Tăng Áp Lực Nội Sọ Cấp Tính: Nguyên Nhân và Phương Pháp Điều Trị Hiệu Quả

Nghiên cứu so sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính.

• Tác giả: Nguyễn Anh Tuấn
• Trường học: Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu và chống độc
• Đề tài: Tăng Áp Lực Nội Sọ Cấp Tính: Nguyên Nhân, Triệu Chứng và Phương Pháp Điều Trị
• Loại tài liệu: Nghiên cứu sinh
• Năm xuất bản: 2014
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Điều trị bệnh nhân tai biến mạch não, nguyên tắc chung
• 1.2. Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não
• 1.2.1. Áp lực nội sọ
• 1.2.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng máu não
• 1.2.3. Sự đàn hồi của não
• 1.2.4. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não
• 1.2.5. Các nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não
• 1.2.6. Phù não
• 1.2.7. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ
• 1.2.8. Chèn ép và thoát vị não
• 1.3. Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não
• 1.3.1. Các biện pháp hồi sức
• 1.3.2. Các biện pháp điều trị chung

Tóm tắt

I. Tổng quan về Tăng Áp Lực Nội Sọ Cấp Tính Nguyên Nhân và Triệu Chứng

Tăng áp lực nội sọ cấp tính là một tình trạng nghiêm trọng có thể dẫn đến nhiều biến chứng nặng nề. Áp lực nội sọ bình thường ở người lớn dưới 15 mmHg, nhưng khi vượt quá 20 mmHg, tình trạng này trở thành bệnh lý và cần được điều trị kịp thời. Nguyên nhân chính của tình trạng này thường liên quan đến các bệnh lý như đột quỵ não, chấn thương sọ não, hoặc khối u não. Triệu chứng của tăng áp lực nội sọ có thể bao gồm nhức đầu dữ dội, buồn nôn, nôn mửa, và thay đổi trạng thái ý thức. Việc nhận biết sớm và điều trị kịp thời là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ tử vong và tàn tật.

1.1. Nguyên nhân chính gây Tăng Áp Lực Nội Sọ Cấp Tính

Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ cấp tính bao gồm chấn thương sọ não, chảy máu não, và phù não. Chấn thương sọ não có thể dẫn đến khối máu tụ, làm tăng thể tích trong hộp sọ. Chảy máu não, đặc biệt là chảy máu dưới nhện, cũng là một nguyên nhân phổ biến. Phù não xảy ra khi có sự gia tăng thể tích nước trong não, dẫn đến tăng áp lực nội sọ.

1.2. Triệu chứng điển hình của Tăng Áp Lực Nội Sọ

Triệu chứng của tăng áp lực nội sọ thường rất đa dạng. Nhức đầu dữ dội là triệu chứng phổ biến nhất, thường đi kèm với buồn nôn và nôn mửa. Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp khó khăn trong việc duy trì sự tỉnh táo, có thể xuất hiện tình trạng hôn mê hoặc thay đổi trạng thái ý thức. Các dấu hiệu thần kinh như giãn đồng tử hoặc co giật cũng có thể xuất hiện.

II. Phương pháp điều trị Tăng Áp Lực Nội Sọ Cấp Tính hiệu quả

Điều trị tăng áp lực nội sọ cấp tính bao gồm nhiều phương pháp khác nhau, tùy thuộc vào nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của tình trạng. Các biện pháp điều trị có thể bao gồm sử dụng thuốc, phẫu thuật, và các biện pháp hồi sức. Việc theo dõi áp lực nội sọ liên tục là rất quan trọng để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều trị. Sử dụng dung dịch thẩm thấu như mannitol hoặc dung dịch muối ưu trương cũng đã được chứng minh là có hiệu quả trong việc giảm áp lực nội sọ.

2.1. Các biện pháp điều trị nội khoa

Các biện pháp điều trị nội khoa bao gồm sử dụng thuốc thẩm thấu như mannitol để giảm áp lực nội sọ. Mannitol có khả năng hút nước ra khỏi não, giúp giảm phù não. Ngoài ra, việc sử dụng thuốc vận mạch cũng rất quan trọng để duy trì huyết áp và tưới máu não.

2.2. Phẫu thuật trong điều trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

Trong một số trường hợp, phẫu thuật có thể là cần thiết để giảm áp lực nội sọ. Các thủ thuật như dẫn lưu não thất hoặc phẫu thuật lấy khối máu tụ có thể giúp giải quyết nguyên nhân gây tăng áp lực. Phẫu thuật thường được chỉ định khi các biện pháp điều trị nội khoa không hiệu quả.

III. Ứng dụng thực tiễn và kết quả nghiên cứu về Tăng Áp Lực Nội Sọ

Nghiên cứu về tăng áp lực nội sọ đã chỉ ra rằng việc phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân. Các nghiên cứu lâm sàng đã chứng minh rằng việc sử dụng các biện pháp điều trị hiện đại có thể giảm tỷ lệ tử vong và tàn tật. Việc áp dụng các phương pháp điều trị mới như dung dịch muối ưu trương cũng đang được nghiên cứu để tìm ra giải pháp tối ưu nhất cho bệnh nhân.

3.1. Kết quả nghiên cứu về điều trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc sử dụng dung dịch thẩm thấu có thể giúp giảm áp lực nội sọ hiệu quả. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy dung dịch muối ưu trương có thể là một lựa chọn thay thế cho mannitol trong một số trường hợp. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp này.

3.2. Ứng dụng thực tiễn trong điều trị Tăng Áp Lực Nội Sọ

Việc áp dụng các phương pháp điều trị hiện đại trong thực tiễn đã giúp cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho bệnh nhân. Các trung tâm hồi sức thần kinh đã được thành lập để cung cấp chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân tăng áp lực nội sọ. Sự phối hợp giữa các chuyên gia y tế cũng đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao hiệu quả điều trị.

IV. Kết luận và tương lai của nghiên cứu về Tăng Áp Lực Nội Sọ

Tăng áp lực nội sọ cấp tính là một tình trạng nghiêm trọng cần được nhận biết và điều trị kịp thời. Các nghiên cứu hiện tại đang tập trung vào việc cải thiện các phương pháp điều trị và tìm kiếm các giải pháp mới. Tương lai của nghiên cứu trong lĩnh vực này hứa hẹn sẽ mang lại nhiều tiến bộ trong việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân. Việc nâng cao nhận thức về tình trạng này trong cộng đồng y tế cũng là một yếu tố quan trọng để giảm thiểu tỷ lệ tử vong và tàn tật.

4.1. Tương lai của nghiên cứu về Tăng Áp Lực Nội Sọ

Nghiên cứu trong lĩnh vực tăng áp lực nội sọ đang ngày càng được chú trọng. Các nghiên cứu mới sẽ giúp phát triển các phương pháp điều trị hiệu quả hơn và an toàn hơn cho bệnh nhân. Sự phát triển của công nghệ chẩn đoán hình ảnh cũng sẽ hỗ trợ trong việc phát hiện sớm tình trạng này.

4.2. Tầm quan trọng của việc nâng cao nhận thức

Nâng cao nhận thức về tăng áp lực nội sọ trong cộng đồng y tế là rất quan trọng. Điều này không chỉ giúp phát hiện sớm mà còn cải thiện khả năng điều trị cho bệnh nhân. Các chương trình đào tạo và hội thảo cũng cần được tổ chức để cập nhật kiến thức cho các chuyên gia y tế.

Nội dung chính

Tổng quan về luận án

Tăng áp lực nội sọ (Intracranial Pressure - ICP) cấp tính là một trong những biến chứng thần kinh nguy kịch hàng đầu ở bệnh nhân tai biến mạch máu não (đột quỵ thiếu máu não cục bộ diện rộng, xuất huyết não - não thất và xuất huyết dưới nhện), trực tiếp dẫn đến tụt kẹt não, thiếu máu cục bộ thứ phát và tử vong. Trong bối cảnh hồi sức thần kinh hiện đại, việc kiểm soát ICP nhằm duy trì áp lực tưới máu não (Cerebral Perfusion Pressure - CPP) tối ưu trên 60–70 mmHg đóng vai trò sống còn. Luận án Tiến sĩ Y học của Nghiên cứu sinh Nguyễn Anh Tuấn (Mã số chuyên ngành: 62720122 – Hồi sức cấp cứu và chống độc, Đại học Y Hà Nội, năm 2014) mang tính tiên phong tại Việt Nam khi tiếp cận kỹ thuật theo dõi ICP xâm nhập đa phương thức và giải quyết xung đột học thuật kéo dài về liệu pháp thẩm thấu: so sánh hiệu quả giữa dung dịch Natri clorid ưu trương (Hypertonic Saline - HTS) 3% và Mannitol 20%.

Khoảng trống nghiên cứu (research gap) trọng tâm xuất phát từ việc phác đồ điều trị kinh điển bằng Mannitol bộc lộ nhiều nhược điểm sinh lý bệnh như hiện tượng tăng áp lực nội sọ phản hồi (rebound ICP elevation), nguy cơ suy thận cấp do tăng khoảng trống thẩm thấu và rối loạn huyết động do lợi niệu thẩm thấu quá mức. Dù NaCl ưu trương được ứng dụng rộng rãi trên thế giới với các dải nồng độ từ 3% đến 23,4%, y văn lâm sàng trong nước tại thời điểm 2014 hoàn toàn thiếu vắng các thử nghiệm can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng sử dụng hệ thống đo ICP xâm nhập liên tục để lượng hóa sự vượt trội của NaCl ưu trương 3% so với Mannitol 20%.

Luận án tập trung giải quyết hai câu hỏi nghiên cứu và giả thuyết tương ứng:

• Câu hỏi 1 (Hypothesis 1): Dung dịch NaCl ưu trương 3% có mang lại tốc độ hạ ICP, biên độ giảm ICP tối đa và thời gian duy trì kiểm soát áp lực nội sọ dưới 20 mmHg vượt trội hơn so với Mannitol 20% ở cùng mức tải thể tích tương đương (250 ml) hay không?
• Câu hỏi 2 (Hypothesis 2): Liệu pháp NaCl 3% có duy trì tính ổn định huyết động hệ thống (huyết áp động mạch trung bình - MAP, áp lực tĩnh mạch trung tâm - CVP), cải thiện áp lực tưới máu não (CPP) và duy trì an toàn điện giải (Na+, Cl-, áp lực thẩm thấu huyết tương) tốt hơn liệu pháp Mannitol hay không?

Nghiên cứu đặt trên nền tảng lý thuyết sinh lý học Monro-Kellie, định luật dịch chuyển dịch thẩm thấu qua hàng rào máu - não của Weed & McKibben (1919) và thang phân độ áp lực nội sọ của Nils Lundberg (1960). Đóng góp đột phá của luận án nằm ở việc chuẩn hóa quy trình can thiệp áp lực thẩm thấu dựa trên monitor xâm nhập vi cảm biến Camino và dẫn lưu não thất ngoài (EVD), cung cấp dữ liệu định lượng chính xác về dược lực học thẩm thấu trên quần thể bệnh nhân đột quỵ nặng người Việt Nam (điểm hôn mê Glasgow ≤ 8 điểm).

+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                           HỘP SỌ KÍN (1400 - 1700 ml)                             |
|  [ Nhu mô não: 80% ]  +  [ Dịch não tủy (CSF): 10% ]  +  [ Thể tích máu: 10% ]    |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
                             Tổn thương đột quỵ cấp
                   (Phù não, khối máu tụ, tắc nghẽn lưu thông CSF)
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|                        TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ CẤP (ICP > 20 mmHg)                     |
+-----------------------------------------------------------------------------------+
       Nhánh can thiệp NaCl 3% (250 ml)            Nhánh đối chứng Mannitol 20% (250 ml)
      - Tải thẩm thấu: 257 mOsm Na+               - Tải thẩm thấu: 275 mOsm Mannitol
      - Hệ số phản xạ màng: σ = 1.0               - Hệ số phản xạ màng: σ = 0.9
      - Tăng thể tích nội mạch, tăng CPP          - Gây lợi niệu thẩm thấu, nguy cơ hạ HA
+-----------------------------------------------------------------------------------+
|       THEO DÕI ĐA PHƯƠNG THỨC: Camino Bolt + EVD + TCD (PI, RI) + Roebling        |
|                  Đích lâm sàng: ICP < 20 mmHg & CPP > 60-70 mmHg                  |
+-----------------------------------------------------------------------------------+

---

Literature Review và Positioning

Y văn quốc tế về sinh lý bệnh học nội sọ khẳng định nguyên lý Monro-Kellie: "Thể tích (V) máu + thể tích (V) dịch não - tủy + thể tích (V) não = Hằng định". Trong hộp sọ người trưởng thành có thể tích cố định 1400–1700 ml, ba thành phần chính gồm nhu mô não (80%), dịch não tủy (10%) và máu nội sọ (10%) luôn duy trì trạng thái cân bằng động. Như tài liệu gốc đã nêu rõ: "Bình thường áp lực nội sọ dưới 15 mmHg ở người lớn, khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg là bệnh lý, cần phải được điều trị". Khi ICP vượt ngưỡng 20–25 mmHg, khả năng bù trừ của dịch não tủy và hệ tĩnh mạch bị triệt tiêu, đường cong thể tích - áp lực chuyển sang giai đoạn mất bù theo hàm mũ, dẫn tới tụt giảm nghiêm trọng lưu lượng máu não (Cerebral Blood Flow - CBF) và gây thoát vị não qua lều tiểu não hoặc lỗ chẩm.

Cuộc tranh luận học thuật giữa việc sử dụng Mannitol và Natri clorid ưu trương xoay quanh các cơ chế vi tuần hoàn và tính toàn vẹn của hàng rào máu - não (Blood-Brain Barrier - BBB). Mannitol (áp dụng lâm sàng từ năm 1962 sau các công bố của Weed & McKibben) hoạt động như một chất lợi niệu thẩm thấu, rút nước tự do từ nhu mô não lành vào lòng mạch và thải trừ qua thận. Tuy nhiên, nhiều trường phái chỉ trích hạn chế cốt tử của Mannitol: "Có quan điểm cho rằng dung dịch mannitol có khả năng đi qua hàng rào máu não bị tổn thương và tích luỹ lại ở khoảng kẽ trong não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mô, vì vậy nếu có tổn thương một bên não thì dung dịch mannitol sẽ làm tăng đẩy lệch đường giữa". Hiện tượng này giải thích sự thất bại điều trị hoặc tái tăng ICP kịch phát sau các liều nhắc lại. Ngược lại, ion Natri và Clo có hệ số phản xạ qua màng nội mạc não gần như tuyệt đối ($\sigma = 1.0$ so với $\sigma = 0.9$ của Mannitol), ngăn chặn sự thoát chất tan vào khoảng kẽ bị tổn thương, đồng thời duy trì thể tích tuần hoàn hiệu dụng mà không gây tụt huyết áp.

Vị trí của luận án được xác lập thông qua việc tổng hợp và đối chiếu với các công trình quốc tế kinh điển:

• Nghiên cứu của Schwarz và cộng sự (2002): Khảo sát 22 đợt tăng ICP trên 8 bệnh nhân được điều trị bằng 75 ml NaCl 10% truyền trong 15 phút, ghi nhận ICP giảm tối đa $9,9\text{ mmHg}$ sau 35 phút, tăng áp lực thẩm thấu máu thêm $9\text{ mmol/l}$ và tăng Natri máu $5,6\text{ mmol/l}$ mà không làm suy giảm huyết áp trung bình.
• Nghiên cứu của Vialet và cộng sự (2003) tại Đại học Marseille (Pháp): Thử nghiệm ngẫu nhiên trên bệnh nhân chấn thương sọ não so sánh NaCl 7,5% (2 ml/kg, $2400\text{ mOsm/kg H}_2\text{O}$, tải $4,8\text{ mOsm/kg}$) với Mannitol 20% (2 ml/kg, $1160\text{ mOsm/kg H}_2\text{O}$, tải $2,3\text{ mOsm/kg}$). Kết quả chỉ ra NaCl ưu trương làm giảm số lần và thời gian tăng ICP khó kiểm soát với tỷ lệ thất bại điều trị thấp hơn nhóm Mannitol rõ rệt ($p < 0,05$).
• Nghiên cứu chéo ngẫu nhiên của Battison và cộng sự (2005) tại Đại học Edinburgh (Vương quốc Anh): So sánh các liều đẳng thẩm thấu (equimolar) giữa NaCl ưu trương và Mannitol 20% trên 9 bệnh nhân tổn thương não cấp tính có đặt cảm biến Camino và catheter dẫn lưu não thất, kết luận NaCl ưu trương kiểm soát áp lực nội sọ hạ dưới 20 mmHg hiệu quả và kéo dài hơn Mannitol.
• Phân tích gộp của Kamel và cộng sự (2012): Tổng hợp 5 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 112 bệnh nhân với 184 đợt tăng ICP, chỉ ra NaCl ưu trương kiểm soát thành công $93%$ (88/95 đợt) so với $78%$ (69/89 đợt) của Mannitol, tỷ số nguy cơ tương đối $\text{RR} = 1,16$ ($95%\text{ CI}: 1,00 - 1,33; p = 0,046$); khi phân tích thuần hiệu quả giảm áp lực nội sọ, $\text{RR} = 1,20$ ($95%\text{ CI}: 1,05 - 1,36; p = 0,007$).

Luận án của NCS. Nguyễn Anh Tuấn đã định vị chính xác khoảng trống thực tiễn tại Việt Nam: chuyển giao quy trình theo dõi ICP chuẩn mực quốc tế vào thực hành hồi sức cấp cứu nội khoa, chứng minh tính khả thi của việc tự pha chế chuẩn hóa NaCl 3% đẳng thể tích/gần đẳng phân tử so với Mannitol 20% thương mại.

---

Đóng góp lý thuyết và khung phân tích

Đóng góp cho lý thuyết

Luận án mở rộng và kiểm chứng sâu sắc học thuyết Monro-Kellie và mô hình điều hòa thể tích tế bào não trong điều kiện bệnh lý cấp tính:

1. Kiểm chứng hệ số phản xạ Staverman ($\sigma$): Dữ liệu lâm sàng khẳng định tính ưu việt của ion $Na^+$ với $\sigma = 1.0$, không thâm nhập qua hàng rào máu - não bị gián đoạn, ngăn chặn triệt để hiệu ứng hút nước ngược vào nhu mô tổn thương – hiện tượng thường xảy ra khi dùng Mannitol nhiều lần ($\sigma = 0.9$).
2. Cơ chế ba tác động của liệu pháp thẩm thấu: Bổ sung bằng chứng thực nghiệm về 3 cơ chế phối hợp: (a) Rút nước tự do từ mô kẽ vào lòng mạch; (b) Tăng thể tích nội mạch làm tăng nhẹ cung lượng tim và huyết áp hệ thống, kích hoạt phản xạ co mạch tự điều hòa (autoregulation) của tiểu động mạch não giúp giảm thể tích máu nội sọ ($V_{máu}$); (c) Làm giảm độ nhớt máu (rheology) và cải thiện tính biến dạng hồng cầu, gia tăng vi tuần hoàn tại vùng tranh tối tranh sáng (penumbra).
3. Phá vỡ vòng xoắn phản ứng Cushing: Khi ICP hạ và CPP được khôi phục trên 60–70 mmHg, hệ thần kinh giao cảm giảm phóng thích catecholamine quá mức, giúp ổn định huyết động mà không cần sử dụng liều vận mạch cao.

Khung phân tích độc đáo

Khung phân tích của luận án tích hợp đa tầng giữa huyết động hệ thống, áp lực tưới máu nội sọ và các chỉ số sinh hóa thẩm thấu:

• Tích hợp ba lý thuyết nền tảng: Định luật Monro-Kellie, Học thuyết thẩm thấu vi mạch Starling-Staverman và Phân loại sóng Lundberg (sóng A, B, C).
• Phương pháp chuẩn độ phân tử thẩm thấu (Equimolar/Equiosmolar Formulation): Xây dựng công thức phối dịch chuẩn xác: $$\text{Dung dịch NaCl 3%: } 250\text{ ml} \rightarrow 257\text{ mOsm } Na^+ \ (\approx 1026\text{ mOsm/L})$$ $$\text{Dung dịch Mannitol 20%: } 250\text{ ml} \rightarrow 275\text{ mOsm Mannitol} \ (\approx 1100\text{ mOsm/L})$$
• Thiết lập điều kiện biên (Boundary conditions): Giới hạn trên của áp lực thẩm thấu huyết tương an toàn là $320\text{ mOsm/kg}$, nồng độ $Na^+$ máu mục tiêu không vượt quá $155\text{ mmol/L}$, áp lực tưới máu não $\text{CPP} \ge 60\text{ mmHg}$ và điểm cắt điều trị can thiệp là $\text{ICP} > 25\text{ mmHg}$ kéo dài trên 5 phút sau khi đã loại trừ các yếu tố nhiễu kích thích.

---

Phương pháp nghiên cứu tiên tiến

Thiết kế nghiên cứu

Luận án được thiết kế theo mô hình Thử nghiệm lâm sàng can thiệp ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized Controlled Trial - RCT), tuân thủ chặt chẽ triết lý thực chứng (positivism) với độ tin cậy định lượng cao. Địa điểm nghiên cứu đặt tại Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai – trung tâm hồi sức tuyến cuối lớn nhất miền Bắc – trong giai đoạn từ tháng 01/2010 đến tháng 03/2014.

Quy trình tính toán cỡ mẫu dựa trên biến định lượng liên tục (mức giảm ICP trung bình giữa hai nhóm can thiệp):

• Khác biệt kỳ vọng tối thiểu: $d = 2\text{ mmHg}$.
• Độ lệch chuẩn gộp: $s = 3\text{ mmHg}$.
• Lực mẫu (Effect size): $\text{ES} = \frac{d}{s} = \frac{2}{3} \approx 0,67$.
• Mức ý nghĩa thống kê: $\alpha = 0,05 \Rightarrow Z_{\alpha/2} = 1,96$.
• Lực kiểm định: $1 - \beta = 0,90 \Rightarrow Z_{1-\beta} = 1,28$.
• Hằng số $C(\alpha, \beta) = (1,96 + 1,28)^2 = 10,5$.
• Công thức tính cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm: $$N = \frac{2 \times C(\alpha, \beta)}{(\text{ES})^2} = \frac{2 \times 10,5}{(0,67)^2} \approx 46,78 \approx 47 \text{ can thiệp/nhóm}$$

Quy trình nghiên cứu rigorous

Quy trình tuyển chọn và can thiệp được chuẩn hóa nghiêm ngặt:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đột quỵ não cấp (nhồi máu não diện rộng >1/3 bán cầu, xuất huyết não - não thất, xuất huyết dưới nhện) có điểm Glasgow $\le 8$ điểm, được đặt monitor theo dõi ICP liên tục và xuất hiện đợt tăng $\text{ICP} > 25\text{ mmHg}$ kéo dài trên 5 phút dù đã tối ưu hóa các biện pháp hồi sức bậc 1 (đầu cao 30 độ, thông khí cơ học duy trì $\text{PaCO}_2\ 35-38\text{ mmHg}$, $\text{SaO}_2 > 95%$, an thần bằng Midazolam kết hợp Fentanyl/Propofol, kiểm soát thân nhiệt 36,5–37,5°C, huyết áp duy trì $\text{CPP} > 60\text{ mmHg}$).
• Kỹ thuật theo dõi xâm nhập đỉnh cao: Áp dụng hệ thống kết hợp catheter dẫn lưu não thất và ống dẫn sợi quang nhu mô Camino (The "Bolt" system, Integra Neurocare). Thiết bị này cho phép vừa đo chính xác ICP qua cảm biến sợi quang (kể cả khi ống dẫn lưu bị tắc do cục máu đông hay protein), vừa mở xả dịch não tủy ngắt quãng khi cần giải áp cơ học.
• Quy trình loại trừ nhiễu: Trước khi dùng thuốc thẩm thấu, mở dẫn lưu não thất ở mức cọc thủy tĩnh $+15\text{ cm}$ so với lỗ tai ngoài. Nếu ICP vẫn $> 25\text{ mmHg}$ sau khi dẫn lưu hết dịch não tủy tự do, bệnh nhân mới được ngẫu nhiên hóa dùng dung dịch ưu trương.
• Kỹ thuật pha chế NaCl 3% chuẩn hóa: Như tài liệu mô tả: "chế phẩm NaCl 10% lọ mỗi ống 5 ml chứa 0,5g NaCl, pha 46 ống NaCl 10% vào 770 ml dung dịch NaCl 0,9% ta có dung dịch chứa: 23g NaCl (từ 46 ống NaCl 10%) + 7 g NaCl (từ 770 ml NaCl 0,9%) = 30g NaCl trong 1000 ml dung dịch = NaCl 3%. Mỗi 1000 ml NaCl 3% chứa 30g NaCl = 30/58,5 ... = 513 mmol NaCl = 1026 mosmol Na+... Mỗi 250 ml NaCl 3% chứa 257 mosmol Na+".
• Nhóm đối chứng: Truyền $250\text{ ml}$ dung dịch Mannitol 20% chứa $275\text{ mOsm}$ Mannitol trong 20 phút.
• Đo áp lực thẩm thấu: Sử dụng máy Roebling (Đức) theo nguyên lý hạ băng điểm (freezing point depression osmometry) tại phòng xét nghiệm sinh hóa chuẩn.
• Khảo sát huyết động học sọ não không xâm nhập: Đo siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) đầu dò tần số thấp (1–2 MHz) đánh giá tốc độ dòng chảy qua đa giác Willis ($FV_s, FV_d, FV_m$), chỉ số kháng trở $RI = \frac{FV_s - FV_d}{FV_s}$ và chỉ số mạch đập $PI = \frac{FV_s - FV_d}{FV_m}$, tham chiếu mô hình tương quan tuyến tính của Bellner (2004): $\text{ICP} = 10,93 \times PI - 1,28$ ($r = 0,938, p < 0,0001$).

                      BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP (GCS ≤ 8)
                 Hồi sức nội khoa bậc 1 (Đầu cao 30°, PaCO2 35-38,
                 thân nhiệt 36.5-37.5°C, an thần, CPP > 60 mmHg)
                      Theo dõi ICP xâm nhập (Camino Bolt / EVD)
                             ICP > 25 mmHg (> 5 phút)
                     Mở dẫn lưu EVD mức +15 cmH2O xả CSF
             ICP ≤ 25 mmHg                     ICP > 25 mmHg
        (Tiếp tục theo dõi)                   (Đủ tiêu chuẩn RCT)
                            Nhóm Can thiệp:                   Nhóm Đối chứng:
                            NaCl 3% (250 ml)                 Mannitol 20% (250 ml)
                           Truyền tĩnh mạch 20'              Truyền tĩnh mạch 20'
                                       Ghi nhận dữ liệu liên tục:
                                 - ICP, CPP, MAP tại T0, 15', 30', 60', 120'... 360'
                                 - Đo Áp lực thẩm thấu máu, Niệu, Điện giải (Roebling)
                                 - Siêu âm Doppler xuyên sọ TCD (PI, RI)

Data và phân tích

• Toàn bộ dữ liệu huyết động, ICP, CPP, điện giải đồ, áp lực thẩm thấu máu và nước tiểu được theo dõi chặt chẽ tại các mốc thời gian: $T_0$ (trước truyền), 15 phút, 30 phút, 60 phút, và mỗi giờ một lần từ phút thứ 120 đến 360 sau can thiệp.
• Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê y học chuyên dụng (SPSS/Stata). Các biến liên tục được kiểm định phân phối chuẩn, so sánh bắt cặp qua kiểm định Paired t-test hoặc Wilcoxon signed-rank test; so sánh giữa hai nhóm độc lập dùng Student's t-test hoặc Mann-Whitney U test. Biến định loại phân tích qua Chi-square hoặc Fisher's exact test. Mức ý nghĩa thống kê xác lập tại $p < 0,05$.

---

Phát hiện đột phá và implications

Những phát hiện then chốt

1. Khả năng hạ áp lực nội sọ vượt trội và bền vững của NaCl 3%: Dung dịch NaCl 3% làm giảm ICP nhanh chóng với biên độ giảm tối đa trung bình đạt từ $8,5$ đến $10,2\text{ mmHg}$ (tương đương mức giảm $30 - 40%$ so với mức ICP nền), đạt đỉnh tác dụng trong khoảng 30–45 phút sau truyền. Thời gian duy trì ICP $< 20\text{ mmHg}$ của NaCl 3% kéo dài trung bình trên 240–300 phút, vượt trội có ý nghĩa thống kê so với Mannitol 20% (thường tái tăng ICP sau 120–180 phút, $p < 0,01$).
2. Cải thiện áp lực tưới máu não (CPP) và ổn định MAP: Khác với Mannitol gây tụt thể tích tuần hoàn do mất nước qua thận, NaCl 3% làm tăng nhẹ thể tích lòng mạch, nâng huyết áp động mạch trung bình (MAP) thêm 5–8 mmHg, giúp CPP tăng từ mức nguy hiểm ($< 60\text{ mmHg}$) lên mức an toàn ổn định ($72 - 78\text{ mmHg}, p < 0,05$).
3. Triệt tiêu hiện tượng tăng áp lực nội sọ phản hồi (No Rebound Effect): Ở nhóm sử dụng NaCl 3%, không ghi nhận đợt tái tăng ICP đột biến trên đường biểu diễn áp lực liên tục sau 6 giờ, khẳng định tính toàn vẹn của gradient thẩm thấu ngoại mạch.
4. Độ an toàn sinh hóa và chuyển hóa: Áp lực thẩm thấu máu tăng trung bình 8–12 mOsm/kg nhưng duy trì an toàn dưới ngưỡng độc tính $320\text{ mOsm/kg}$. Nồng độ $Na^+$ máu tăng có kiểm soát (trung bình tăng 4–6 mmol/L, đạt đỉnh 146–150 mmol/L). Không ghi nhận các biến chứng nguy hiểm như phù phổi cấp, suy tim ứ huyết, toan chuyển hóa tăng clo máu nặng hay hội chứng tiêu myelin cầu não (Central Pontine Myelinolysis).

Implications đa chiều

• Về mặt lý thuyết: Củng cố mô hình Staverman-Starling trong vi tuần hoàn thần kinh, bác bỏ định kiến cho rằng chỉ có Mannitol mới là liệu pháp thẩm thấu chuẩn tắc trong đột quỵ cấp.
• Về mặt lâm sàng: Đặt nền móng cho việc ứng dụng rộng rãi NaCl ưu trương 3% như một lựa chọn hàng đầu (first-line therapy) thay thế hoặc phối hợp linh hoạt với Mannitol, đặc biệt trên những bệnh nhân có huyết động không ổn định, tụt huyết áp hoặc suy giảm chức năng thận.
• Về mặt chính sách y tế và kinh tế dược: Quy trình tự phối chế dung dịch NaCl 3% từ các chế phẩm phổ thông (NaCl 10% và NaCl 0,9%) giúp tiết kiệm chi phí điều trị hàng chục lần so với việc nhập khẩu các dung dịch thẩm thấu chuyên biệt, hoàn toàn khả thi để nhân rộng tại tất cả các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh tại Việt Nam.

---

Limitations và Future Research

Hạn chế nghiên cứu

1. Thiết kế đơn trung tâm (Single-center study): Dù cỡ mẫu can thiệp đáp ứng lực mẫu thống kê, nghiên cứu chỉ thực hiện tại Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai, đòi hỏi mở rộng đa trung tâm để khẳng định tính đại diện toàn quốc.
2. Không thể làm mù hoàn toàn (Lack of Double-blinding): Do đặc tính bao bì và cảm quan của hai loại dịch truyền (Mannitol đóng chai sẵn $250\text{ ml}$ và NaCl 3% phối chế), bác sĩ lâm sàng không thể làm mù đôi trong quá trình thực hiện tiêm truyền.
3. Chưa đánh giá kết cục thần kinh dài hạn: Luận án tập trung phân tích sâu các biến số sinh lý bệnh học, huyết động và sinh hóa trong 6 giờ đầu sau can thiệp; chưa theo dõi điểm số phục hồi chức năng thần kinh dài hạn (như thang điểm Rankin sửa đổi - mRS hay thang điểm Glasgow Outcome Scale - GOS sau 3–6 tháng).

Hướng nghiên cứu tương lai

• Thiết kế thử nghiệm RCT đa trung tâm so sánh NaCl ưu trương ở các nồng độ cao hơn (như 7,5% hoặc 23,4% liều bolus nhỏ) so với phác đồ chuẩn.
• Ứng dụng theo dõi oxy hóa nhu mô não vi xâm nhập ($PbtO_2$) và vi thẩm phân não (Cerebral Microdialysis) để đo tỷ số Lactate/Pyruvate, đánh giá chuyển hóa tế bào não dưới tác động của NaCl ưu trương.
• Đánh giá tương quan giữa biomarker tổn thương tế bào thần kinh (Protein S100B, NSE, GFAP) với tốc độ phục hồi ICP.

---

Tác động và ảnh hưởng

• Ảnh hưởng học thuật: Luận án là công trình tiên phong tại Việt Nam tích hợp trọn vẹn kỹ thuật đo ICP xâm nhập qua cảm biến sợi quang Camino và EVD vào nghiên cứu liệu pháp thẩm thấu, đóng vai trò tài liệu tham khảo kinh điển cho các luận án tiến sĩ và nghiên cứu sau đại học chuyên ngành Hồi sức cấp cứu và Ngoại thần kinh.
• Chuyển đổi thực hành lâm sàng: Thúc đẩy sự ra đời của các Đơn vị Hồi sức Thần kinh (Neuro-ICU) chuyên sâu tại Việt Nam; chuẩn hóa phác đồ điều trị tăng ICP bằng NaCl ưu trương 3% trong các hướng dẫn điều trị đột quỵ cấp của Bộ Y tế và Tổng hội Y học Việt Nam.
• Lợi ích kinh tế - xã hội: Giúp hạ thấp tỷ lệ tử vong và tàn phế do phù não ác tính, rút ngắn số ngày thở máy và điều trị ICU, đồng thời tiết kiệm hàng tỷ đồng ngân sách bảo hiểm y tế nhờ tối ưu hóa chi phí dịch truyền.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Nghiên cứu sinh và Bác sĩ nội trú: Tiếp cận phương pháp luận nghiên cứu hồi sức thần kinh chuẩn mực, công thức tính toán dược lý thẩm thấu và quy trình vận hành thiết bị đo ICP xâm nhập.
• Bác sĩ Cấp cứu và Hồi sức tích cực (ICU): Nắm vững chỉ định, liều lượng, tốc độ truyền và kỹ thuật kiểm soát an toàn điện giải khi sử dụng NaCl 3% cho bệnh nhân đột quỵ nặng.
• Nhà quản lý bệnh viện và xây dựng chính sách y tế: Có cơ sở khoa học vững chắc để phê duyệt danh mục kỹ thuật đo ICP xâm nhập và cấp phép quy trình pha chế dung dịch NaCl 3% tại khoa Dược bệnh viện.

---

Câu hỏi chuyên sâu

1. Đóng góp lý thuyết độc đáo nhất của luận án là gì?

Luận án mở rộng học thuyết Monro-Kellie và thuyết dịch chuyển thẩm thấu Weed & McKibben trên quần thể bệnh nhân đột quỵ cấp người lớn: chứng minh trên lâm sàng rằng ion Natri với hệ số phản xạ màng $\sigma = 1.0$ bảo toàn tuyệt đối gradient thẩm thấu nội - ngoại mạch, khắc phục hoàn toàn hiện tượng tích tụ chất tan khoảng kẽ và tăng áp lực nội sọ phản hồi vốn là nhược điểm sinh lý bệnh học cố hữu của liệu pháp Mannitol 20% ($\sigma = 0.9$).

2. Đổi mới phương pháp luận của luận án so với các nghiên cứu quốc tế trước đây ra sao?

Khác với các nghiên cứu của Schwarz (2002) dùng nồng độ 10% thể tích nhỏ ($75\text{ ml}$) hay Vialet (2003) dùng thể tích $2\text{ ml/kg}$ nồng độ 7,5% gây chênh lệch tải thẩm thấu quá lớn ($4,8\text{ mOsm/kg}$ vs $2,3\text{ mOsm/kg}$), luận án của NCS. Nguyễn Anh Tuấn đã chuẩn hóa thiết kế đẳng thể tích ($250\text{ ml}$) và tiệm cận đẳng phân tử ($257\text{ mOsm } Na^+$ so với $275\text{ mOsm Mannitol}$), kết hợp đồng thời cảm biến nhu mô quang học Camino, dẫn lưu não thất ngoài và máy đo hạ băng điểm Roebling, loại bỏ tối đa các yếu tố nhiễu về tải thể tích và dịch não tủy dư thừa.

3. Phát hiện bất ngờ nhất từ bộ dữ liệu nghiên cứu là gì?

Mặc dù Mannitol 20% có áp lực thẩm thấu lý thuyết trên bao bì cao hơn ($1100\text{ mOsm/L}$, cung cấp $275\text{ mOsm}/250\text{ ml}$) so với dung dịch NaCl 3% ($1026\text{ mOsm/L}$, cung cấp $257\text{ mOsm}/250\text{ ml}$), hiệu quả hạ ICP thực tế trên monitor của NaCl 3% lại đạt biên độ sâu hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn gấp $1,5 - 2$ lần. Điều này chứng minh hiệu quả giảm phù não trên thực tế lâm sàng phụ thuộc quyết định vào hệ số phản xạ màng $\sigma$ và sự duy trì thể tích nội mạch hơn là giá trị thẩm thấu danh định in vitro.

4. Nghiên cứu có cung cấp quy trình tái lập (Replication Protocol) hoàn chỉnh không?

Có. Luận án mô tả chi tiết từng bước: từ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ($\text{GCS} \le 8$, $\text{ICP} > 25\text{ mmHg}$ kéo dài $> 5$ phút sau khi mở cọc EVD $+15\text{ cm}$), công thức toán học pha $46$ ống NaCl 10% vào $770\text{ ml}$ NaCl 0,9% để tạo $1000\text{ ml}$ NaCl 3%, quy trình truyền tĩnh mạch chuẩn tốc độ 20 phút cho $250\text{ ml}$, đến biểu mẫu theo dõi ICP, MAP, CPP, TCD và áp lực thẩm thấu máu - niệu qua máy Roebling tại các mốc thời gian cố định.

5. Lộ trình nghiên cứu 10 năm được đề xuất như thế nào?

Lộ trình hướng tới: (1) Chuẩn hóa phác đồ truyền NaCl 3% liên tục duy trì nồng độ Natri mục tiêu $145-155\text{ mmol/L}$ kết hợp bolus ngắt quãng khi có sóng tăng áp lực nội sọ cấp; (2) Ứng dụng Doppler xuyên sọ TCD đa tần số để theo dõi liên tục chỉ số mạch đập PI làm phương tiện không xâm nhập thay thế khi chưa thể đặt catheter não thất; (3) Triển khai thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm đánh giá kết cục tàn tật dài hạn (mRS 90 ngày) trên các phân nhóm đột quỵ xuất huyết não và nhồi máu não ác tính.

---

Kết luận

1. Luận án đã giải quyết thành công bài toán lâm sàng cấp bách trong hồi sức thần kinh: chứng minh dung dịch NaCl ưu trương 3% có hiệu lực hạ áp lực nội sọ cấp tính mạnh hơn, nhanh hơn và kéo dài bền vững hơn so với Mannitol 20% trên bệnh nhân đột quỵ não nặng.
2. Liệu pháp NaCl 3% duy trì huyết động hệ thống vượt trội, cải thiện có ý nghĩa áp lực tưới máu não ($\text{CPP} \ge 70\text{ mmHg}$) và triệt tiêu nguy cơ tụt huyết áp thứ phát do lợi niệu quá mức.
3. Nghiên cứu chứng minh độ an toàn cao của NaCl 3% khi được kiểm soát chặt chẽ bằng monitor áp lực thẩm thấu máy Roebling, không gây biến chứng quá tải thể tích hay tăng áp lực thẩm thấu độc hại ($< 320\text{ mOsm/kg}$).
4. Công trình chuẩn hóa quy trình kỹ thuật kết hợp catheter dẫn lưu não thất ngoài và cảm biến nhu mô sợi quang Camino (The "Bolt"), nâng tầm năng lực kỹ thuật hồi sức thần kinh chuyên sâu tại Việt Nam ngang tầm y văn thế giới.
5. Đóng góp công thức pha chế NaCl 3% chuẩn mực, mang lại giải pháp điều trị hiệu quả cao, chi phí thấp, sẵn có và dễ dàng ứng dụng rộng rãi tại mọi cơ sở y tế trên toàn quốc.
6. Mở ra các hướng nghiên cứu đa phương thức chuyên sâu về vi tuần hoàn, chuyển hóa năng lượng tế bào não và tối ưu hóa kết cục phục hồi chức năng thần kinh cho bệnh nhân tổn thương não cấp tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não được coi là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong vòng hai mươi năm qua, những tiến bộ về khoa khọc đã thay đổi quan điểm cho đột quỵ não là hậu quả của tuổi tác và không thể phòng ngừa dẫn đến kết cục là tử vong hoặc tàn tật. Các bằng chứng gần đây cho thấy hiệu quả của các chiến lược điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao và can thiệp có hiệu quả khi triệu chứng đột quỵnão xuất hiện. Những hiểu biết về điều trị đột quỵ não được nâng cao, kèm theo đó vai trò của phục hồi chức năng giảm di chứng tàn tật cho bệnh nhân cũng ngày càng được cải thiện[1],[2].

Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não. Bình thường áp lực nội sọ dưới 15 mmHg ở người lớn, khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg là bệnh lý, cần phải được điều trị [3]. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng áp lực nội sọ là chủ đề của rất nhiều các nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng. Những tiến bộ về kỹ thuật đo áp lực nội sọ, các tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh và sự thành lập các trung tâm hồi sức thần kinh đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [4].

Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não là đề tài của các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tuy vậy, hầu hết các khuyến cáo đều dựa trên các kinh nghiệm lâm sàng. Để điều trị thành công tăng áp lực nội sọ cần phải có sự phối hợp chặt chẽ, từ bước nhận biết sớm, theo dõi bằng các kỹ thuật xâm nhập, điều trị tăng áp lực nội sọ theo các phác 3 đồ chuẩn đi kèm với xử trí nguyên nhân có thể giải quyết được như: phẫu thuật lấy khối máu tụ, dùng thuốc tiêu sợi huyết, xử trí giãn não thất cấp. Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng các dung dịch thẩm thấu đã được áp dụng từ những năm 1960, tuy nhiên, chỉ định cũng như hiệu quả của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh luận. Bản thân cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu cũng chưa được hiểu biết đầy đủ.

Thêm vào đó, còn tồn tại rất nhiều các ý kiến trái chiều về tác động và hạn chế của các dung dịch thẩm thấu, mặc dù việc sử dụng các dung dịch này trên lâm sàng đã và đang phổ biến. Có quan điểm cho rằng dung dịch mannitol có khả năng đi qua hàng rào máu não bị tổn thương và tích luỹ lại ở khoảng kẽ trong não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mô, vì vậy nếu có tổn thương một bên não thì dung dịch mannitol sẽ làm tăng đẩy lệch đường giữa [5]. Dung dịch Na ưu trương đã được nghiên cứu để thay thế dung dịch mannitol trong một số trường hợp còn tranh luận như trên. Tuy nhiên dung dịch Na ưu trương có thể thiếu một số đặc điểm mà dung dịch mannitol có để đảm bảo hiệu quả điều trị.

Dung dịch Na ưu trương ban đầu được sử dụng để hồi sức tuần hoàn cho các bệnh nhân choáng mất máu do có tác dụng làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống, tăng cung lượng tim và cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong vài năm gần đây, dung dịch muối ưu trương được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Trên thế giới, việc sử dụng thể tích và dung dịch nồng độ muối ưu trương (3% tới 23,4%) thay đổi tùy theo từng cơ sở điều trị và chưa có sự thống nhất [6],[7],[8],[9],[10],[11]. Trên thế giới hiện nay chưa có nhiều các nghiên cứu sử dụng dung dịch muối ưu trương dung dịch mannitol trên lâm sàng mặc dù trên t có hiệu quả kiểm soát tăng áp lực nội sọ [1],[6],[12].

Ở Việt Nam 4 rất phổ biến. Do mộtsố dung dịch mannitol đã được báo cáo sánh dung dịch dung dịch na , cho kết quả khả quan với dung dịchna ưu trương. Trên thực tế, do có một số khó khăn áp lực nội sọxâm nhập , chưa có một đơn vị hồi sức thần kinh - ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân mắc. Vì vậy ch tài“ áp lực nội sọ bằng dung dịch dung dịch mannitol ở những bệnh nhân ”với hai mục tiêu sau: 1- hiệu quả giảm áp lực nội 3% 20% những bệnh nhân mắc có tăng áp lực nội sọ cấp tính.

2- các thay đổi một số chỉ số huyết động và xét nghiệm của những bệnh nhân được sử dụng ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ cấp tính. 5 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Điều trị bệnh nhân tai biến mạch não, nguyên tắc chung Các thể tai biến mạch não thường gặp bao gồm: chảy máu não-não thất, thiếu máu não cục bộ, chảy máu dưới nhện. Các điều trị cấpcứu Bệnh nhân cần được điều trị tại đơn vịđiều trị tích cực hoặc Đơn vị đột quỵ nãođể có thể xử trí các vấn đề bao gồm: tăng áp lực nội sọ, thở máy và các biến chứng.

- Kiểm soát thân nhiệt. - Tăng đường huyết trong vòng 24 giờ đầu ảnh hưởng xấu đến tiên lượng, cần kiểm soát đường máu trong khoảng 140-180 mg/dl (7,8-10 mmol/l), cũng cần tránh hạ đường máu. - Duy trì thể tích tuần hoàn bằng các dung dịch đẳng trương, tránh các dung dịch nhược trương. - Đánh giá các rối loạn nuốt, không cho ăn đường miệng cho đến khi tình trạng nuốt được đánh giá, đặt nội khí quản nếu thay hôn mê glasgow dưới 8 điểm.

Đối với bệnh nhân chảy máu não-não thất: - Điều chỉnh các rối loạn đông máu:Dừng tất cả các thuốc chống đông, cân nhắc chỉ định vitamin K, truyền huyết tương tươi. - Kiểm soát huyết áp theo tài liệu hướng dẫn: đưa huyết áp xuống 140 mmHg được cho là an toàn. - Phòng và điều trị co giật. 6 - Phẫu thuật: cân nhắc đối với các khối máu tụ tiểu não, chỉ định lấy khối máu tụ trên lều hiện còn đang được tranh luận [13].

- Cân nhắc chỉ định dẫn lưu não thất đối với các trường hơp chảy máu não thất gây giãn não thất cấp. Đối với bệnh nhân thiếu máu não cục bộ - Dùng thuốc tiêu sợi huyết: cửa sổ dùng thuốc tiêu sợi huyết đã được mở rộng lên 4,5 giờ. - Can thiệp nội mạch cân nhắc đối với những bệnh nhân bị tắc mạch máu lớn như: động mạch cảnh trong, động mạch não giữa trong vòng 6 giờ. - Thuốc chống đông: các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu được cho là có tác dụng, heparin trọng lượng phân tử thấp chưa chứng minh được hiệu quả.

Chảy máu dưới nhện do vỡ túi phình mạch não - Điều trịphòng ngừa vỡ thì hai: kiểm soát tốt huyết áp. - Cân nhắc giữa điều trị bằng phẫu thuật kẹp cổ túi phìnhvà can thiệp nội mạch. - Điều trị dự phòng co thắt mạch não và thiếu máu não muộn sau vỡ túi phình mạch não: nimodipin cải thiện tiên lượng của bệnh nhân thông qua việc phòng co thắt của các mạch máu lớn [14]. Các thuốc nhóm statin cũng đang được nghiên cứu pha III [15].

Magie sulfat cũng đang được tiến hành một vài nghiên cứu thử nghiệm giai đoạn III [16],[17]. - Khi thiếu máu não muộn đã được chẩn đoán, điều trị kinh điển bằng nghiệm pháp ba tăng (3H) bao gồm: tăng pha loãng máu, tăng thể tích tuần hoàn và tăng huyết áp. Y văn hiện nay đang tập trung nghiên cứu chuyển nghiệm pháp ba tăng(3H) thành duy trì đẳng thể tích và tăng huyết áp [18]. - Dẫn lưu não thất để điều trị giãn não thất sau chảy máu dưới nhện do vỡ phình mạch não.

Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não 1. Áp lực nội sọ Ở người lớn, các thành phần trong sọ được bảo vệ xương hộp sọ cứng bảo vệ có thể tích cố định khoảng 1400 - 1700 ml. Trong điều kiện sinh lý, thể tích này bao gồm ba thành phần: nhu mô não chiếm 80%, dịch não - tủy chiếm 10% và thể tích máu chiếm khoảng 10% [19]. Áp lực nội sọ bình thường dưới 15 mmHg ở người lớn,áp lực nội sọ ở trẻ em thấp hơn của người lớn.

Áp lực nội sọ được duy trì ổn định bởi cơ chế cân bằng nội môi, và có một số nguyên nhân làm tăng áp lực nội sọ sinh lý, tạm thời: ho, hắt hơi hoặc làm nghiệm pháp Valsalva [20]. Vì xương hộp sọ kín và không giãn nở, khi một thành phần tăng thể tích thì các thành phần còn lại phải giảm thểtích để duy trì áp lực nội sọ theo nguyên lý sinh lý học của Monro-Kellie [21]. Thể tích (V) máu + thể tích (V) dịch não - tủy + thể tích (V) não = Hằng định Trong điều kiện bình thường, thể tích nhu mô não hằng định, thể tích dịch não - tủy và máu có thể thay đổi nhiều. Vì vậy, dịch não - tủy và máu được coi là những bộ phận để giảm áp của hệ thống.

Nhờ dịch não tuỷ mà áp lực nội sọ tăng không đáng kể khi có tăng một thể tích thành phần khác trong thời gian nhất định (giai đoạn còn bù). Bản chất, tốc độ, độ lớn và thời gian của sự tăng thể tích quyết định khả năng hoạt động có hiệu quả của bộ phận giảm áp. Khi cơ chế này đã bão hòa hoặc không có hiệu quả,áp lực nội sọ sẽ tăng theo cấp số nhân (giai đoạn mất bù) [22].1: Liên quan giữa áp lực nội sọ và thể tích dịch não - tủy[23] Dịch não - tủy được sản xuất các đám rối mạch mạc ở hệ thần kinh trung ương sản xuất với tốc độ khoảng 20 ml/giờ, tổng số lượng dịch não - tủy khoảng 500 ml/ngày. Dịch não-tủy được tái hấp thu tại các hạt màng nhện của hệ thống tĩnh mạch.

Các tổn thương thần kinh trung ương làm rối loạn khả năng tự điều hòa dịch não-tủy, có thể dẫn đến phù não nhanh chóng, đặc biệt là trẻ em [23]. Lưu lượng máu não Não là một trong những cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất. Lưu lượng máu não tại các vùng khác nhau là 20-80 ml/100 mg trọng lượng não (trung bình 50 ml/100 mg/phút) và chiếm 15-20% cung lượng tim. Lưu lượng máu não của chất xám cao gấp bốn lần chất trắng, của trẻ em cao hơn người lớn.

Khi lưu lượng máu não giảm xuống còn 40-50%, điện não sẽ thay đổi và xuất hiện toan chuyển hóa ở não. Đây là giới hạn cuối cùng của lưu lượng máu.