CHƯƠNG 1 Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 4 Thang Long University Library Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 5 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm bệnh lao Bệnh lao là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao gây nên. Bệnh có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất (chiếm 80- 85% các trường hợp lao) và là nguồn lây chính cho người xung quanh [1], [15], [16], [17], [18], [34]. Dịch tễ học bệnh lao 1.
Nguyên nhân gây bệnh lao Căn nguyên gặp nhiều nhất gây bệnh lao là vi khuẩn lao người (Mycobacteria Tuberculosis Hominis). Vi khuẩn lao bò (M.bovis) cũng có thể gây bệnh lao, thường gây lao ruột khi uống sữa bò không vô khuẩn. Trên tiêu bản nhuộm Ziehl-Neelsen, trực khuẩn không bị cồn và axit tẩy, không bị mất màu đỏ của fuchsin nên được gọi là trực khuẩn kháng cồn, kháng toan (AFB) [1], [18]. Nhiễm lao và bệnh lao Nhiễm lao tức là có vi trùng lao trong cơ thể.
Để trở thành bệnh lao còn phụ thuộc vào: mức độ nhiễm nhiều hay ít và sức đề kháng của cơ thể. Khi nhiễm lao, ban đầu vi khuẩn lao bị khống chế bởi hệ thống đề kháng của cơ thể, khi sức đề kháng của cơ thể bị suy giảm thì sẽ mắc lao, lúc này bệnh bắt đầu lan rộng trong phổi hoặc cơ quan khác, hang lao có thể hình thành, đờm có vi khuẩn lao và bệnh nhân trở thành nguồn lây cho người xung quanh [20]. Đây là mối quan hệ nhân quả, liên quan rất chặt chẽ với nhau. Có thể tóm tắt theo giản đồ lây truyền bệnh lao như sau: Nhiễm lao Không nhiễm Bệnh lao Nguồn lây Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.
Lây truyền bệnh lao Bệnh lao lây truyền theo đường hô hấp là chủ yếu. Khi người bệnh lao phổi có ho, hắt hơi, nói chuyện hoặc khạc đờm, các hạt nước bọt chứa vi khuẩn lao văng ra ngoài bay lơ lửng trong không khí, người hít phải những hạt có chứa vi khuẩn lao có khả năng bị nhiễm lao. Vậy nếu có một nguồn lây lao phổi AFB(+) không được phát hiện và không được điều trị thì trong 2 năm có thể lây nhiễm cho 20 người và trong số người nhiễm này tương lai sẽ có 2 người bị bệnh lao. Tất cả các cơ quan trong cơ thể đều có thể bị mắc lao và là nguồn lây, nhưng mức độ rất khác nhau.
Lao phổi là thể lao dễ đưa vi khuẩn ra môi trường bên ngoài, vì vậy lao phổi là nguồn lây quan trọng nhất và được Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) ưu tiên tập trung phát hiện, điều trị [18], [34]. Tử vong do lao Bệnh lao đứng thứ 5 gây tử vong sau các bệnh tim mạch, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, ung thư, ỉa chảy. Bệnh lao có tỷ lệ tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh nhiễm trùng [13]. Theo báo cáo của Bệnh viện Phổi Trung ương năm 2017, tử vong do lao khoảng 2,8% [55].
Triệu chứng bệnh lao 1. Triệu chứng lâm sàng - Ho kéo dài trên 2 tuần (ho khan, ho có đờm, ho ra máu) - Gầy sút, kém ăn, mệt mỏi - Sốt nhẹ về chiều - Ra mồ hôi “trộm” ban đêm - Đau tức ngực, đôi khi khó thở 1. Cận lâm sàng Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB: tất cả những người có triệu chứng nghi lao phải được xét nghiệm đờm phát hiện lao phổi. Xét nghiệm 2 mẫu đờm tại chỗ, thời điểm lấy mẫu 1 và mẫu 2 phải cách nhau ít nhất là 2 giờ.
Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 7 Thang Long University Library Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 8 Xét nghiệm Xpert MTB/RIF: cho kết quả sau khoảng 2 giờ với độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: nuôi cấy trên môi trường đặc cho kết quả dương tính sau 3-4 tuần. Nuôi cấy trên môi trường lỏng cho kết quả dương tính sau 2 tuần. X quang phổi thường quy: hình ảnh trên phim X-quang gợi ý lao phổi tiến triển là thâm nhiễm, nốt, hang, tràn dịch.
X-quang phổi có giá trị sàng lọc cao với độ nhậy trên 90% với các trường hợp lao phổi AFB(+) [15], [16], [17]. Chẩn đoán bệnh lao (Theo tiêu chuẩn của CTCL quốc gia, năm 2018) 1. Lao phổi Lao phổi AFB(+): có ít nhất 1 mẫu đờm hoặc dịch phế quản, dịch dạ dày có kết quả soi trực tiếp AFB(+) tại các phòng xét nghiệm được kiểm chuẩn bởi Chương trình chống lao Quốc gia. Lao phổi AFB(-): khi có ít nhất 2 mẫu đờm AFB(-), người bệnh cần được thực hiện quy trình chẩn đoán lao phổi AFB (-) (theo phụ lục 1) và cần thoả mãn 1 trong 2 điều kiện: có bằng chứng vi khuẩn lao trong đờm, dịch phế quản, dịch dạ dày bằng phương pháp nuôi cấy hoặc các kỹ thuật mới như Xpert MTB/RIF, được thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ điều trị lao đầy đủ dựa trên (1) lâm sàng, (2) bất thường nghi lao trên X-quang phổi và (3) thêm 1 trong 2 tiêu chuẩn sau: HIV(+) hoặc không đáp ứng với điều trị kháng sinh phổ rộng [16], [17].
Lao ngoài phổi Lao ngoài phổi chiếm từ 15 – 20% các trường hợp lao (bao gồm lao hạch, lao xương khớp, lao ruột, lao màng não, lao da,…) là thể lao khó chẩn đoán, do vậy cần chỉ định làm các kỹ thuật, xét nghiệm để từ đó chẩn đoán xác định dựa trên (các triệu chứng, dấu hiệu ở cơ quan ngoài phổi nghi bệnh), được thầy thuốc chuyên khoa tập hợp phân tích các triệu chứng dấu hiệu để quyết định chẩn đoán và chỉ định phác đồ điều trị [16], [17]. Lao kháng thuốc Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 9 Cùng với sự lưu hành của bệnh lao và khoa học kỹ thuật phát triển thì vấn đề lao kháng thuốc và kháng đa thuốc được phát hiện ra ngày càng nhiều và trở nên đáng báo động. Người bệnh có nhiễm chủng vi khuẩn kháng một hay nhiều loại thuốc chống lao, gồm có [15], [31], [33], [55]: - Kháng thuốc tiên phát: là kháng thuốc ở người bệnh chưa từng điều trị thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ người bệnh bị lao kháng thuốc. - Kháng thuốc lao mắc phải: là kháng thuốc ở người bệnh đã điều trị lao, nhưng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc.
- Kháng thuốc ban đầu: là kháng thuốc ở người bệnh khai báo chưa dùng thuốc lao bao giờ (nhưng không xác định được chắc chắn). Như vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và kháng thuốc mắc phải. - Kháng đa thuốc (MDR TB-Multi drug Resistant TB): là kháng thuốc ở người bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin. - Siêu kháng thuốc (XDR TB-Extensively drug Resistant TB): là những trường hợp lao đa kháng thuốc có kháng thêm với bất cứ thuốc nào trong nhóm Quinolon và kháng với ít nhất một loại thuốc chống lao hàng 2 dạng tiêm (Amikacin, Capreomycin hoặc Kanamycin).
Mắc lao kháng thuốc làm cho việc đáp ứng điều trị lao kém, sự bài xuất vi khuẩn kéo dài, thời gian điều trị lâu, tiên lượng lâm sàng xấu. Bệnh nhân nhiễm HIV tỉ lệ tử vong do nhiễm các chủng lao kháng đa thuốc có thể lên tới 80% [18]. Người bệnh thuộc các nhóm nghi lao kháng thuốc sẽ được bác sỹ cho chỉ định làm một hoặc một số các xét nhiệm chẩn đoán: Gene Xpert, Kháng sinh đồ và Hain test. Lao/HIV Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 10 Thang Long University Library Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 11 Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV dựa vào dấu hiệu lâm sàng: ho, sốt, sút cân, ra mồ hôi đêm với bất kỳ thời gian nào.
Cận lâm sàng: khi có bất thường nghi lao trên phim X-quang ở người bệnh có triệu chứng nghi lao kể trên, có thể chẩn đoán xác định lao. Các xét nghiệm khác: xét nghiệm đờm nhuộm soi trực tiếp, nuôi cấy môi trường lỏng MGIT, xét nghiệm Xpert MTB/RIF. Tất cả những người bệnh lao cần được cán bộ y tế chủ động tư vấn, đề xuất và cung cấp dịch vụ xét nghiệm HIV để xác định tình trạng nhiễm HIV gồm: Người bệnh lao/HIV(+), lao/HIV(-) và lao không rõ tình trạng HIV. Điều trị bệnh lao 1.
Mục đích của điều trị bệnh lao Công tác phòng chống lao cũng giống như những bệnh lây truyền khác, mục đích là điều trị khỏi cho người bệnh, giảm tỷ lệ chết, đề phòng tái phát, tránh kháng thuốc, giảm sự lây truyền bệnh lao trong cộng đồng và mục đích cuối cùng là thanh toán bệnh lao. Nguyên tắc điều trị lao - Phối hợp các thuốc chống lao: mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn, môi trường vi khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao. Với lao còn nhậy cảm với thuốc: phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì. Với bệnh lao đa kháng: phối hợp ít nhất 5 thuốc có hiệu lực, bao gồm Pyrazinamid và 4 thuốc lao hàng hai có hiệu lực.
- Phải dùng thuốc đúng liều: các thuốc chống lao tác dụng hợp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc, nếu dùng liều cao dễ gây tai biến. Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng. Tham khảo miễn phí các tài liệu khác tại luanvantot.com 12 - Phải dùng thuốc đều đặn: Các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt hấp thu thuốc tối đa.
Với bệnh lao đa kháng: dùng thuốc 6 ngày/tuần, đa số thuốc dùng 1 lần vào buổi sáng, tùy theo khả năng dung nạp của người bệnh - có thể một số thuốc chia liều 2 lần trong ngày (sáng – chiều) để giảm tác dụng phụ. - Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì: giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì kéo dài 4 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát. Với bệnh lao đa kháng: phác đồ điều trị chuẩn ngắn hạn từ 9 -11 tháng có giai đoạn tấn công 4-6 tháng, phác đồ điều trị chuẩn 20 tháng có thời gian tấn công 8 tháng.