ hoàn toàn, có nghĩa là một đứa trẻ khỏe mạnh cần được bú sữa mẹ và không phải ăn hoặc uống thêm thứ gì khác: - Sữa mẹ đảm bảo vệ sinh do không phải dùng chai, là điều kiện thuận lợi cho thức ăn dễ bị ô nhiễm, nên bú mẹ giảm tỷ lệ tiêu chảy.