ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm nhiễm đường sinh dục dưới (VNĐSDD) là một trong những bệnh phụ khoa hay gặp nhất ở phụ nữ, đặc biệt ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG), hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ mắc các bệnh VNĐSDD. Trung bình mỗi ngày có khoảng 1 triệu phụ nữ mắc bệnh [108]. Ở Mỹ, hàng năm có khoảng 10 triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo, chiếm đến 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa [65],[73] Ở Việt Nam trong những năm gần đây, các nghiên cứu về VNĐSDD cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 25% đến 78,4% tùy theo vùng miền [1], [13], [16].
VNĐSDD có thể gây ra những khó chịu, ảnh hưởng đến sức khoẻ, đời sống, khả năng lao động của người phụ nữ [105]. Bệnh cũng có thể gây ra những hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, chửa ngoài tử cung, vô sinh, ung thư cổ tử cung, tăng nguy cơ lây truyền vi rút gây suy giảm miễn dịch mắc phải (HIV), vi rút gây u nhú ở người (HPV) [24], [33], [49]. Ở phụ nữ có thai, viêm âm đạo, cổ tử cung (CTC) có thể gây sẩy thai, đẻ non, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh. Một trong 10 mục tiêu của Chiến lược Dân số và Sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011 - 2020 là "Giảm nhiễm khuẩn đường sinh sản, nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục" với chỉ tiêu "Giảm 15% số trường hợp nhiễm khuẩn đường sinh sản vào năm 2015 và 30% vào năm 2020.
Giảm 10% số trường hợp nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục vào năm 2015 và 20% vào năm 2020” [9]. Mục tiêu này đóng góp vào việc chăm sóc sức khoẻ cho phụ nữ nói riêng và cho toàn bộ người dân nói chung [10]. Một số yếu tố nguy cơ gây VNĐSDD đã được đề cập tới như thói quen vệ sinh sinh dục không hợp lý, hiểu biết về bệnh còn hạn chế, hành vi sức 2 khỏe của người phụ nữ, yếu tố môi trường và xã hội trong đó các điều kiện đảm bảo cho vệ sinh như nước sạch, nhà tắm đã được nghiên cứu [1], [11], [18]. Bên cạnh đó còn có các yếu tố như chăm sóc y tế không thường xuyên, tiền sử nạo hút thai cũng có mối liên quan đến VNĐSDD [8], [64].
Các nghiên cứu về mô hình phòng chống VNĐSDD trên thế giới đã cho thấy truyền thông giáo dục sức khỏe (TTGDSK) tại cộng đồng về phòng chống VNĐSDD cho kết quả tích cực trong việc cải thiện các hành vi nguy cơ trong nhóm được can thiệp [61], [78], [83]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của tác giả Nông Thị Thu Trang và Phạm Thu Xanh cho rằng, huy động cộng đồng tham gia phòng chống bệnh viêm nhiễm đường sinh dục cho phụ nữ nông thôn là mô hình dễ xây dựng, thực tiễn và đem lại hiệu quả tốt [49], [54]. Một số nghiên cứu khác được triển khai trên đối tượng có nguy cơ cao trên phụ nữ bán dâm cũng khẳng định kết quả này [20], [35]. Nghệ An là tỉnh Bắc miền Trung, có địa hình rất đa dạng, khí hậu phức tạp, nhiều mưa bão và gió Lào khô nóng.
Nghiên cứu của tác giả Lê Thị Oanh trên 2534 phụ nữ độ tuổi 18-45 ở 6 vùng sinh thái, cho thấy tỷ lệ viêm sinh dục ở phụ nữ miền núi Nghệ An rất cao, chiếm đến 64,7% [3450]. Trong những năm gần đây, với sự phát triển của cơ chế thị trường, nhiều khu công nghiệp đã hình thành và phát triển, thu hút hàng ngàn lao động đến từ khắp các vùng quê Nghệ An, trong đó đa số là nữ, đặc biệt là các công ty may. Đời sống của nữ công nhân ngành may nói chung và ở Nghệ An nói riêng còn gặp nhiều khó khăn, nhất là trong điều kiện sống và làm việc còn nhiều khó khăn, phải ngồi nhiều, thời gian làm việc theo ca liên tục trong ngày, công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cho họ còn nhiều hạn chế. Các công trình nghiên cứu chưa đề cập nhiều đến nhóm đối tượng này, nhất là nghiên cứu can thiệp phòng chống VNĐSDD cho phụ nữ làm việc tại các công ty may mặc.
3 Xuất phát từ thực tế đó đề tài nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 18 – 49 tuổi có chồng tại hai công ty may tỉnh Nghệ An và hiệu quả can thiệp” được tiến hành với các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 18 – 49 tuổi có chồng tại hai công ty may tỉnh Nghệ An năm 2014. Đánh giá hiệu quả của một số giải pháp can thiệp phòng chống viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 18 – 49 tuổi có chồng tại một công ty may tỉnh Nghệ An năm 2015. 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.
Khái niệm về viêm nhiễm đường sinh dục dưới 1. Định nghĩa Theo định nghĩa của TCYTTG, VNĐSDD là các viêm nhiễm tại cơ quan sinh dục, bao gồm cả viêm nhiễm do bệnh lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) và viêm nhiễm khác không lây qua quan hệ tình dục [106]. VNĐSDD là viêm nhiễm từ CTC trở xuống, bao gồm: viêm âm hộ, viêm âm đạo, viêm CTC [106]. VNĐSDD thường gặp nhất sau sẩy thai, nạo phá thai và sinh đẻ hoặc do các nguyên nhân khác.
Có nhiều tác nhân gây bệnh gồm nấm, trùng roi,vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng… và bị ảnh hưởng bởi các yếu tố thuận lợi khác. Biểu hiện tình trạng viêm nhiễm trên lâm sàng khác nhau tùy từng loại tác nhân gây bệnh [57], [74], [107]. Bệnh lý về VNĐSDD thường biểu hiện một hội chứng gồm các triệu chứng là: ngứa, tiết dịch âm đạo, loét sùi, ra máu bất thường và đau bụng dưới. Trong đó, tiết dịch âm đạo là triệu chứng quan trọng và phổ biến nhất có giá trị trong chẩn đoán tác nhân gây bệnh khác nhau dựa vào tính chất: mùi, màu sắc, số lượng, thay đổi tuỳ thuộc vào từng loại [1], [53], [109].
Theo TCYTTG, VNĐSDD được phân loại như sau: (1) Theo cơ chế bệnh sinh, gồm ba loại: nhiễm khuẩn nội sinh; nhiễm khuẩn do các can thiệp y tế và các nhiễm khuẩn LTQĐTD; (2) Theo vị trí tổn thương gồm tổn thương ở âm hộ, âm đạo và CTC; (3) Theo căn nguyên gây bệnh gồm do vi khuẩn, vi rút hoặc ký sinh trùng; (4) Theo tế bào học bao gồm viêm cấp và viêm mạn [106]. Tác nhân gây bệnh VNĐSDD có thể do vi khuẩn, vi rút, nấm, ký sinh trùng… gây nên (Bảng 1. Các tổn thương đặc hiệu có thể chẩn đoán được qua triệu chứng lâm sàng như viêm âm đạo do nấm hay Trichomonas. Tổn thương không đặc hiệu thường do Gardnerella vaginalis, liên cầu tan huyết nhóm B, D, trực khuẩn.
khi khám lâm sàng ta có thể không thấy rõ những biểu hiện lâm sàng đặc biệt do các vi khuẩn này gây nên [46]. Tác nhân thường gặp của viêm âm hộ, âm đạo là do Candida, T. vaginalis và Gardnerella vaginalis, còn viêm CTC thường do C.trachomatis và lậu cầu. Vi rút Human papilloma gây bệnh u nhú thường thấy ở âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, CTC.
Nấm âm hộ và âm đạo là nguyên nhân gây viêm âm đạo thường gặp, đứng thứ hai sau viêm âm đạo do vi khuẩn [1], [23], [54], [67], [86]. Tác nhân gây bệnh VNĐSDD được tóm tắt ở bảng sau: Bảng 1. Căn nguyên của các bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới [106] Căn nguyên Bệnh/hội chứng Vi khuẩn Viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn, viêm cổ tử Neisseria gonorrhoeae cung, viêm vòi trứng, viêm khớp cấp, viêm trực tràng, viêm kết mạc. Viêm niệu đạo, viêm mào tinh hoàn - viêm cổ tử Chlamydia trachomatis cung, viêm vòi trứng, viêm âm đạo, viêm kết mạc, mắt hột, viêm phổi.
Mycoplasma hominis Viêm âm đạo, viêm niệu đạo (ở nam giới). Ureaplasma urealyticum Viêm âm đạo, viêm vòi trứng, viêm niệu đạo. Treponema pallidum Giang mai. Haemophilus ducreyi Hạ cam.
6 Căn nguyên Bệnh/hội chứng Calymmatobacterium granulomatis, Gardenerella Viêm âm đạo. vaginalis Streptococcus Viêm âm đạo - viêm niệu đạo. agalasctiae Vi rút Herpes simplex virus Viêm da, niêm mạc, đường sinh dục (HSV) Human papilloma virus Ung thư cổ tử cung, ung thư bộ phận sinh dục và (HPV) sùi mào gà Molluscum contagiosum Viêm da, màng nhầy, gây nên mụn cóc nước virus (MCV) Căn nguyên khác Viêm âm đạo, viêm niệu đạo không đặc hiệu, Candida albicans viêm qui đầu và bao qui đầu. Trichomonas vaginalis Viêm bao qui đầu, viêm âm đạo, niệu đạo, âm hộ.
Đặc điểm giải phẫu, sinh lý bộ phận sinh dục dưới và cơ chế bệnh sinh Âm hộ được cấu tạo gồm phần da ở ngoài và phần niêm mạc ở trong. Phía trong, hai bên âm hộ có tuyến Bartholin và ở hai bên lỗ niệu đạo có tuyến Skene. Do đó, ngoài bệnh lý của da, ở âm hộ còn có bệnh lý của các tuyến và niêm mạc âm hộ, đặc biệt là các bệnh có liên quan đến quan hệ tình dục. Âm đạo là nơi tiếp xúc trực tiếp khi quan hệ tình dục, là phần cuối của đường sinh sản và là nơi dẫn kinh nguyệt từ buồng tử cung ra ngoài.
Viêm nhiễm ở âm đạo có liên quan đến sự thay đổi của môi trường âm đạo và các tổn thương do sinh đẻ hay các thủ thuật y tế khác. 7 Bình thường dịch âm đạo mầu trắng, hơi quánh, gồm các tế bào âm đạo bong ra, chất tiết từ tuyến vùng tiền đình, tuyến Skene, tuyến Bartholin và dịch thấm từ âm đạo, dịch nhầy ở CTC. Trong dịch âm đạo có một số loại vi khuẩn, đặc biệt là trực khuẩn Doderlein. Dịch tiết sinh lý không có mùi, không có bạch cầu đa nhân và không cần điều trị.
Khi viêm nhiễm, dịch tiết ra nhiều làm người phụ nữ khó chịu, đó là khí hư. Niêm mạc âm đạo có khả năng tự bảo vệ để chống lại nhiễm trùng do môi trường âm đạo có tính acid, pH âm đạo được duy trì nhờ trực khuẩn Doderlein kỵ khí có sẵn trong âm đạo. Trực khuẩn Doderlein sử dụng glycogen từ tế bào biểu mô của âm đạo để sinh ra a xít lactic khiến môi trường âm đạo có tính a xít. Khi độ pH của âm đạo thay đổi hoặc trong điều kiện thuận lợi, các vi sinh vật thường có trong âm đạo sẽ trở thành tác nhân gây bệnh.
Sự thay đổi pH có thể tóm tắt tại bảng sau: Bảng 1.