Tổng quan luận án

Công tác quản lý chất thải y tế tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đóng vai trò trực tiếp trong việc kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và bảo vệ môi trường sinh thái. Theo số liệu thống kê năm 2018, Việt Nam có gần 13.547 cơ sở y tế với lượng chất thải rắn phát sinh ước tính khoảng 450 tấn/ngày (trong đó chất thải nguy hại chiếm khoảng 47 tấn/ngày, tốc độ tăng trung bình 7,6%/năm) và tổng lượng nước thải y tế phát sinh cần xử lý vào khoảng 300.000 m³/ngày. Chất thải y tế nếu không được phân định, thu gom và xử lý theo đúng quy chuẩn kỹ thuật sẽ phát tán các tác nhân sinh học gây bệnh (viêm gan B, C, HIV, vi khuẩn đa kháng), các hóa chất độc hại và khí thải nguy hại ra môi trường.

Hoạt động đánh giá quản lý môi trường bệnh viện tại Việt Nam chủ yếu dựa vào quan trắc môi trường định kỳ với tần suất từ 2 đến 4 lần/năm do các đơn vị dịch vụ quan trắc độc lập thực hiện. Phương thức này đòi hỏi chi phí lớn và mang tính chất bị động, không phản ánh liên tục diễn biến phát thải hàng ngày. Khoảng trống nghiên cứu thực tiễn đặt ra là cần có một giải pháp giám sát chủ động, thường xuyên do chính nhân viên y tế tại bệnh viện thực hiện nhằm phát hiện sớm các chỉ số chưa đạt chuẩn và kịp thời điều chỉnh quy trình vận hành trước các kỳ quan trắc định kỳ.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đàm Thương Thương với đề tài "Thực trạng quản lý chất thải y tế tại bệnh viện tuyến Trung ương, tuyến tỉnh năm 2015 - 2016 và hiệu quả giải pháp giám sát chủ động" thuộc chuyên ngành Y học dự phòng (mã số 9720163), thực hiện tại Học viện Quân y dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Nguyễn Thanh Hà và PGS.TS. Trần Văn Tuấn, được triển khai nhằm giải quyết hai mục tiêu cụ thể:

  1. Mô tả thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh năm 2015 - 2016.
  2. Đánh giá hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động chất thải y tế tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.

Phạm vi nghiên cứu bao gồm:

  • Không gian: Đánh giá thực trạng trên phạm vi toàn quốc tại 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh thuộc danh mục nhiệm vụ bảo vệ môi trường của Bộ Y tế; thử nghiệm can thiệp tại 02 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa).
  • Thời gian: Dữ liệu hồi cứu thực trạng thu thập trong giai đoạn 2015 - 2016; giai đoạn can thiệp thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động được tiến hành từ tháng 07/2017 đến tháng 12/2017; tổng hợp và xử lý dữ liệu hoàn thành trong năm 2018.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu quốc tế

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các nghiên cứu quốc tế đã xác định mô hình phát sinh chất thải y tế theo quy mô giường bệnh và phân loại tính chất nguy hại:

Khu vực địa lý Lượng chất thải phát sinh (kg/giường bệnh/ngày) Nguồn trích dẫn
Bắc Mỹ (North America) 7,0 - 10,0 Prüss-Üstün A. / WHO
Tây Âu (Western Europe) 3,0 - 6,0 Prüss-Üstün A. / WHO
Mỹ La Tinh (Latin America) 3,0 Prüss-Üstün A. / WHO
Đông Á thu nhập cao (East Asia High income) 2,5 - 4,0 Prüss-Üstün A. / WHO
Đông Âu (Eastern Europe) 1,3 - 3,0 Prüss-Üstün A. / WHO
Đông Á thu nhập trung bình (East Asia Middle income) 1,2 Prüss-Üstün A. / WHO
Các quốc gia thu nhập thấp (Low Income Countries) 0,3 - 3,0 Prüss-Üstün A. / WHO
Châu Phi Hạ Sahara (Rural Sub Saharan Africa) 0,5 Prüss-Üstün A. / WHO

Các công trình khảo sát tại các quốc gia cụ thể ghi nhận các hệ số phát thải và tỷ lệ chất thải nguy hại:

  • Tại Sylhet, Bangladesh (2006): Lượng chất thải trung bình là 0,934 kg/giường/ngày với 22,92% là chất thải nguy hại.
  • Tại Irbid, Jordan (2007): Bệnh viện Princess Basma phát sinh 4,3 kg/giường/ngày; Bệnh viện Bade’ah phát sinh 3,2 kg/giường/ngày; Bệnh viện Ibn Al-Nafis phát sinh 2,56 kg/giường/ngày.
  • Tại Istanbul, Thổ Nhĩ Kỳ (Eker và Bilgili, 2011): Phát sinh từ 2,11 đến 3,83 kg/giường/ngày đối với nội trú và 1,45 đến 9,84 kg/người/ngày đối với ngoại trú.
  • Tại Hy Lạp (2012): Dao động từ 0,012 kg/giường/ngày (bệnh viện nhi công lập) đến 0,72 kg/giường/ngày (bệnh viện đại học).
  • Tại Dhaka, Bangladesh (2009) và Chittagong (2008): Tỷ lệ chất thải lây nhiễm dao động từ 21% đến 37%.
  • Tại Abbottabad, Pakistan (2003): Tổng lượng thải 464 kg/ngày, trong đó 8% là chất thải lây nhiễm.
  • Tại Đài Loan (2008): Tổng lượng thải từ 2,41 đến 3,26 kg/giường/ngày (chất thải lây nhiễm chiếm 0,19 - 0,88 kg/giường/ngày).
  • Tại Nigeria (Ibadan Metropolis, 2011), Tanzania (Amana, 2011), Ethiopia (Hawassa và Addis Ababa, 2011): Ghi nhận tỷ lệ lây nhiễm từ 13,29% đến 48,73%.

Về mức độ tuân thủ quy trình, các nghiên cứu quốc tế tổng kết tỷ lệ tuân thủ thực hành quản lý chất thải của nhân viên y tế dao động từ 13% đến 81% (trung bình 40,5%). Các nghiên cứu của Issam A Al-Khatib và cs. (2019), Qiufeng Gao và cs. (2018), Jafar Sadegh Tabrizi và cs. (2018), Hassan Taghipour và cs. (2016) đều nhấn mạnh vai trò của khung chính sách, sự phối hợp liên ngành và kiểm tra hiệu năng thiết bị khử khuẩn, lò đốt.

Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các quy định quản lý môi trường y tế được điều chỉnh qua hệ thống văn bản pháp lý gồm: Luật Bảo vệ Môi trường số 55/2014/QH13; Nghị định số 38/2015/NĐ-CP; Thông tư số 36/2015/TT-BTNMT; Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT; Thông tư số 31/2013/TT-BYT; và các quy chuẩn kỹ thuật quốc gia (QCVN 28:2010/BTNMT, QCVN 02:2012/BTNMT, QCVN 05:2013/BTNMT, QCVN 55:2013/BTNMT).

Báo cáo của Bộ Tài nguyên và Môi trường và Cục Quản lý Môi trường Y tế ghi nhận cả nước từng có khoảng 130 lò đốt chất thải rắn y tế tại các bệnh viện, tuy nhiên công nghệ đốt tiềm ẩn nguy cơ phát sinh Dioxin/Furan. Tính đến tháng 10/2017, Bộ Tài nguyên và Môi trường cấp phép cho 107 cơ sở xử lý chất thải nguy hại, trong đó có 7 cơ sở xử lý chất thải y tế tập trung. Hoạt động quan trắc nước thải tại một số bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh cho thấy các thông số thường vượt ngưỡng quy chuẩn gồm BOD₅, COD, Amoni, Nitrat và Coliforms.

Vị trí và khoảng trống nghiên cứu của đề tài

Các công trình trước đây tại Việt Nam tập trung chủ yếu vào việc thống kê phát thải hoặc đánh giá tuân thủ hành chính thông qua các đợt kiểm tra định kỳ của cơ quan quản lý. Luận án chọn giải quyết khoảng trống về công cụ tự kiểm soát: thiết lập một quy trình và bộ chỉ số giám sát chủ động (nội kiểm) do chính mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn và kỹ thuật viên bệnh viện vận hành, giúp liên tục theo dõi chất thải rắn và nước thải y tế giữa hai kỳ quan trắc môi trường chính thức.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khái niệm sử dụng

Luận án vận dụng các khái niệm và định nghĩa chuẩn hóa theo quy định của Bộ Y tế và Bộ Tài nguyên và Môi trường:

  • Cơ sở y tế (CSYT): Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, y tế dự phòng, cơ sở nghiên cứu và đào tạo y học có phát sinh chất thải.
  • Chất thải y tế (CTYT): Gồm chất thải lây nhiễm (sắc nhọn, không sắc nhọn, nguy cơ lây nhiễm cao, giải phẫu), chất thải nguy hại không lây nhiễm (hóa chất, dược phẩm gây độc tế bào, thiết bị chứa thủy ngân/kim loại nặng, chất hàn răng amalgam) và chất thải y tế thông thường.
  • Quan trắc môi trường bệnh viện (QTMTBV): Theo dõi có hệ thống về số lượng, thành phần, mức độ nguy hại của chất thải rắn, nước thải và khí thải y tế.
  • Giám sát chủ động: Thu thập dữ liệu định kỳ, liên tục tại chỗ để tự đánh giá mức độ tuân thủ, phát hiện sự cố và điều chỉnh kịp thời các thông số công nghệ (như nồng độ oxy hòa tan - DO, lượng hóa chất PAC, Cloramin B) trong hệ thống xử lý chất thải.

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu tổng thể của luận án:

Thiết kế nghiên cứu cho Mục tiêu 1

  • Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, thu thập và phân tích hồi cứu số liệu quan trắc môi trường năm 2015 - 2016 của 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh.
  • Nguồn số liệu: Báo cáo kết quả quan trắc lưu giữ tại Cục Quản lý Môi trường Y tế do 4 Viện chuyên ngành thực hiện (Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường, Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên, Viện Pasteur Nha Trang, Viện Y tế Công cộng TP. Hồ Chí Minh).
  • Các tiêu chuẩn kỹ thuật phân tích sử dụng:
    • Nước thải y tế (theo QCVN 28:2010/BTNMT): Chất rắn lơ lửng (TCVN 6625-2000), Nitrat (SMEWW 4500-NO₃⁻ E:2012), Dầu mỡ khoáng/động thực vật (EPA 1664), Coliforms (TCVN 6187-2:1996), Vibrio cholerae (SMEWW 9260 H), Shigella (SMEWW 9260 E), Salmonella (SMEWW 9260 B).
    • Khí thải lò đốt (theo QCVN 02:2012/BTNMT): Bụi tổng số (EPA Method 5), SO₂ (TCVN 7246:2003), HCl (TCVN 7244:2003), NO₂ (TCVN 7172:2002), CO (TCVN 7242:2003).
    • Không khí xung quanh (theo QCVN 05:2013/BTNMT, QCVN 06:2009/BTNMT): SO₂ (TCVN 5971:1995), NO₂ (TCVN 6137:1996), NH₃ (TCVN 5293:1995), CO (TCVN 4499-88), HCHO (NIOSH 2016), Hydrocacbon (TCVN 10145:2013).

Thiết kế nghiên cứu cho Mục tiêu 2

  • Thiết kế: Nghiên cứu can thiệp so sánh trước - sau (tự đối chứng).
  • Đối tượng can thiệp: Nhân viên y tế phụ trách kiểm soát nhiễm khuẩn, nhân viên vận hành trạm xử lý nước thải và hệ thống quản lý chất thải rắn tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.
  • Bộ công cụ can thiệp:
    • Bảng kiểm giám sát hàng ngày về phân loại, thu gom, vận chuyển, lưu giữ chất thải rắn y tế tại các khoa/phòng và nhà lưu giữ chất thải.
    • Bảng kiểm đánh giá các yếu tố vệ sinh môi trường, tiện nghi vật lý buồng bệnh và khu vực hành lang.
    • Quy trình kiểm soát thông số công nghệ hệ thống xử lý nước thải: Theo dõi định kỳ chỉ số DO tại bể hiếu khí, liều lượng hóa chất trợ lắng PAC, chất khử trùng Cloramin B; kiểm tra chỉ số bất hoạt vi sinh vật và so sánh kết quả phân tích song song giữa phòng xét nghiệm của bệnh viện và Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường.
    • Khảo sát tính khả thi, mức độ phù hợp và khả năng duy trì mô hình qua phiếu hỏi cấu trúc.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1. Một số khái niệm, định nghĩa và tổng quan tình hình quản lý chất thải y tế

Chương 1 hệ thống hóa cơ sở lý luận về quản lý chất thải y tế, phân tích các nguồn phát sinh, đặc tính lý - hóa - sinh và nguy cơ lây truyền mầm bệnh:

  • Tác nhân vi sinh vật: Luận án lập danh mục các vi sinh vật gây bệnh truyền nhiễm nguy hiểm có trong chất thải y tế và phương thức lây truyền tương ứng:
Loại nhiễm khuẩn Tác nhân vi sinh vật Đường lây truyền
Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa Salmonella, Shigella spp., Vibrio cholerae, Clostridium difficile, giun sán Phân, chất nôn
Nhiễm khuẩn hô hấp Vi khuẩn lao, virus Sởi, Streptococcus pneumoniae, virus hô hấp cấp Không khí hít vào, nước bọt
Bệnh ngoài da và mô mềm Streptococcus spp., Bacillus anthracis Mủ, bài tiết qua da
Nhiễm trùng thần kinh Neisseria meningitidis Dịch não tủy
Bệnh lây qua đường máu HIV, Hepatitis B virus, Hepatitis C virus Máu, dịch sinh học cơ thể
Nhiễm khuẩn huyết / Đa kháng Staphylococcus spp. (MRSA), Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella spp. Máu, tiếp xúc trực tiếp
Nhiễm nấm / Virus đặc thù Candida albicans, Hepatitis A virus, Cúm A (H5N1) Máu, phân
  • Phân tích ưu - nhược điểm của các công nghệ xử lý chất thải rắn y tế: Thiêu đốt nhiệt độ cao (800°C - 1200°C), hấp khử khuẩn bằng hơi nóng ẩm áp suất cao, khử khuẩn bằng vi sóng kết hợp hơi nước, khử trùng bằng hóa chất, phương pháp đóng kén/chôn lấp hợp vệ sinh (quy định diện tích đáy bể ≤ 100 m², chiều sâu ≤ 5 m, kết cấu bê tông chống thấm) và phương pháp đóng rắn (tỷ lệ phối trộn: 65% CTYT, 15% vôi, 15% xi măng, 5% nước).
  • Cơ sở pháp lý và hướng dẫn kỹ thuật quan trắc môi trường bệnh viện: Phân tích các tiêu chí đánh giá theo Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT, Thông tư số 31/2013/TT-BYT, Nghị định số 38/2015/NĐ-CP và Nghị định số 127/2014/NĐ-CP.

Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết quy trình chọn mẫu, tiêu chuẩn lựa chọn và các bước triển khai thực nghiệm:

  • Tiêu chuẩn lựa chọn 92 bệnh viện: Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trung ương và tuyến tỉnh có đầy đủ hồ sơ quan trắc môi trường y tế giai đoạn 2015 - 2016 do 4 Viện chuyên ngành thực hiện theo nhiệm vụ của Bộ Y tế.
  • Tiêu chuẩn lựa chọn 02 bệnh viện can thiệp: Bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có hệ thống xử lý nước thải y tế, có thiết bị xử lý chất thải rắn lây nhiễm, có phòng xét nghiệm vi sinh bảo đảm năng lực phân tích các chỉ tiêu giám sát và lãnh đạo đơn vị đồng thuận tham gia.
  • Phương pháp kiểm soát sai số: Áp dụng tiêu chuẩn AOAC về độ lặp lại tối đa chấp nhận tại các nồng độ phân tích khác nhau; kiểm chuẩn thiết bị đo nhanh (máy đo DO, pH); sử dụng bảng kiểm chuẩn hóa và tập huấn thống nhất cho điều dưỡng trưởng khoa và cán bộ kiểm soát nhiễm khuẩn.
  • Đạo đức nghiên cứu: Nghiên cứu được thông qua bởi Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học, bảo đảm tính trung thực của dữ liệu và tuân thủ các quy định bảo mật thông tin nội bộ.

Chương 3. Kết quả nghiên cứu

Thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến Trung ương và tuyến tỉnh (2015 - 2016)

  • Thực hiện quy định hành chính và pháp luật: Phân tích tỷ lệ bệnh viện có ĐTM/Đề án bảo vệ môi trường, sổ đăng ký chủ nguồn thải chất thải nguy hại, giấy phép xả thải vào nguồn nước và việc duy trì sổ sách ghi chép quản lý chất thải theo Thông tư liên tịch 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT.
  • Phát sinh và quản lý chất thải rắn:
    • Khối lượng chất thải rắn y tế phát sinh trung bình hàng ngày phân theo tuyến bệnh viện (trung ương so với tỉnh) và theo loại hình chuyên khoa.
    • Tỷ lệ tuân thủ các quy định về bao bì, túi đựng, thùng rác có nắp đậy, hộp kháng thủng đựng vật sắc nhọn đạt chuẩn và điều kiện kỹ thuật của nhà lưu giữ chất thải tập trung.
  • Xử lý chất thải rắn y tế: Tỷ lệ bệnh viện sử dụng lò đốt tại chỗ, công nghệ hấp khử khuẩn không đốt và chuyển giao cho đơn vị có giấy phép xử lý chất thải nguy hại; đánh giá tỷ lệ lò đốt đạt tiêu chuẩn kỹ thuật theo QCVN 02:2012/BTNMT.
  • Thực trạng hệ thống xử lý nước thải:
    • Tổng lưu lượng nước thải phát sinh trung bình theo quy mô giường bệnh.
    • Tỷ lệ mẫu nước thải đầu ra đạt quy chuẩn QCVN 28:2010/BTNMT phân theo các chỉ tiêu hóa lý (pH, BOD₅, COD, TSS, Nitrat, Dầu mỡ) và chỉ tiêu vi sinh vật (Coliforms, Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae).

Hiệu quả thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa

  • Cải thiện công tác quản lý chất thải rắn y tế:
    • Tăng tỷ lệ đạt tiêu chí về phân loại chất thải tại nguồn theo ngày và tuần can thiệp.
    • Nâng cao tỷ lệ trang bị và sử dụng đúng quy cách thùng đựng, hộp đựng vật sắc nhọn và phương tiện vận chuyển nội viện.
    • Tỷ lệ kiểm soát các yếu tố vệ sinh, cảm quan và vi sinh bề mặt buồng bệnh, phòng chờ bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt theo thời gian áp dụng bảng kiểm.
  • Hiệu quả giám sát và vận hành hệ thống xử lý nước thải:
    • Việc theo dõi liên tục chỉ số DO giúp tối ưu hóa chế độ sục khí tại bể hiếu khí, ổn định quá trình phân hủy sinh học và thể hiện mối tương quan chặt chẽ với hiệu quả loại bỏ Amoni trong nước thải.
    • Điều chỉnh chính xác liều lượng hóa chất trợ lắng PAC và hóa chất khử trùng Cloramin B sử dụng trong ngày, giảm thiểu lãng phí và ngăn ngừa tồn dư hóa chất độc hại.
    • Kết quả đánh giá khả năng bất hoạt vi sinh vật và phân tích các thông số nước thải do phòng xét nghiệm của bệnh viện thực hiện có độ tương đồng cao khi đối chứng với kết quả của Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường.
  • Tính khả thi và khả năng duy trì mô hình: Khảo sát cán bộ y tế cho thấy đa số đánh giá bộ công cụ là cần thiết, thuận tiện, dễ thao tác, không gây cản trở công tác chuyên môn và có tính khả thi cao để duy trì thường xuyên tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh.

Chương 4. Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

  • Đánh giá thực trạng phát sinh chất thải: So sánh định mức phát sinh CTRYT (kg/giường/ngày) và lưu lượng nước thải tại các bệnh viện Việt Nam với số liệu của WHO và các quốc gia trong khu vực.
  • Phân tích nguyên nhân các chỉ tiêu nước thải chưa đạt QCVN 28:2010/BTNMT: Thường liên quan đến quá tải lưu lượng, công nghệ xử lý sinh học vận hành chưa đúng thông số kỹ thuật (thiếu khí, thời gian lưu bùn không phù hợp) hoặc khử trùng chưa đạt liều lượng.
  • Bàn luận về tính ưu việt và khả năng ứng dụng của giải pháp giám sát chủ động: Làm rõ cơ chế nội kiểm giúp phát hiện sai sót trong phân loại rác thải ngay tại khoa lâm sàng, đồng thời chứng minh việc theo dõi DO và kiểm tra vi sinh định kỳ tại chỗ là phương pháp kiểm soát công nghệ xử lý nước thải bệnh viện.

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn

  1. Cung cấp bộ dữ liệu thực trạng toàn diện và có hệ thống về công tác quản lý chất thải rắn y tế, nước thải y tế và khí thải tại 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước trong giai đoạn 2015 - 2016 theo các quy chuẩn môi trường hiện hành.
  2. Thiết kế và chuẩn hóa thành công bộ công cụ giải pháp giám sát chủ động (nội kiểm) chất thải y tế dành cho các bệnh viện tuyến tỉnh, tích hợp:
    • Bảng kiểm giám sát quy trình phân loại, thu gom, lưu giữ chất thải rắn y tế theo thời gian thực tại các khoa/phòng.
    • Quy trình hướng dẫn kỹ thuật kiểm soát thông số vận hành hệ thống xử lý nước thải (nồng độ DO bể hiếu khí, định mức hóa chất PAC, Cloramin B) kết hợp đánh giá bất hoạt vi sinh vật tại phòng xét nghiệm của bệnh viện.
  3. Chứng minh tính khả thi và hiệu quả của mô hình tự giám sát tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, giúp nâng cao tỷ lệ tuân thủ quy trình của nhân viên y tế, bảo đảm chất lượng nước thải đầu ra đạt QCVN 28:2010/BTNMT mà không làm gia tăng áp lực công việc chuyên môn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

  • Đối với Bộ Y tế và Cục Quản lý Môi trường Y tế: Xem xét ban hành hướng dẫn kỹ thuật chuẩn hóa về giám sát chủ động chất thải y tế để nhân rộng mô hình tại các bệnh viện tuyến tỉnh trên toàn quốc.
  • Đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
    • Phân công mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn phối hợp với bộ phận kỹ thuật vận hành hệ thống xử lý chất thải triển khai giám sát định kỳ hàng ngày, hàng tuần bằng bảng kiểm chuẩn hóa.
    • Tận dụng năng lực của phòng xét nghiệm vi sinh nội viện để kiểm tra định kỳ chỉ tiêu vi sinh vật trong nước thải sau khử trùng.
    • Định kỳ bảo dưỡng, kiểm chuẩn các thiết bị đo nhanh (DO, pH) và duy trì sổ nhật ký vận hành hóa chất xử lý nước thải.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế của đề tài:

    • Nghiên cứu mô tả thực trạng (Mục tiêu 1) sử dụng phương pháp hồi cứu số liệu quan trắc từ các viện chuyên ngành trong giai đoạn 2015 - 2016, do đó phụ thuộc vào tính đầy đủ và đồng nhất của các biên bản quan trắc môi trường lưu trữ tại Cục Quản lý Môi trường Y tế.
    • Mô hình can thiệp giám sát chủ động mới chỉ được thử nghiệm tại 02 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (Phúc Yên và Thanh Hóa) trong thời gian 6 tháng; chưa triển khai thử nghiệm trên các loại hình bệnh viện chuyên khoa đặc thù hoặc các bệnh viện tuyến huyện có điều kiện cơ sở vật chất hạn chế hơn.
    • Kết quả phân tích chỉ tiêu vi sinh và hóa lý nội bộ của bệnh viện có giá trị phục vụ điều chỉnh kỹ thuật nội kiểm, không thay thế giá trị pháp lý của các báo cáo quan trắc do đơn vị được cấp chứng nhận theo Nghị định 127/2014/NĐ-CP thực hiện.

  • Hướng nghiên cứu tiếp theo:

    • Mở rộng thử nghiệm mô hình giám sát chủ động tại các bệnh viện chuyên khoa (như ung bướu, truyền nhiễm, lao và bệnh phổi) và các cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện.
    • Số hóa bộ công cụ giám sát thành ứng dụng di động hoặc phần mềm quản lý nội bộ bệnh viện để tự động hóa quá trình phân tích số liệu cảnh báo sớm.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu tham khảo chuyên khảo dành cho:

  • Cơ quan quản lý nhà nước (Bộ Y tế, Bộ Tài nguyên và Môi trường, Sở Y tế các tỉnh): Cung cấp cơ sở thực tiễn để xây dựng, sửa đổi các văn bản quy phạm pháp luật, quy chuẩn kỹ thuật và chính sách đầu tư hạ tầng xử lý chất thải y tế.
  • Lãnh đạo bệnh viện và Hội đồng Kiểm soát nhiễm khuẩn: Tham khảo bộ bảng kiểm giám sát chất thải rắn, quy trình kiểm soát thông số DO và hóa chất để thiết lập hệ thống tự kiểm soát chất lượng môi trường y tế nội bộ.
  • Cán bộ nghiên cứu, giảng viên, học viên sau đại học ngành Y tế công cộng, Y học dự phòng, Kỹ thuật môi trường: Cung cấp phương pháp luận nghiên cứu can thiệp kết hợp dịch tễ học mô tả với kỹ thuật phân tích môi trường chuẩn hóa (QCVN, TCVN, SMEWW, EPA).

Câu hỏi thường gặp

1. Luận án giải quyết vấn đề gì trong bối cảnh quản lý chất thải y tế tại Việt Nam?

Luận án giải quyết tình trạng bị động và tốn kém khi các bệnh viện chỉ dựa vào hoạt động thuê quan trắc môi trường định kỳ bên ngoài (2 - 4 lần/năm). Đề tài xây dựng và kiểm chứng một giải pháp giám sát chủ động (nội kiểm) do chính nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn và kỹ thuật viên bệnh viện vận hành, giúp theo dõi liên tục chất thải rắn và nước thải để phát hiện, xử lý sớm các chỉ số không đạt chuẩn.

2. Dữ liệu thực trạng của luận án được thu thập từ những nguồn nào và trên cỡ mẫu bao nhiêu?

Dữ liệu thực trạng được hồi cứu từ hồ sơ, báo cáo quan trắc môi trường năm 2015 - 2016 của 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh trên toàn quốc, do 4 Viện chuyên ngành thực hiện (Viện Sức khỏe nghề nghiệp và Môi trường, Viện Vệ sinh Dịch tễ Tây Nguyên, Viện Pasteur Nha Trang, Viện Y tế Công cộng TP. Hồ Chí Minh) và lưu trữ tại Cục Quản lý Môi trường Y tế - Bộ Y tế.

3. Mô hình can thiệp giám sát chủ động đã được thử nghiệm tại những cơ sở y tế nào?

Mô hình can thiệp được thử nghiệm từ tháng 07/2017 đến tháng 12/2017 tại 02 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh: Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa.

4. Các thông số công nghệ cốt lõi nào được theo dõi trong hệ thống xử lý nước thải của mô hình can thiệp?

Mô hình tập trung giám sát nồng độ oxy hòa tan (DO) tại bể sinh học hiếu khí, tỷ lệ sử dụng hóa chất trợ lắng PAC, hóa chất khử trùng Cloramin B hàng ngày và kiểm tra khả năng bất hoạt vi sinh vật (Coliforms, vi khuẩn gây bệnh đường ruột) bằng năng lực phòng xét nghiệm vi sinh tại chỗ của bệnh viện.

5. Khung pháp lý và quy chuẩn kỹ thuật chính nào được luận án sử dụng làm tiêu chuẩn đánh giá?

Luận án áp dụng Luật Bảo vệ Môi trường 2014, Thông tư liên tịch số 58/2015/TTLT-BYT-BTNMT, Thông tư số 31/2013/TT-BYT, Nghị định số 38/2015/NĐ-CP cùng các Quy chuẩn kỹ thuật quốc gia gồm QCVN 28:2010/BTNMT (nước thải y tế), QCVN 02:2012/BTNMT (lò đốt CTRYT), QCVN 05:2013/BTNMT và QCVN 06:2009/BTNMT (không khí).

Kết luận

Luận án tiến sĩ của nghiên cứu sinh Đàm Thương Thương đã hoàn thành việc đánh giá thực trạng quản lý chất thải y tế tại 92 bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh năm 2015 - 2016, chỉ ra những tồn tại trong việc phân loại chất thải tại nguồn và sự biến động chất lượng nước thải sau xử lý. Công trình đã xây dựng và thử nghiệm giải pháp giám sát chủ động tại Bệnh viện đa khoa khu vực Phúc Yên và Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa, chứng minh tính khả thi của việc sử dụng mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn và phòng xét nghiệm nội viện để tự kiểm soát chất thải. Đây là tài liệu khoa học có giá trị ứng dụng thực tiễn trong công tác quản lý môi trường y tế và y tế dự phòng tại Việt Nam.