Luận án tiến sĩ thực trạng bệnh đái tháo đường tiền đái tháo đường ở người khmer tỉnh hậu giang và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp

Luận án tiến sĩ nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường, tiền đái tháo đường ở người Khmer tỉnh Hậu Giang và đánh giá hiệu quả biện pháp can thiệp.

• Tác giả: Nguyễn Văn Lành
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Tập
• Trường học: Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương
• Chuyên ngành: Vệ sinh xã hội học và tổ chức y tế
• Đề tài: Thực trạng bệnh đái tháo đường, tiền đái tháo đường ở người Khmer tỉnh Hậu Giang và đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Bệnh đái tháo đường và các yếu tố liên quan
• 1.2. Tình hình nghiên cứu về đái tháo đường
• 1.3. Hiệu quả của các can thiệp phòng, chống đái tháo đường
• 1.4. Một số đặc điểm của địa bàn nghiên cứu
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Thời gian nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.5. Phân tích xử lý số liệu nghiên cứu
• 2.6. Khống chế sai số
• 2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
• 2.8. Cán bộ tham gia nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Tỷ lệ mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường và các yếu tố liên quan
• 3.2. Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp phòng chống tiền đái tháo đường, đái tháo đường ở người dân tộc Khmer tại cộng đồng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Tỷ lệ hiện mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường và một số yếu tố liên quan
• 4.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp phòng chống tiền đái tháo đường, đái tháo đường týp 2 ở người dân tộc Khmer
• 4.3. Hạn chế của đề tài
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• BỘ CÂU HỎI
• PHỤ LỤC
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC SƠ ĐỒ
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Tóm tắt

I. Thực trạng bệnh đái tháo đường và tiền đái tháo đường ở người Khmer tỉnh Hậu Giang

Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) và tiền đái tháo đường (TĐTĐ) đang trở thành vấn đề y tế công cộng nghiêm trọng, đặc biệt trong cộng đồng người Khmer tại tỉnh Hậu Giang. Theo các nghiên cứu, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở người Khmer có xu hướng gia tăng, với nhiều yếu tố nguy cơ liên quan như di truyền, lối sống và chế độ ăn uống. Việc phát hiện sớm và quản lý bệnh là rất cần thiết để giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ ở người Khmer từ 45 tuổi trở lên là đáng kể, với nhiều trường hợp chưa được chẩn đoán. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các biện pháp can thiệp kịp thời nhằm nâng cao nhận thức và cải thiện sức khỏe cộng đồng.

1.1. Tình hình mắc bệnh đái tháo đường

Tình hình mắc bệnh đái tháo đường ở người Khmer tại Hậu Giang cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với các nhóm dân tộc khác. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có khoảng 9,8% người từ 40-69 tuổi mắc bệnh ĐTĐ, trong đó tỷ lệ ở người Khmer là 11,8%. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các chương trình giáo dục sức khỏe và can thiệp y tế phù hợp. Các yếu tố như chế độ ăn uống không lành mạnh, thiếu hoạt động thể chất và di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. Việc nâng cao nhận thức về bệnh và các biện pháp phòng ngừa là rất quan trọng để giảm thiểu gánh nặng bệnh tật trong cộng đồng.

1.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp y tế

Đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp y tế cho thấy sự cải thiện rõ rệt trong nhận thức và hành vi của người dân về phòng chống bệnh đái tháo đường. Các chương trình can thiệp đã được triển khai tại các trạm y tế xã, giúp người dân hiểu rõ hơn về bệnh và cách phòng ngừa. Kết quả cho thấy tỷ lệ người dân tham gia các hoạt động thể chất và thay đổi chế độ ăn uống đã tăng lên đáng kể. Điều này không chỉ giúp giảm tỷ lệ mắc bệnh mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho người dân. Việc tiếp tục duy trì và mở rộng các chương trình can thiệp này là cần thiết để đảm bảo sức khỏe cho cộng đồng người Khmer tại Hậu Giang.

II. Các yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường

Nghiên cứu đã chỉ ra rằng có nhiều yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường ở người Khmer, bao gồm yếu tố di truyền, lối sống và môi trường. Các yếu tố như béo phì, chế độ ăn uống không hợp lý và thiếu hoạt động thể chất là những nguyên nhân chính dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh. Đặc biệt, người Khmer thường có thói quen ăn uống nhiều tinh bột và ít rau xanh, điều này làm tăng nguy cơ mắc bệnh. Việc hiểu rõ các yếu tố này sẽ giúp các nhà quản lý y tế xây dựng các chương trình can thiệp hiệu quả hơn nhằm giảm thiểu tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng.

2.1. Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh đái tháo đường. Nghiên cứu cho thấy những người có tiền sử gia đình mắc bệnh ĐTĐ có nguy cơ cao hơn mắc bệnh. Điều này cho thấy sự cần thiết phải có các chương trình sàng lọc và tư vấn cho những người có nguy cơ cao. Việc phát hiện sớm có thể giúp giảm thiểu các biến chứng nghiêm trọng và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

2.2. Lối sống và chế độ ăn uống

Lối sống và chế độ ăn uống là những yếu tố quyết định đến sức khỏe của người dân. Người Khmer thường có thói quen ăn uống nhiều tinh bột và ít rau xanh, dẫn đến tình trạng béo phì và tăng nguy cơ mắc tiền đái tháo đường. Việc thay đổi thói quen ăn uống và tăng cường hoạt động thể chất là rất cần thiết để phòng ngừa bệnh. Các chương trình giáo dục sức khỏe cần được triển khai để nâng cao nhận thức của người dân về tầm quan trọng của chế độ ăn uống lành mạnh và lối sống tích cực.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Đái tháo đường là vấn đề y tế công cộng mang tính toàn cầu, ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe con người, đặc biệt trong độ tuổi lao động. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tốc độ gia tăng bệnh đái tháo đường diễn ra nhanh chóng tại nhiều quốc gia và vùng lãnh thổ. Sự chuyển dịch mô hình bệnh tật, quá trình đô thị hóa nhanh chóng, mất cân bằng giữa thu nhận và tiêu hao năng lượng, cùng lối sống tĩnh tại đã thúc đẩy sự gia tăng của các bệnh không lây nhiễm như đái tháo đường, tăng huyết áp và rối loạn chuyển hóa.

Tỉnh Hậu Giang là một tỉnh nông nghiệp thuộc vùng Tây Nam Bộ, được chia tách từ thành phố Cần Thơ năm 2005. Tỉnh có dân số khoảng 800.000 người, trong đó đồng bào dân tộc thiểu số chiếm trên 22% (hơn 170.000 người), chủ yếu là người dân tộc Khmer. Đồng bào Khmer có các đặc trưng văn hóa, tập quán sinh hoạt, ngôn ngữ và thói quen dinh dưỡng riêng biệt như sử dụng nhiều ngũ cốc (gạo, ngô, khoai), khẩu phần ăn có xu hướng nhiều chất ngọt và béo, thói quen ăn đêm do đặc thù lao động ven sông rạch, cùng tập quán sử dụng rượu bia phổ biến ở cả hai giới. Đa số người dân sinh sống tại các phum, sóc nông thôn, kinh tế còn khó khăn, trình độ dân trí chưa cao và khả năng tiếp cận dịch vụ y tế còn hạn chế. Khảo sát năm 2009 tại thị xã Ngã Bảy ghi nhận tỷ lệ mắc đái tháo đường ở nhóm tuổi 40–69 là 9,8%, trong đó nhóm dân tộc thiểu số lên tới 11,8%.

Trước thời điểm nghiên cứu, tại Việt Nam chưa có công trình nào khảo sát đầy đủ, có hệ thống về thực trạng mắc đái tháo đường, tiền đái tháo đường và hiệu quả can thiệp dự phòng chuyên biệt trên cộng đồng người dân tộc Khmer tại vùng Tây Nam Bộ. Nhằm cung cấp cơ sở khoa học phục vụ công tác xây dựng chính sách y tế công bằng và hiệu quả, luận án xác định hai mục tiêu nghiên cứu:

1. Xác định tỷ lệ tiền đái tháo đường, đái tháo đường và một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường ở người Khmer từ 45 tuổi trở lên tại tỉnh Hậu Giang năm 2011.
2. Đánh giá hiệu quả một số biện pháp can thiệp cộng đồng phòng, chống đái tháo đường ở đồng bào người Khmer từ 45 tuổi trở lên tại địa bàn nghiên cứu.

Đối tượng nghiên cứu là người dân tộc Khmer từ 45 tuổi trở lên đang cư trú hợp pháp tại 6 xã thuộc 3 huyện: Long Mỹ, Châu Thành A và Vị Thủy, tỉnh Hậu Giang. Thời gian triển khai nghiên cứu từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 9 năm 2013, gồm hai giai đoạn: điều tra mô tả cắt ngang (tháng 9/2011) và nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng (tháng 9/2011 đến tháng 9/2013).

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án đã hệ thống hóa các nghiên cứu dịch tễ học và can thiệp dự phòng đái tháo đường trên phạm vi quốc tế và trong nước:

Trên thế giới, Tổ chức Y tế Thế giới và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (IDF) ghi nhận sự bùng nổ của đái tháo đường týp 2, dự báo số người mắc tăng từ 171,4 triệu người (năm 2003) lên gấp đôi vào năm 2030, với khoảng 2/3 trường hợp tập trung tại các nước có thu nhập thấp và trung bình. Các nghiên cứu dịch tễ tại Đông Nam Á ghi nhận tỷ lệ mắc đái tháo đường tại Singapore là 8,6%, Thái Lan là 3,5%, Malaysia là 3,01% và Campuchia (năm 2005) ở người từ 25 tuổi trở lên tại Siem Reap là 5%, Kampong Cham là 11%. Về mặt can thiệp, Chương trình Phòng ngừa Đái tháo đường của Mỹ (DPP) chứng minh việc can thiệp chế độ ăn kết hợp luyện tập thể lực giúp giảm 58% nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường týp 2 ở nhóm giảm dung nạp glucose sau 2,8 năm theo dõi. Nghiên cứu tại Đại Khánh (Da Qing, Trung Quốc, 1997–2003) trên 577 đối tượng giảm dung nạp glucose cho thấy sau 6 năm can thiệp chế độ ăn, vận động thể lực hoặc kết hợp cả hai đã giảm nguy cơ tiến triển bệnh lần lượt là 31%, 46% và 42%. Nghiên cứu DPS tại Phần Lan (2003) trên 522 đối tượng thừa cân giảm dung nạp glucose khẳng định can thiệp giảm cân, giảm chất béo và tăng chất xơ mang lại cải thiện rõ rệt về lâm sàng, giảm nồng độ glucose máu và chỉ số HbA1c. Bên cạnh đó, thang điểm nguy cơ FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score) do Hội Đái tháo đường Phần Lan đề xuất năm 2001 đã được Makrilakis K. (2010) tại Hy Lạp, Jou-Wel Lin (2005–2008) tại Đài Loan và Shuichi Katoh (2007) tại Nhật Bản ứng dụng thành công trong việc dự báo nguy cơ đái tháo đường 10 năm sau khi hiệu chỉnh ngưỡng chỉ số khối cơ thể (BMI) và chu vi vòng bụng cho người châu Á.

Tại Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học đã phản ánh sự gia tăng tỷ lệ mắc đái tháo đường theo thời gian và không gian: Nguyễn Huy Cường (1999–2001) điều tra tại Hà Nội ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh là 2,42% (nội thành 4,31%, ngoại thành 0,61%); Nguyễn Hải Thủy (2002–2004) nghiên cứu 328 tu sĩ ăn chay trường tại Huế ghi nhận tỷ lệ tăng glucose máu là 27,44% và đái tháo đường là 9,75%; Nguyễn Hứa Quang và Nguyễn Hải Thủy (2004–2005) nghiên cứu con của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 ghi nhận tỷ lệ mắc đái tháo đường là 18,81%; Điều tra toàn quốc năm 2008 cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 2,7% (năm 2002) lên 5,0% (năm 2008). Tại khu vực phía Nam, nghiên cứu của Trần Minh Long (2010) tại Nghệ An ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường là 9,37% và tiền đái tháo đường là 17,97%; Huỳnh Nhân Hải (2012) tại Vĩnh Long ghi nhận đái tháo đường týp 2 là 7,4% và rối loạn đường huyết lúc đói là 19,4%; Cao Mỹ Phượng (2012) tại Trà Vinh ghi nhận ở người trên 45 tuổi tỷ lệ đái tháo đường là 9,5% và tiền đái tháo đường là 19,3%; Ngô Thanh Nguyên (2011) tại Biên Hòa ghi nhận tỷ lệ đái tháo đường ở người từ 30 tuổi trở lên là 8,1%. Về can thiệp cộng đồng, Tạ Văn Bình và cs (2004), Nguyễn Vinh Quang (2007 tại Nam Định, Thái Bình) đã ghi nhận sự cải thiện nhận thức, hành vi và giảm tiến triển bệnh sau giáo dục sức khỏe.

Khoảng trống nghiên cứu được luận án giải quyết: Đây là công trình đầu tiên tại Việt Nam khảo sát dịch tễ học toàn diện về tiền đái tháo đường, đái tháo đường và các yếu tố liên quan trên quần thể người dân tộc Khmer từ 45 tuổi trở lên; là nghiên cứu đầu tiên áp dụng thang điểm FINDRISC có điều chỉnh tiêu chuẩn vòng bụng và BMI theo chuẩn người châu Á cho cộng đồng này; đồng thời thiết kế, thử nghiệm mô hình can thiệp lồng ghép giữa trạm y tế xã với thiết chế chùa Khmer Phật giáo Nam tông tại địa phương.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Luận án dựa trên cơ sở sinh bệnh học hiện đại về đái tháo đường týp 2, bao gồm cơ chế tổn thương và rối loạn tiết insulin của tế bào beta đảo tụy kết hợp với tình trạng kháng insulin tại mô cơ và gan. Luận án phân tích vai trò của nồng độ acid béo tự do (FFAs) và triglycerid huyết tương trong việc gây "ngộ độc lipid" tại tụy, ức chế gắn insulin và giảm hoạt tính men oxy hóa glucose. Đồng thời, luận án xem xét mối liên hệ giữa mô mỡ và các hormone, cytokine điều hòa chuyển hóa:

• Leptin: hormone protein điều hòa nồng độ đường huyết qua kiểm soát cảm giác ngon miệng và tích trữ năng lượng tại gan.
• Resistin: hormone tiết từ mô mỡ gia tăng ở người béo phì, liên kết trực tiếp với cơ chế gây đái tháo đường týp 2.
• Adiponectin: hormone có tác dụng chống xơ vữa động mạch, tăng độ nhạy insulin và hạ đường huyết; nồng độ chất này giảm ở người béo phì và đề kháng insulin.
• Yếu tố hoại tử bướu alpha (TNF-α) và Interleukin-6 (IL-6): các chất trung gian gây viêm làm kích thích trục dưới đồi - tuyến yên - thượng thận, tăng acid béo tự do và thúc đẩy kháng insulin.

Về tiêu chuẩn chẩn đoán, luận án áp dụng hướng dẫn của WHO/IDF 2008 (cập nhật 2010) và ADA 2010 dựa trên nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch lúc đói và sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT):

Phân loại	Thời điểm lấy máu	Tiêu chuẩn chẩn đoán (mmol/L)
Đái tháo đường	Lúc đói Hoặc bất kỳ / 2 giờ sau NPDNG	$\ge 7,0$ $\ge 11,1$
Giảm dung nạp glucose (IGT)	Lúc đói và 2 giờ sau NPDNG	$5,6 \le \text{Glucose} < 7,0$ $7,8 \le \text{Glucose} < 11,1$
Rối loạn glucose lúc đói (IFG)	Lúc đói và 2 giờ sau NPDNG	$5,6 \le \text{Glucose} < 7,0$ $< 7,8$
Bình thường	Lúc đói	$< 5,6$

Tiêu chuẩn phân độ BMI dành cho người châu Á theo WHO:

• Nhẹ cân: $\text{BMI} < 18,5\text{ kg/m}^2$
• Nguy cơ chấp nhận được: $18,5 \le \text{BMI} < 23,0\text{ kg/m}^2$
• Nguy cơ tăng: $23,0 \le \text{BMI} < 27,5\text{ kg/m}^2$
• Nguy cơ cao: $\text{BMI} \ge 27,5\text{ kg/m}^2$

Thang điểm FINDRISC được điều chỉnh ngưỡng vòng bụng cho người châu Á (nam $\ge 90\text{ cm}$, nữ $\ge 80\text{ cm}$) kết hợp 8 biến số: tuổi, BMI, chu vi vòng bụng, hoạt động thể lực hàng ngày, mức tiêu thụ rau quả, tiền sử dùng thuốc hạ huyết áp, tiền sử tăng đường huyết và tiền sử gia đình mắc đái tháo đường để dự báo nguy cơ tiến triển bệnh trong 10 năm.

Phương pháp nghiên cứu thực tế gồm hai giai đoạn:

1. Giai đoạn 1: Nghiên cứu mô tả cắt ngang dịch tễ học. Cỡ mẫu được tính theo công thức chọn mẫu ngẫu nhiên đơn có hiệu ứng thiết kế ($DE = 2$), độ tin cậy 95% ($Z_{1-\alpha/2} = 1,96$), sai số cho phép $d = 0,03$, tỷ lệ $p$ tham khảo từ nghiên cứu tại Campuchia năm 2005. Cỡ mẫu tính toán là 1.100 đối tượng trên tổng số 4.792 người Khmer từ 45 tuổi trở lên tại địa bàn 6 xã.
2. Giai đoạn 2: Nghiên cứu can thiệp cộng đồng có đối chứng. 6 xã được chia thành nhóm can thiệp và nhóm đối chứng để thử nghiệm mô hình truyền thông giáo dục sức khỏe, hướng dẫn dinh dưỡng, tăng cường vận động và nâng cao năng lực quản lý của trạm y tế.

Kỹ thuật chọn mẫu: Phân tầng nhiều giai đoạn kết hợp ngẫu nhiên hệ thống. Bốc thăm chọn 3 huyện trong 7 đơn vị hành chính của tỉnh Hậu Giang (chọn huyện Long Mỹ, huyện Châu Thành A và huyện Vị Thủy). Mỗi huyện bốc thăm ngẫu nhiên chọn 2 xã (gồm các xã Xà Phiên, Lương Nghĩa, Vị Thủy, Vĩnh Trung, Cái Tắc, Bảy Ngàn). Tại mỗi xã, lập danh sách toàn bộ đối tượng đủ tiêu chuẩn, tính khoảng cách mẫu $k = N/n$, chọn số ngẫu nhiên ban đầu $R$ (từ 1 đến $k$) và chọn tuần tự các cá thể có số thứ tự $R, R+k, R+2k, R+3k...$ cho đến khi đủ cỡ mẫu phân bổ.

Dữ liệu được thu thập qua bộ câu hỏi phỏng vấn trực tiếp kiến thức, thái độ, thực hành (KAP); đo nhân trắc học (chiều cao, cân nặng, vòng bụng, tỷ lệ mỡ cơ thể và mỡ nội tạng bằng cân phân tích trở kháng điện sinh học); đo huyết áp chuẩn; xét nghiệm glucose máu tĩnh mạch lúc đói, nghiệm pháp dung nạp glucose và định lượng chỉ số HbA1c bằng hệ thống máy tự động D10 - BIO-RAD.

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày tổng quan hệ thống về định nghĩa, phân loại đái tháo đường týp 2, tiền đái tháo đường (IFG, IGT), các thể đái tháo đường đặc hiệu khác, đái tháo đường thai kỳ, thể LADA và khái niệm đái tháo đường týp 3 liên quan đến tổn thương chức năng não. Chương này phân tích cơ chế sinh bệnh học ở mức độ phân tử và tế bào, vai trò của kháng insulin, suy giảm tế bào beta và hoạt động của các adipokine (leptin, resistin, adiponectin, TNF-α, IL-6). Đồng thời, tác giả tổng hợp các yếu tố liên quan không thể thay đổi (chủng tộc, gia đình, di truyền, phát triển thai nhi, cân nặng lúc sinh) và có thể thay đổi (béo phì, ít vận động, chế độ ăn nhiều tinh bột/chất béo/đường thêm vào, rượu bia, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, stress). Chương 1 cũng trình bày bức tranh dịch tễ học toàn cầu và trong nước, phân tích các thử nghiệm can thiệp kinh điển (DPP, Da Qing, DPS), các văn kiện quốc tế (Nghị quyết WHA42.36, Nghị quyết UN61/225, khảo sát của IDF), cấu trúc chương trình phòng chống quốc gia và giới thiệu chi tiết đặc điểm địa bàn nghiên cứu tỉnh Hậu Giang cùng cộng đồng người dân tộc Khmer.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 trình bày chi tiết tiêu chuẩn lựa chọn (người Khmer từ 45 tuổi trở lên cư trú tại địa phương, xác định qua giấy tờ hộ tịch, đồng ý tham gia) và tiêu chuẩn loại trừ (người mới chuyển đến, người mắc bệnh tâm thần). Chương này mô tả địa bàn nghiên cứu tại 6 xã thuộc 3 huyện (Long Mỹ, Châu Thành A, Vị Thủy) cùng khung thời gian nghiên cứu từ tháng 9/2011 đến tháng 9/2013. Tác giả trình bày sơ đồ thiết kế nghiên cứu hai giai đoạn (cắt ngang và can thiệp có đối chứng), công thức tính cỡ mẫu ($n = 1.100$), quy trình chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên hệ thống, bảng định nghĩa các biến số nghiên cứu (tỷ lệ mắc, kiến thức, thái độ, thực hành dinh dưỡng, vận động, sử dụng rượu bia, thuốc lá), quy trình đo đạc các chỉ số sức khỏe trung gian và trang thiết bị chuyên dụng (cân phân tích trở kháng điện sinh học, máy xét nghiệm HbA1c tự động D10 - BIO-RAD). Cuối chương là các giải pháp khống chế sai số, quy chuẩn đạo đức nghiên cứu y sinh học và danh sách nhân lực tham gia đề tài.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các bảng số liệu và biểu đồ thống kê kết quả nghiên cứu:

• Tỷ lệ phân bố dân số học theo nhóm tuổi, giới tính, khu vực địa lý, nghề nghiệp và trình độ học vấn.
• Tỷ lệ hiện mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường và phân bố mức độ đường huyết trong quần thể người Khmer từ 45 tuổi trở lên.
• Thực trạng kiến thức, thái độ và hành vi thực hành phòng chống đái tháo đường của người dân tộc Khmer trước can thiệp (tỷ lệ hiểu biết đúng về triệu chứng, biến chứng, yếu tố nguy cơ, chế độ ăn, tập thể dục, hút thuốc lá, tiêu thụ rượu bia).
• Phân tích mối liên quan đơn biến và đa biến giữa đái tháo đường với đặc điểm nhân khẩu, thói quen sinh hoạt, tiền sử gia đình và các chỉ số sức khỏe trung gian (BMI, chu vi vòng bụng, mỡ nội tạng, mỡ cơ thể, tăng huyết áp, rối loạn lipid).
• Đánh giá phân bố điểm nguy cơ FINDRISC và phân tích các yếu tố dự báo nguy cơ tiến triển thành đái tháo đường týp 2 trong 10 năm tới ở nhóm bình thường và nhóm tiền đái tháo đường.
• Đánh giá hiệu quả mô hình can thiệp cộng đồng: so sánh sự thay đổi về nhận thức, thói quen ăn ngọt, ăn mỡ, ăn rau quả, ăn sau 20 giờ, luyện tập thể dục thể thao, giảm rượu bia, thuốc lá; sự thay đổi các chỉ số nhân trắc học (vòng bụng, BMI, mỡ nội tạng, mỡ cơ thể, huyết áp) và các chỉ số sinh hóa (glucose máu, HbA1c) giữa nhóm can thiệp và nhóm đối chứng trước - sau can thiệp; năng lực phát hiện, quản lý và điều trị người bệnh tại trạm y tế xã.

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện nghiên cứu với y văn trong nước và quốc tế:

• Bàn luận về tỷ lệ hiện mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường ở người Khmer tỉnh Hậu Giang so với các nghiên cứu tại Trà Vinh, Vĩnh Long, Nghệ An, Biên Hòa, Hà Nội và Campuchia.
• Luận giải nguyên nhân dẫn đến tỷ lệ mắc bệnh dựa trên đặc thù sinh hoạt, chế độ ăn giàu carbohydrate, thói quen ăn ngọt, ăn đêm, lạm dụng rượu bia và lối sống tĩnh tại đang gia tăng ở vùng nông thôn miền Tây.
• Bàn luận về tính phù hợp và giá trị dự báo của thang điểm FINDRISC hiệu chỉnh theo tiêu chuẩn người châu Á khi áp dụng trên cộng đồng dân tộc thiểu số.
• Phân tích cơ chế tác động và hiệu quả của các biện pháp can thiệp thay đổi lối sống, đánh giá vai trò truyền thông tại cộng đồng có sự tham gia của các vị sư tại chùa Bo Tum Vong Sây và chùa Khem Ma Ra Ran Xey kết hợp trạm y tế xã.
• Trình bày các hạn chế của đề tài liên quan đến phạm vi địa bàn, thời gian theo dõi can thiệp và điều kiện kỹ thuật tại tuyến y tế cơ sở.

Kết quả và những đóng góp mới

Luận án mang lại các đóng góp mới về mặt khoa học lý luận và thực tiễn y tế công cộng:

Về mặt khoa học: Cung cấp bộ dữ liệu dịch tễ học thực chứng đầu tiên có tính đại diện cao về thực trạng mắc tiền đái tháo đường, đái tháo đường týp 2 và các yếu tố nguy cơ đặc thù ở nhóm dân tộc Khmer từ 45 tuổi trở lên tại tỉnh Hậu Giang. Luận án đã thử nghiệm và chứng minh tính ứng dụng của thang điểm FINDRISC hiệu chỉnh cho người châu Á trong việc sàng lọc và phân tầng nguy cơ tiến triển đái tháo đường trong 10 năm tại cộng đồng dân tộc thiểu số ở Việt Nam.

Về mặt thực tiễn: Luận án xây dựng và đánh giá thành công mô hình can thiệp phòng chống đái tháo đường dựa vào cộng đồng, kết hợp chặt chẽ giữa mạng lưới y tế cơ sở (trạm y tế xã, y tế ấp) với thiết chế tôn giáo - văn hóa truyền thống của người Khmer (hệ thống chùa Phật giáo Nam tông). Mô hình đã chứng minh tính khả thi và hiệu quả trong việc nâng cao kiến thức, thay đổi hành vi dinh dưỡng, tăng cường hoạt động thể lực, giảm thói quen ăn đêm, hạn chế rượu bia, cải thiện các chỉ số sinh học trung gian (BMI, vòng bụng, mỡ nội tạng, huyết áp, đường huyết, HbA1c) và nâng cao năng lực phát hiện sớm, quản lý bệnh không lây nhiễm ngay tại trạm y tế xã.

Kiến nghị và giải pháp: Đề xuất ngành y tế tỉnh Hậu Giang và các tỉnh vùng Đồng bằng sông Cửu Long nhân rộng mô hình can thiệp phòng chống bệnh không lây nhiễm lồng ghép yếu tố văn hóa tôn giáo; tăng cường đầu tư trang thiết bị xét nghiệm và đào tạo chuyên môn cho cán bộ y tế tuyến xã; duy trì hoạt động truyền thông - giáo dục sức khỏe bằng song ngữ Việt - Khmer tại các phum sóc và cơ sở thờ tự.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của đề tài được ghi nhận trong văn bản bao gồm: phạm vi nghiên cứu tập trung trên đối tượng đồng bào Khmer từ 45 tuổi trở lên tại 3 huyện của tỉnh Hậu Giang nên chưa bao phủ toàn bộ các nhóm tuổi trẻ hơn; thời gian triển khai can thiệp và theo dõi đánh giá kéo dài 2 năm (2011–2013), cần khoảng thời gian theo dõi dài hơn để đánh giá toàn diện sự thay đổi về tỷ lệ biến chứng tim mạch và tỷ lệ tử vong; điều kiện cơ sở vật chất và nhân lực tại một số trạm y tế xã vùng sâu còn thiếu thốn, ảnh hưởng phần nào đến tính đồng đều trong công tác quản lý bệnh nhân.

Hướng nghiên cứu tiếp theo: Tiếp tục theo dõi dọc đoàn hệ người tiền đái tháo đường để kiểm chứng chính xác giá trị dự báo 10 năm của thang điểm FINDRISC hiệu chỉnh; mở rộng nghiên cứu can thiệp trên các nhóm tuổi dưới 45 và các cộng đồng dân tộc thiểu số khác tại khu vực Đồng bằng sông Cửu Long; nghiên cứu sâu hơn về chi phí - hiệu quả kinh tế y tế của mô hình can thiệp dự phòng tại tuyến cơ sở.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị cao cho nhiều nhóm đối tượng:

• Nghiên cứu sinh, học viên cao học, bác sĩ chuyên khoa ngành Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế, Y tế công cộng, Y học dự phòng và Nội tiết - Chuyển hóa tham khảo về phương pháp thiết kế nghiên cứu dịch tễ học hai giai đoạn, kỹ thuật chọn mẫu phân tầng ngẫu nhiên hệ thống và quy trình can thiệp cộng đồng.
• Các nhà quản lý y tế, cán bộ hoạch định chính sách tham khảo để xây dựng các chương trình mục tiêu quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, đặc biệt là chính sách y tế can thiệp phù hợp với đặc thù văn hóa của đồng bào dân tộc thiểu số.
• Cán bộ y tế tuyến huyện, xã và nhân viên y tế cộng đồng tham khảo các bài học thực hành về truyền thông giáo dục sức khỏe, phương pháp huy động người có uy tín trong tôn giáo tham gia chăm sóc sức khỏe ban đầu.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền đái tháo đường và đái tháo đường được luận án áp dụng là gì? Luận án áp dụng tiêu chuẩn của WHO/IDF 2008 (cập nhật 2010) và ADA 2010 dựa trên nồng độ glucose huyết tương tĩnh mạch:

• Đái tháo đường: Glucose lúc đói $\ge 7,0\text{ mmol/L}$ hoặc glucose bất kỳ / 2 giờ sau NPDNG $\ge 11,1\text{ mmol/L}$.
• Giảm dung nạp glucose (IGT): Glucose lúc đói từ $5,6\text{ đến } < 7,0\text{ mmol/L}$ và glucose sau 2 giờ NPDNG từ $7,8\text{ đến } < 11,1\text{ mmol/L}$.
• Rối loạn glucose lúc đói (IFG): Glucose lúc đói từ $5,6\text{ đến } < 7,0\text{ mmol/L}$ và glucose sau 2 giờ NPDNG $< 7,8\text{ mmol/L}$.
• Bình thường: Glucose lúc đói $< 5,6\text{ mmol/L}$.

2. Thang điểm FINDRISC được điều chỉnh như thế nào khi áp dụng cho người châu Á trong nghiên cứu? Thang điểm FINDRISC gốc gồm 8 yếu tố do Hội Đái tháo đường Phần Lan đề xuất đã được điều chỉnh điểm cắt BMI theo chuẩn người châu Á của WHO (với các mốc $<18,5$; $18,5 - <23$; $23 - <27,5$; $\ge 27,5\text{ kg/m}^2$) và điều chỉnh tiêu chuẩn chu vi vòng bụng phù hợp với thể tạng người châu Á (thay thế điểm cắt của người da trắng là $102\text{ cm}$ ở nam và $88\text{ cm}$ ở nữ bằng các mức đo lường phân tầng thấp hơn với khoảng cách 8 cm) nhằm dự báo nguy cơ đái tháo đường týp 2 trong 10 năm tới.

3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu trong giai đoạn mô tả cắt ngang được thực hiện như thế nào? Cỡ mẫu nghiên cứu cắt ngang gồm 1.100 đối tượng trên tổng số 4.792 người Khmer từ 45 tuổi trở lên tại 6 xã. Phương pháp chọn mẫu áp dụng là phân tầng nhiều giai đoạn: bốc thăm chọn 3/7 huyện của tỉnh Hậu Giang (Long Mỹ, Châu Thành A, Vị Thủy); mỗi huyện bốc thăm ngẫu nhiên chọn 2 xã; tại mỗi xã lập danh sách toàn bộ đối tượng đủ tiêu chuẩn và chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống theo khoảng cách mẫu $k = N/n$ với điểm xuất phát ngẫu nhiên $R$ ($1 \le R \le k$).

4. Mô hình can thiệp cộng đồng của đề tài có đặc điểm nổi bật gì gắn liền với địa phương? Mô hình can thiệp kết hợp chặt chẽ giữa trạm y tế xã với thiết chế chùa Phật giáo Nam tông của người Khmer (như chùa Bo Tum Vong Sây, chùa Khem Ma Ra Ran Xey). Hoạt động truyền thông thay đổi hành vi dinh dưỡng, giảm ăn ngọt, giảm ăn mỡ, hạn chế ăn đêm, giảm rượu bia và tăng cường tập luyện thể dục (đi bộ, chạy, bơi, thể dục nhịp điệu) được lồng ghép trong các buổi sinh hoạt tôn giáo, lễ hội truyền thống thông qua sự phối hợp của các nhà sư và cán bộ y tế địa phương.

5. Thiết bị kỹ thuật nào được sử dụng để đánh giá các chỉ số chuyển hóa và thể trạng trong nghiên cứu? Nghiên cứu sử dụng cân phân tích trở kháng điện sinh học để đo lường tỷ lệ mỡ cơ thể và mức độ mỡ nội tạng; sử dụng hệ thống máy xét nghiệm tự động D10 - BIO-RAD để định lượng chỉ số HbA1c; kết hợp máy đo huyết áp chuẩn và xét nghiệm sinh hóa nồng độ glucose máu tĩnh mạch lúc đói và sau nghiệm pháp dung nạp glucose.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Văn Lành là công trình khoa học nghiên cứu có hệ thống về thực trạng dịch tễ học tiền đái tháo đường, đái tháo đường týp 2 và các yếu tố nguy cơ ở quần thể người dân tộc Khmer từ 45 tuổi trở lên tại tỉnh Hậu Giang. Luận án đã ứng dụng thành công thang điểm FINDRISC hiệu chỉnh cho người châu Á và chứng minh hiệu quả thực tiễn của mô hình can thiệp thay đổi lối sống kết hợp y tế cơ sở với chùa Khmer trong việc cải thiện kiến thức, hành vi và các chỉ số sức khỏe trung gian của người dân. Kết quả nghiên cứu cung cấp cơ sở dữ liệu và bằng chứng khoa học quan trọng cho công tác hoạch định chính sách phòng chống bệnh không lây nhiễm tại vùng Đồng bằng sông Cửu Long.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 1. Các định nghĩa về đái tháo đường týp 2. Năm 1550 năm trước Công nguyên bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) đã được Thầy thuốc Hy Lạp là Arateus đặt tên là bệnh “Đái tháo” (diabetes)[112].

Từ thế kỷ thứ 3 sau Công nguyên bệnh cũng được ghi nhận ở Trung Quốc, Nhật Bản, Ấn Độ là một bệnh với tiểu ngọt và sau một thế kỷ Dobson chứng minh vị ngọt là do đường. Đảo tụy đã được Langerhans mô tả vào năm 1869 và sau đó nhà khoa học Đức là Mering và Minkowski đã phẫu thuật cắt tụy gây bệnh đái tháo đường thực nghiệm trên chó [19]. Theo Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA), năm 2006, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường týp 2 là bệnh chuyển hóa đặc trưng bởi tăng đường huyết do sự phối hợp giữa kháng insulin và thiếu đáp ứng insulin”[65]. Theo Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2010, định nghĩa đái tháo đường: “Đái tháo đường là nhóm những rối loạn không đồng nhất gồm tăng đường huyết và rối loạn dung nạp glucose do thiếu insulin, do giảm tác dụng của insulin hoặc cả hai.

Đái tháo đường týp 2 đặc trưng bởi kháng insulin và thiếu tương đối insulin, một trong hai rối loạn này có thể xuất hiện ở thời điểm có triệu chứng lâm sàng bệnh đái tháo đường”[101]. “Tiền đái tháo đường (TĐTĐ) là tình trạng suy giảm chuyển hóa glucose bao gồm hai tình huống là rối loạn glucose lúc đói (Impaired Fasting Glucose- IFG) và giảm dung nạp glucose (Impaired Glucose Tolerance- IGF)” [50]. Năm 1979, Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) đã nêu khái niệm giảm dung nạp glucose (GDNG) thay cho thuật ngữ “đái tháo đường giới hạn”. Giảm dung nạp glucose được TCYTTG và Hội Đái tháo đường Mỹ (ADA) xem là giai đoạn tự nhiên của rối loạn chuyển hóa carbohydrate.

Năm 1999, rối loạn glucose lúc đói là thuật ngữ mới được giới thiệu. Cả hai trạng thái này đều có tăng glucose máu nhưng chưa đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường [20]. Năm 2008, tình trạng trên được Hội Đái tháo đường Mỹ có sự đồng thuận của TCYTTG đặt tên chính thức là tiền đái tháo đường (Pre-diabetes) [69],[71],[127]. Sinh bệnh học đái tháo đường týp 2 1.

Nguyên nhân giảm tiết insulin Tế bào bêta của tuyến tuỵ bị tổn thương nên không thể sản sinh ra insulin được. Nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là do cơ chế tự miễn [50]. - Rối loạn tiết insulin. Tế bào bêta của tuỵ bị rối loạn về khả năng sản xuất insulin bình thường về mặt số lượng cũng như chất lượng để đảm bảo cho chuyển hoá glucose bình thường.

Những rối loạn đó có thể là bất thường về nhịp tiết và động học của bài tiết insulin, bất thường về số lượng tiết insulin, bất thường về chất lượng những tế bào peptid có liên quan đến insulin trong máu. Nguyên nhân có sự rối loạn tiết insulin có thể do một số yếu tố sau: Sự tích tụ Triglycerid và acid béo tự do trong máu dẫn đến tăng sự tích tụ Triglycerid là nguyên nhân gây “ngộ độc lipid” ở tụy, tăng nhạy cảm tế bào beta với chất ức chế trương lực α adreneric. - Kháng insulin. Ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường, kháng insulin chủ yếu được nghiên cứu ở gan và cơ.

Kháng insulin ở cơ: Các nghiên cứu đã đề xuất nguyên nhân kháng insulin là vai trò của di truyền, hiện tượng giảm hoạt tính của ezym trong quá trình oxy hoá glucose do tăng acid béo tự do sinh ra từ quá trình phân huỷ lipid.