Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu 1. Khái niệm về trầm cảm Trầm cảm là một rối loạn tâm thần thường gặp, đặc trưng bởi sự buồn chán, mất hứng thú hoặc niềm vui, ngủ không yên giấc hoặc chán ăn, cảm giác mệt mỏi và kém tập trung [1]. Theo hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM- IV) của Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ, trầm cảm sau sinh (TCSS) khởi phát trong vòng 4 tuần đầu sau sinh [23].
Tuy nhiên, rất nhiều nhà nghiên cứu cũng như các chuyên gia sức khỏe cho rằng, TCSS có thể khởi phát ở bất kỳ thời điểm nào trong vòng 1 năm đầu sau sinh [6], [24]. Trầm cảm trong khi mang thai là phổ biến và vẫn chưa được định nghĩa một cách rõ ràng [25]. Khái niệm về bạo lực do chồng/bạn tình Bạo lực gia đình: là một khái niệm rộng, phản ánh các hình thức khác nhau của bạo lực gây ra bởi một thành viên trong gia đình hoặc một nhóm thành viên trong gia đình chống lại một thành viên hoặc một nhóm thành viên khác trong gia đình. Tuy nhiên, loại hình bạo lực gia đình phổ biến nhất là bạo lực đối với phụ nữ trong mối quan hệ vợ-chồng/bạn tình, được gọi là“đánh vợ”.
Thông thường, bạo lực gia đình và bạo lực do chồng được hiểu như nhau. Trong luận văn này, khái niệm bạo lực gia đình được hiểu với nghĩa là bạo lực do chồng để phù hợp với văn hóa ở Việt Nam [26]. Bạo lực do chồng hay bạn tình: là hành vi bạo lực về thể chất, tình dục và tinh thần do chồng hoặc bạn tình gây ra. Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng từ “bạo lực do chồng” để phù hợp với văn hóa Việt Nam [26].
4 Chồng/Bạn tình trong nghiên cứu này có thể là những người đã kết hôn hoặc chưa kết hôn; người có quan hệ tình dục với người khác giới; sống cùng nhau, ly thân hoặc những người đang trong thời gian hẹn hò [26]. Phương pháp chẩn đoán trầm cảm Rối loạn trầm cảm được đánh giá qua 2 cách tiếp cận: (1) Sử dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng; (2) Sử dụng các thang đo để sàng lọc trầm cảm. Chẩn đoán lâm sàng Có hai phương pháp được dùng để chuẩn đoán lâm sàng bệnh trầm cảm: Hiệp hội tâm thần Hoa Kỳ đã phát triển công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần (the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) và Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của Tổ chức Y tế Thế giới [27]. Công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần theo DSM Công cụ chẩn đoán và phân loại các rối loạn tâm thần theo DSM được xây dựng từ năm 1952 với các phiên bản từ DSM-I (1952), DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-IV-TR (2000) và DSM-V (2013).
Phiên bản DSM-IV của bản hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-IV-TR) mô tả rối loạn trầm cảm điển hình (Major Depressive Disorder: MDD) chẩn đoán dựa trên một trong hai triệu chứng là tâm trạng chán nản (depressive mood) hoặc mất quan tâm thích thú hoặc niềm vui (loss of interest or pleasure). Ngoài ra còn thêm 5 triệu chứng phụ xuất hiện trong vòng 2 tuần trở lại đây bao gồm tâm trạng chán nản (depressive mood) và mất hứng thú trong hầu hết các hoạt động (loss of interest in mostactivities), cảm giác thèm ăn (appetite) và rối loạn giấc ngủ (sleep disturbance), cảm giác vô dụng và tội lỗi (feelings of worthlessness guilt), có ý nghĩ hoặc ý tưởng tự sát (suicidal thoughts and ideation). 5 Phiên bản DSM-IV-TR cũng mô tả rối loạn trầm cảm mạn tính kéo dài 2 năm bao gồm các triệu chứng của tâm trạng chán nản xuất hiện hầu hết các ngày (depressed moodfor most of the day) và ít nhất có hai trong số các triệu chứng sau đây: chán ăn (poor appetite), mất ngủ (insomnia), giảm năng lượng (low energy), kém tự trọng (poor self-esteem), giảm tập trung (lack of concentration) và cảm giác tuyệt vọng (feelings of hopelessness). Phiên bản DSM-V được xuất bản vào năm 2013 và được dùng để đánh giá trầm cảm mạn tính (CDD: Chronic Depressive Disorder).
Đối với DSM- V tiêu chí chẩn đoán các rối loạn vẫn giữ nguyên như DSM-IV-TR. DSM-V đề xuất thêm chẩn đoán bao gồm lo âu/trầm cảm. Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của WHO Theo Bảng Phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD 10) của WHO [27]. Trầm cảm là một giai đoạn rối loạn khí sắc kéo dài ít nhất 2 tuần.
Giai đoạn trầm cảm (GĐTC) được chia thành các mức độ khác nhau như: GĐTC nhẹ, GĐTC vừa, GĐTC nặng và kèm theo các triệu chứng loạn thần hay các triệu chứng cơ thể. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn trầm cảm dựa vào 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến. - Ba triệu chứng đặc trưng bao gồm: khí sắc trầm, mất mọi quan tâm và thích thú, giảm năng lượng dẫn đến mệt mỏi và giảm hoạt động. - 7 triệu chứng phổ biến bao gồm: Giảm sút sự tập trung, chú ý; Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng; Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan; Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát; Rối loạn giấc ngủ: Bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc; Ăn ít ngon miệng.
Ngoài ra bệnh nhân còn có biểu hiện của mất hoặc giảm khả năng tình dục, các triệu chứng của lo âu, rối loạn thần kinh thực vật. Trong những trường hợp trầm cảm nặng bệnh nhân có thể xuất hiện hoang tưởng tự buộc 6 tội, hoang tưởng về những tai họa sắp xảy ra hoặc ảo thanh với những lời kết tội, phỉ báng, ảo khứu với mùi thịt thối. Chẩn đoán trầm cảm thông qua khám bệnh và hỏi trực tiếp bệnh nhân là phương pháp hiệu quả nhất. Tuy nhiên, sử dụng phương pháp này đòi hỏi phải có sự thăm khám trực tiếp từ các bác sỹ chuyên khoa.
Mặt khác, phương pháp này khó thực hiện được ở các tuyến sàng lọc ban đầu tại cộng đồng và trên số lượng lớn. Do đó, các thang đo sàng lọc trầm cảm tại cộng đồng được sử dụng giúp phát hiện sớm những trường hợp có nguy cơ rối loạn trầm cảm. Các công cụ này ngoài việc hỗ trợ chẩn đoán còn giúp cán bộ y tế theo dõi kết quả điều trị, thang còn được dùng trong lĩnh vực nghiên cứu [28]. Dưới đây là một số thang đo trầm cảm thường được sử dụng.
Chẩn đoán bằng thang đo trầm cảm 1. Thang đánh giá trầm cảm cho mọi lứa tuổi Hiện nay trên thế giới đã phát triển và sử dụng nhiều thang đo sàng lọc và chẩn đoán trầm cảm cho các nhóm đối tượng khác nhau. Mỗi thang đo đều có hướng dẫn cụ thể và đưa ra ngưỡng để phân loại trầm cảm phù hợp với từng quốc gia trên thế giới. Một số thang đo phổ biến thường được sử dụng để sàng lọc trầm cảm là: a.
Thang đo Beck Depression Inventory (BDI và BDI-II): Đây là thang đo trầm cảm cho đối tượng là người trưởng thành. Thang Beck được xây dựng vào năm 1961 và được sửa đổi vào năm 1978. Thang này tiếp tục được sửa đổi một lần nữa vào năm 1996 và có tên gọi là BDI-II. Việc sửa đổi thang đo này được dựa trên công cụ chẩn đoán DSM-IV.
Bảng hỏi gồm 21 câu hỏi được đánh số từ 1 đến 21. Mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn từ 0 đến 3, với tổng điểm từ 0 đến 63 điểm, điểm càng cao thì trầm cảm càng nặng. Đánh giá tồng điểm 0-13: không trầm cảm; 14-19: trầm cảm nhẹ; 20- 28: trầm cẩm vừa; 29-63: trầm cảm nặng. 7 Thang đo này đã được dịch ra nhiều ngôn ngữ, bao gồm tiếng Pháp, tiếng Tây Ban Nha, Đức, Ba Lan, Đan Mạch, Trung Quốc, Lebanon và Thổ Nhĩ Kỳ.
Ở Việt Nam, thang đo này cũng được dịch ra tiếng việt nhưng chưa được chuẩn hóa [29]. Bảng hỏi GHQ-12 (General Health Questionnaire) Bảng hỏi này được thiết kế để phát hiện các rối loạn tâm thần ở cộng đồng và trong các cơ sở y tế và thích hợp cho lứa tuổi từ tuổi vị thành niên trở lên. Bảng hỏi gồm 12 câu hỏi, tùy thuộc vào bối cảnh văn hóa của từng nước, thang đo này cho các giá trị điểm cắt khác nhau bao gồm: từ 0/1, 1/2, 3/4, 4/5 và 5/6 [29]. Ở Việt Nam, bảng hỏi này đã được Trung tâm Nghiên cứu Phát triển cộng đồng (RTCCD) dịch và chuẩn hóa tại Việt Nam [30].
Thang Zung SDS (Zung Self-Rating Depression Scale) Thang đo này thường được dùng để đánh giá mức độ trầm cảm của bệnh nhân. Thang gồm 20 câu hỏi, mỗi câu hỏi có 4 lựa chọn, với tổng điểm từ 0 đến 80. Điểm càng cao thì mức độ trầm cảm càng nặng, dưới 40 điểm là bình thường, từ 41-50 là trầm cảm nhẹ, 51-60 là trầm cảm vừa, 61-70 là trầm cảm nặng và 71-80 là trầm cảm rất nặng. Thang này cũng được Trung tâm RTCCD dịch và chuẩn hóa tại Việt Nam.
Tuy nhiên, cách trả lời các câu hỏi này cũng tương đối phức tạp (không bao giờ, đôi khi, phần lớn thời gian, luôn luôn), đối với bệnh nhân, đặc biệt là người già sẽ dễ bị nhầm lẫn, cho nên phải có sự trợ giúp của trắc nghiệm viên để hoàn thành trắc nghiệm. Thang CES-D (Center for Epidemiological Studies Depression Scale) Là một công cụ để đo lường các triệu chứng trầm cảm chung trong quần thể. Thang CES-D là một bảng câu hỏi gồm 20 câu, với mỗi câu hỏi gồm 4 8 lựa chọn với thang điểm từ 0-3 điểm, riêng các câu 4, 8, 12 và 16 cho điểm ngược lại 3-0. Tổng điểm từ 0 đến 60 điểm.
Thang đo được xây dựng dựa trên hai công cụ là thang Zung và thang Beck, với điểm cắt xác định là 16 trở lên được coi là trầm cảm [29]. Thang đánh giá trầm cảm trong thời kỳ mang thai và sau sinh Các nghiên cứu cho thấy thang đo Beck (BDI và BDI-II), GHQ-12, Zung-SDS và thang CES-D là những công cụ dùng để đo những triệu chứng chung của bệnh trầm cảm và rối loạn tâm thần [31]. Tuy nhiên, những thang đo này đều có hạn chế khi nghiên cứu trên đối tượng là phụ nữ mang thai và sau sinh, vì có một số triệu chứng trầm cảm trong thang đo rất khó để phân biệt với một số biểu hiện bình thường ở phụ nữ nói trên [32]. Ví dụ: rối loạn giấc ngủ là một triệu chứng của trầm cảm, rất dễ bị nhầm lẫn vì các bà mẹ sau sinh thường bị mất ngủ vì phải chăm sóc cho trẻ.
