CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhồi máu não ở người cao tuổi 1. Định nghĩa Theo tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ não là tình trạng tổn thương khu trú hoặc lan tỏa của hệ thần kinh, xảy ra do tổn thương hệ thống tuần hoàn não một cách tự phát (không phải do chấn thương), được biểu hiện bằng các khiếm khuyết thần kinh xảy ra một cách đột ngột, tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ hoặc tử vong trước 24 giờ. Trong thực hành lâm sàng, người ta chia đột quỵ thành 2 loại chính: nhồi máu não và xuất huyết não [8], [14].
Nhồi máu não là tình trạng động mạch não bị hẹp hoặc bị tắc gây giảm lưu lượng tuần hoàn dẫn tới chức năng vùng não đó bị rối loạn, biểu hiện bởi các hội chứng và triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não bị tổn thương [96]. Dịch tễ học Đột quỵ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong, tàn tật và gia tăng chi phí điều trị, trong đó nhồi máu não chiếm 80-85% các trường hợp [40], [130]. Ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 16 triệu trường hợp mắc mới và 5,7 triệu người tử vong do đột quỵ và con số này sẽ đạt 7,8 triệu tử vong vào năm 2030 [109], [137]. Ở các nước đã và đang phát triển, đột quỵ phổ biến và xu hướng trẻ hóa dần.
Phần lớn gánh nặng đột quỵ ảnh hưởng nặng nề ở nước đang phát triển [109]. Đột quỵ đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong ở các nước phát triển sau bệnh lý mạch vành [52]. Tuy nhiên, đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật ở người trưởng thành, khoảng ½ bệnh nhân sau đột quỵ cần sự chăm sóc sức khỏe lâu dài và trở nên phụ thuộc, đặc biệt ở NCT, điều này không chỉ ảnh hưởng tới bệnh nhân, gia đình mà còn cả xã hội [40], [52]. Sau 55 tuổi, cứ mỗi 10 năm tỉ lệ đột quỵ gia tăng gấp đôi ở cả 2 giới.
Các nghiên cứu cho thấy, 75-89% đột quỵ xảy ra ở người > 65 tuổi, trong đó hơn ½ các trường hợp xảy ra ở người ≥ 70 tuổi và gần 25% ở những người > 85 tuổi [125]. 5 đến năm 2025, số người > 60 tuổi trên toàn cầu sẽ tăng đến 1,2 tỷ người, gấp đôi số lượng này vào năm 1995 [119]. Đặc biệt, đến năm 2050, dự đoán số người > 65 tuổi trên toàn cầu sẽ vượt quá số người < 65 tuổi [119]. Do vậy đột quỵ ở người cao tuổi cần được quan tâm.
Tại Việt Nam, bệnh lý đột quỵ gia tăng song song với bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì, ung thư. Theo số liệu báo cáo của "Hội phòng chống tai biến mạch máu não Việt Nam", năm 2015 tại Việt Nam có khoảng 225000 ca bệnh mới mắc, khoảng 117900 người tử do vong đột quỵ và ba phần tư số bệnh nhân tuổi từ 65 trở lên, nguy cơ đột quỵ gia tăng gấp 2 lần cho mỗi 10 tuổi gia tăng. Tỉ lệ % Tuổi (năm) Nam Nữ Hình 1.1: Biểu diễn tỉ lệ đột quỵ gia tăng theo tuổi ở nam và nữ Nguồn: S. Sinh lý bệnh của nhồi máu não Nhồi máu não là tình trạng giảm đột ngột lưu lượng tuần hoàn ở các mạch máu não do sự tắc nghẽn tắc một phần hoặc là toàn bộ các động mạch cung cấp máu nuôi não.
Thông thường người ta chia làm ba nhóm nguyên nhân chính: bệnh lý ở động mạch lớn, bệnh lý ở động mạch nhỏ và lấp mạch từ tim [8], [14]. Bệnh lý ở các động mạch lớn Cơ chế chủ yếu là tình trạng huyết khối xơ vữa động mạch, đôi khi hiếm gặp hơn là bóc tách động mạch, bệnh Moyamoya, viêm mạch máu. Thông thường, bệnh lý động mạch lớn gây nhồi máu não theo các cơ chế sau: Một là lấp mạch từ động mạch tới động mạch. Đây là cơ chế hay gặp nhất, đặc biệt ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch cao, đái tháo đường, rối loạn lipid máu.
Các động mạch hay gặp là các động mạch cảnh trong, động mạch não giữa. So với lấp mạch từ tim, huyết khối tại chỗ thường trên nền khối xơ vữa đã diễn tiến lâu, tạo điều kiện thành lập vùng tuần hoàn bàng hệ. Nếu bệnh nhân có tuần hoàn bàng hệ phong phú, bệnh cảnh lâm sàng sẽ ít nặng nề hơn so với không hoặc ít có tuần hoàn bàng hệ. Hai là gây tắc mạch tại chỗ: sự thành lập cục huyết khối ngay tại mảng xơ vữa bị vỡ có thể gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn động mạch tại chỗ đó.
Ba là tắc gốc các nhánh động mạch (động mạch xuyên): đây là một tình trạng mảng xơ vữa và huyết khối gây ra tắc nghẽn ở các lỗ xuất phát của động mạch xuyên, từ đó gây ra nhồi mãu não tại các vùng dưới vỏ, nhồi máu não lỗ khuyết. Hệ thống tuần hoàn sau thường gặp cơ chế này nhiều hơn sơ với hệ thống tuần hoàn trước. Bốn là giảm tưới máu phần xa, các mảng xơ vữa lớn dần gây hẹp dần lòng động mạch, tình trạng diễn ra ngày càng nặng, đường kính lòng động mạch bị hẹp trên 70% gây ra dòng xoáy, giảm tưới máu ở phần xa phía sau chỗ hẹp [8], [14], [40]. Bệnh lý ở các động mạch nhỏ Cơ chế thường gặp là do tổn thương lipohyalinosis ở các động mạch xuyên gây ra tình trạng tắc mạch.
Tình trạng rối loạn cấu trúc thành mạch, sự lắng đọng của các chất giống fibrin, sự xuất huyết mạch máu là các cơ chế chính. Tình trạng này thường gặp ở các bệnh nhân tăng huyết áp. Mạch máu thường gặp là các động mạch và tiểu động mạch có kích thước nhỏ, đường kính từ 40-400 micromet, thường gặp ở các nhánh xuyên đậu vân của động mạch não giữa, các nhánh xuyên của động mạch thân nền và các nhánh xuyên đồi thị của động mạch não sau [8], [14], [40]. Lấp mạch từ do huyết khối từ tim Cơ chế này chiếm tới 20-25% các nguyên nhân gây nhồi máu não [8], [36], [40], [115].
Những yếu tố nguy cơ cao bao gồm rung nhĩ, bệnh lý van tim, van tim cơ học, bệnh lý ung thư, nhóm bệnh lý hệ thống, nhóm bệnh lý huyết học có tình trạng tăng đông [36], [40], [115]. Động mạch não giữa là động mạch hay gặp nhất, chủ yếu gây nhồi máu thùy và vỏ não [8], [37]. Lấp mạch từ tim có 3 cơ chế chính: Một là sự ứ máu và hình thành huyết khối trong buồng tim trái, hai là hình thành huyết khối từ van tim bất thường và ba là sự đi qua bất thường từ tĩnh mạch đến tuần hoàn động mạch [8], [36], [37], [115]. Vùng não tổn thương do lấp mạch từ tim có thể có kích thước bất kỳ, nhưng thường là có kích thước lớn và do đó có thể gây ra nhồi máu não nghiêm trọng, tàn tật và tử vong.
Nhồi máu hai bên hoặc đa ổ là gợi ý của nguyên nhân tim mạch [8], [14], [115]. Khi bệnh lý tim và bệnh xơ vữa động mạch cùng tồn tại như rung tâm nhĩ và xơ vữa động mạch cảnh thì việc xác định nguyên nhân của nhồi máu não trở nên khó khăn hơn. Nguy cơ tái phát nhồi mãu não do lấp mạch từ 1 đến 10% [115]. Các yếu tố nguy cơ gây nhồi máu não ở người cao tuổi Tuổi: Các nghiên cứu đều cho thấy tỉ lệ nhồi máu não, tỉ lệ mắc bệnh và tử vong tim mạch, tất cả đều gia tăng theo tuổi.
Nguy cơ nhồi máu não do huyết khối nhĩ trái tăng từ 1,5% đối với độ tuổi 50-59 đến 23,5% đối với người từ 80 tuổi trở lên [40], [147]. Trong khi đó tuổi và giới tính là hai yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được. Vì vậy việc xác định các yếu tố nguy cơ khác có thể thay đổi được sẽ giúp giảm được các hậu quả do nhồi máu não gây nên. Giới tính: Một số nghiên cứu tìm thấy có sự khác nhau giữa giới bệnh nhân bị nhồi máu não từ 80 tuổi trở lên và dưới 80 tuổi.
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ nhồi máu não ở bệnh nhân < 80 tuổi thì nam cao hơn nữ [40]. Tuy nhiên ở nhóm từ 80 tuổi trở lên thì ngược lại. Phát hiện này được giải thích bởi phụ nữ có nguy cơ mắc bệnh nhồi máu não muộn hơn so với nam giới và họ có tuổi thọ trung bình cao hơn [40]. 8 Bệnh lý: Rung nhĩ là bệnh lý gia tăng đáng kể theo tuổi và có yếu tố liên quan rõ ràng với nhồi máu não [8], [90].
Trong nghiên cứu Framingham, rung nhĩ là bệnh lý phổ biến nhất ở người già và nguy cơ nhồi máu não do rung nhĩ tăng đáng kể theo tuổi, tăng từ 1,5% đối với độ tuổi 50 – 59 tuổi đến 23,5% đối với người từ 80 – 89 tuổi [90], [30]. Đồng thời nghiên cứu này cho thấy tỉ lệ nhồi máu não tăng hơn bốn lần ở những người bị suy tim và gần gấp năm lần ở những bệnh nhân bị rung nhĩ [31], [40]. Hẹp động mạch cảnh cũng là một yếu tố nguy cơ chính khác của nhồi máu não do nhồi máu não, đặc biệt là nhóm bệnh nhân mắc bệnh tim mạch xơ vữa và đái tháo đường [39]. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng đối với nhồi máu não ở bệnh nhân nhỏ hơn 80 tuổi nhưng ít quan trọng hơn đối với bệnh nhân trên 80 tuổi [106].
Các nguyên nhân thường gặp gây nhồi máu não do huyết khối từ tim ở người cao tuổi Rung nhĩ: Đây là nguyên nhân hàng đầu gây nhồi máu não do căn nguyên lấp mạch từ tim. Rung nhĩ gia tăng theo tuổi do vậy nguy cơ nhồi máu não do huyết khối nhĩ trái tăng đáng kể theo tuổi, tăng từ 1,5% đối với độ tuổi 50 - 59 đến 23,5% đối với người từ 80 tuổi trở lên [40], [130], [147]. Sự giảm co bóp tâm nhĩ và dẫn đến ứ máu, rối loạn dòng chảy từ đó tạo điều kiện thuận lợi hình thành cục máu đông ở nhĩ trái, đặc biệt là ở tiểu nhĩ trái. Người cao tuổi thường có các bệnh suy tim, bệnh lý van tim, tăng huyết áp và đái tháo đường là những nguyên nhân gây rung nhĩ kèm theo, càng làm gia tăng nguy cơ nhồi máu não [147].
Do đó đối với người cao tuổi có nhồi máu não, tầm soát rung nhĩ là không thể bỏ qua. Hẹp van 2 lá: Đây cũng là nguyên nhân gây ra huyết khối nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái thường gặp, đặc biệt là ở bệnh nhân có rung nhĩ. Năm 2014, nghiên cứu của tác giả Lê Hoài Nam trên 77 bệnh nhân hẹp van 2 lá trung bình đến nặng với độ tuổi trung bình là 51 tuổi.