Chương 1 TỔNG QUAN 1. Thực trạng cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản 1. Một số khái niệm về cung ứng, cung ứng dịch vụ y tế (DVYT), cấu phần của hệ thống cung ứng dịch vụ, khái niệm về sức khỏe sinh sản và chăm sóc sức khỏe sinh sản 1. Dịch vụ y tế là dịch vụ chỉ toàn bộ các hoạt động chăm sóc sức khỏe (CSSK) cho cộng đồng, cho con người mà kết quả là tạo ra các sản phẩm hàng hóa không tồn tại dưới dạng hình thái vật chất cụ thể, nhằm thỏa mãn kịp thời thuận tiện và có hiệu quả hơn các nhu cầu ngày càng tăng của cộng đồng và con người về CSSK [6], [25], [43], [89].
DVYT là một trong bốn dịch vụ xã hội cơ bản - hệ thống cung cấp dịch vụ nhằm đáp ứng những nhu cầu cơ bản của con người và được xã hội thừa nhận. DVYT là một dịch vụ khá đặc biệt. DVYT là một loại hàng hóa mà người sử dụng (người bệnh) thường không thể tự mình lựa chọn loại dịch vụ theo ý muốn mà phụ thuộc rất nhiều vào bên cung ứng (cơ sở y tế) [45]. Cung ứng DVYT: Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), cung ứng DVYT là các yếu tố đầu vào được kết hợp để cho phép cung cấp một loạt các biện pháp can thiệp hoặc các hoạt động y tế (WHO 2001) [114].
Theo Báo cáo y tế thế giới năm 2000, toàn bộ hệ thống y tế thường được xác định với chỉ một sự cung ứng DVYT. Báo cáo này cũng chỉ ra rằng cung ứng DVYT là một nhiệm vụ chính mà hệ thống y tế nói chung cần phải thực hiện [114]. Mô hình cung ứng dịch vụ Đầu vào Các quy trình Kết quả (Tiếp cận sẵn có) (Các công việc cần làm) - Nguồn tài chính y tế - Quản lý các dịch vụ y tế - Đầu ra: tiêm phòng - Nguồn nhân lực - Quản lý trường hợp cho trẻ, hành vi lành - Trang thiết bị và kỹ (chữa bệnh, phòng mạnh hơn, tăng thuật ngừa/cải thiện, chăm sóc cường sự liên tục của - Dược phẩm giảm nhẹ, điều trị…) dịch vụ y tế (luôn - Cơ sở vật chất - Tổ chức chăm sóc sức tuân thủ các tiêu - Các hướng dẫn lâm khỏe (chuyển tuyến….) chuẩn về CSSK) sàng - Quy trình bảo đảm chất - Tác động giảm tỷ lệ - Các hướng dẫn và lượng (giám sát, kiểm mắc bệnh và giảm tử chính sách định…) vong - Hệ thống thông tin Hình 2. Mô hình cung ứng DVYT theo Massoud [114] Mô hình của Massoud đã chỉ rõ cung ứng DVYT là cả một quá trình từ nguồn lực sẵn có, quy trình thực hiện cũng như kết quả đạt được từ các dịch vụ CSSK người dân.Hiện nay, trên thế giới còn có khung cải tiến của mô hình cung ứng DVYT [23].
Sức khỏe sinh sản (SKSS): Theo định nghĩa sức khỏe sinh sản đã được Hội nghị quốc tế về Dân số và Phát triển tại Cairô - Ai Cập (ICPD - 9/1994) và Hội nghị quốc tế về Phụ nữ tại Bắc Kinh - Trung Quốc (9/1995) công bố: “ Là một trạng thái hoàn toàn thoải mái về thể chất, tinh thần và xã hội chứ không phải chỉ là không có bệnh tật, không tàn phế trong mọi lĩnh vực có liên quan đến hệ thống chức năng và quá trình sinh sản”. Điều này hàm ý là mọi người, kể cả nam và nữ đều có quyền được nhận thông tin và tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ, các biện pháp kế hoạch hóa gia đình 5 (KHHGĐ) hiệu quả, an toàn và chấp nhận được theo sự lựa chọn của mình, đảm bảo cho người phụ nữ trải qua quá trình thai nghén và sinh đẻ an toàn, tạo cho các cặp vợ chồng có cơ may tốt nhất để sinh được đứa con khoẻ mạnh [22]. SKSS là một thành phần của vấn đề sức khoẻ, nhưng SKSS khác biệt một cách cơ bản so với hầu hết mối quan tâm về sức khoẻ khác bởi đặc trưng liên quan đến các hoạt động sinh sản. Cho dù cả nam và nữ đều tham gia vào các hoạt động này song việc mang thai, sinh đẻ, nuôi con bằng sữa mẹ vẫn là đặc quyền của phụ nữ.
Do đó, phụ nữ được coi là trọng tâm của SKSS và SKSS là cốt lõi của sức khoẻ phụ nữ [21]. SKSS luôn là mối quan tâm của cả cuộc đời người phụ nữ bởi sự liên quan và dễ đưa đến những nguy cơ rủi ro về sức khoẻ từ tình dục và sinh sản. Phần lớn gánh nặng sức khoẻ của phụ nữ đều liên quan tới tình dục và sinh sản đặc biệt là đối với phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, tỷ lệ này là 40% ở vùng Châu Phi - cận Sahara và hơn 20% ở các nước đang phát triển. Bảo vệ sức khoẻ cho bà mẹ nói chung và SKSS nói riêng là vấn đề mà bất kỳ quốc gia nào cũng có sự quan tâm đặc biệt.
Theo bản kế hoạch hành động sau Hội nghị quốc tế về Dân số và Phát triển (ICPD) tại Cairô - Ai Cập năm 1994 đưa ra 10 nội dung của SKSS gồm: - Làm mẹ an toàn; - Kế hoạch hoá gia đình; - Nạo hút thai an toàn; - Vô sinh; - Phòng tránh và điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS, nhiễm trùng đường sinh sản; - Phòng chống u đường sinh dục; - SKSS vị thành niên; 6 - Giáo dục giới tính, tình dục; - Chăm sóc sức khoẻ trẻ em; - Thông tin, giáo dục, truyền thông; Tuy nhiên, ở mỗi nước trong từng thời điểm khác nhau sẽ có sự lựa chọn những vấn đề ưu tiên riêng cho quốc gia mình. Chăm sóc sức khỏe sinh sản (CSSKSS) được định nghĩa “Là sự phối hợp các phương pháp kỹ thuật và dịch vụ để bảo đảm sức khoẻ sinh sản và sức khoẻ nói chung bằng cách phòng bệnh và giải quyết các vấn đề về SKSS”. Trong đó, dịch vụ CSSKSS còn bao hàm cả những vấn đề đảm bảo cuộc sống tình dục lành mạnh, an toàn và hoà hợp [18]. Như vậy CSSKSS cho phụ nữ (Chăm sóc thai nghén, KHHGĐ, phòng chống các bệnh lây truyền qua đường tình dục và HIV/AIDS, nhiễm trùng đường sinh sản…) chỉ thực sự có hiệu quả khi chúng được lồng ghép với nhau trong một tổng thể không thể tách rời [21].
Hệ thống cung ứng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản Việt Nam là một quốc gia đã có hệ thống y tế hoàn chỉnh từ trung ương tới địa phương. Tương tự như đa số các quốc gia trên thế giới, hệ thống y tế Việt Nam chia ra làm 3 tuyến: trung ương, tỉnh/thành phố và cơ sở (bao gồm y tế huyện/thị trấn và xã/phường) [131]. Hệ thống cung ứng dịch vụ CSSKSS cũng bao gồm tuyến trung ương, tuyến tỉnh và tuyến cơ sở [20], [21]. Tuyến trung ương bao gồm các bệnh viện chuyên khoa và các khoa của bệnh viện trung ương.
Tuyến tỉnh bao gồm Trung tâm CSSKSS tỉnh, Bệnh viện sản, bệnh viện nhi và các khoa nhi, khoa sản thuộc các bệnh viện tỉnh. Tuyến huyện bao gồm các trung tâm y tế huyện, trung tâm y tế dự phòng huyện và các khoa nhi, khoa sản thuộc bệnh viện huyện. Trạm y tế xã là nơi gần dân nhất và cung ứng các dịch vụ cơ bản về CSSKSS. Dưới xã còn có hệ thống y tế thôn/bản và cộng tác viên dân số ở các thôn/bản giúp việc cho TYT xã [13].
7 Việc cung ứng các dịch vụ CSSKSS cho người dân phụ thuộc rất nhiều vào số lượng và chất lượng nhân lực y tế, cơ sở hạ tầng, trang thiết bị và thuốc thiết yếu [12]. * Nhân lực cung ứng dịch vụ CSSKSS Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều khẳng định rằng chất lượng và số lượng nhân lực y tế đóng vai trò rất quan trọng trong cung ứng chất lượng dịch vụ y tế nói chung cũng như CSSKSS nói riêng [122], [125]. Theo báo cáo của Vụ Sức khoẻ Bà mẹ Trẻ em, Bộ Y tế, trung bình mỗi bệnh viện Sản và Nhi tuyến trung ương và tương đương có trung bình trên 800 cán bộ chuyên môn có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao hiện đang làm việc [20]. Khoa Sản, Nhi thuộc bệnh viện đa khoa tuyến trung ương có trên 100 cán bộ.
Mỗi Bệnh viện Phụ Sản tuyến tỉnh có khoảng 250 cán bộ, bệnh viện Sản Nhi và bệnh viện Nhi 100 cán bộ và tuyến tỉnh có khoảng 170-180 cán bộ. Mỗi bệnh đa khoa tỉnh có trung bình 66 và bệnh viện đa khoa huyện có 24 cán bộ chuyên môn hiện đang làm việc tại hai khoa Sản và Nhi. Mỗi Trung tâm Sức khoẻ Sinh sản (TTSKSS) tuyến tỉnh có khoảng 25 cán bộ. Mỗi Trung tâm Y tế (TTYT) huyện có trung bình 5-7 cán bộ ở Khoa/Đội CSSKSS.
Mỗi TYT xã/phường có khoảng 5-7 cán bộ và mỗi Phòng khám đa khoa khu vực có khoảng 7,5 cán bộ [20]. Báo cáo của UNFPA và của một số tổ chức quốc tế khác cũng đã khẳng định số lượng và chất lượng cán bộ y tế ở tuyến xã/phường còn có nhiều hạn chế [112], [125]. * Cơ sở y tế cung ứng dịch vụ CSSKSS Cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKSS tại Trạm y tế xã: Các nghiên cứu trong và ngoài nước chỉ ra rằng vai trò của y tế cơ sở là rất quan trọng trong công tác chăm sóc sức khoẻ, đặc biệt là các chăm sóc sức khoẻ cơ bản vì gần dân nhất [33]. Cả nước ta hiện có 11.112 xã/phường/thị trấn [9].
Thông thường, mỗi xã có 1 TYT, tại những xã/phường đông dân và kinh tế phát triển, ngoài TYT 8 còn có thể có PKĐKKV hoặc Nhà hộ sinh [8]. Theo Niên giám thống kê 2014 của Bộ Y tế, cả nước ta hiện có 686 PKĐKKV và 18 NHS [8]. Cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKSS tại huyện: Cả nước ta hiện có 697 huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là huyện). Thông thường, mỗi huyện có một bệnh viện huyện và một TTYT/TTYTDP huyện (sau đây gọi chung là TTYT).
Theo Niên giám thống kê 2014 của Bộ Y tế, cả nước ta hiện có 615 bệnh viện huyện và 690 TTYT [8]. Cơ sở cung ứng dịch vụ CSSKSS tại tỉnh/thành phố: Cả nước ta hiện có 63 tỉnh/thành phố. Thông thường, mỗi tỉnh có một bệnh viện đa khoa (BVĐK) tỉnh và một TTCSSKSS. Tại BVĐK, đơn vị cung ứng các dịch vụ CSSKSS là Khoa Sản và Khoa Nhi.
Tuy nhiên, tại một số tỉnh đã thành lập bệnh viện Sản/bệnh viện Nhi riêng cung ứng dịch vụ CSSKSS. Cũng tại những tỉnh đã thành lập bệnh viện Sản/Nhi, thường sẽ không còn khoa Sản/khoa Nhi tại BVĐK tỉnh đó nữa. Tại một số tỉnh là đầu mối giao thông của vùng, ngoài BVĐK tỉnh còn có thể có thêm bệnh viện đa khoa khu vực.
