Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị ung thư trực tràng

Tài liệu nghiên cứu về phương pháp cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và ứng dụng trong giải phẫu bệnh, cung cấp kiến thức chuyên sâu và thực tiễn.

• Tác giả: Nguyễn Minh Trọng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.2. Giải phẫu trực tràng
• 1.3. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.4. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng
• 1.4.1. Lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.4.2. Mô bệnh học
• 1.4.3. Phân loại giai đoạn bệnh
• 1.5. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
• 1.6. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
• 1.6.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
• 1.6.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
• 1.6.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 1.7. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng
• 1.7.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
• 1.7.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
• 1.7.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.4.5. Biến số nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm nội soi trực tràng
• 3.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• 3.6. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.7. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 4.5. Đánh giá đặc điểm khối u
• 4.6. Đánh giá đặc điểm hạch di căn
• 4.7. Đánh giá giai đoạn bệnh
• 4.8. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi
• 4.9. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng

Nghiên cứu diện cắt chu vi (CRM) trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. CRM được xác định bằng khoảng cách giữa khối u và mạc treo trực tràng, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân. Việc hiểu rõ về CRM giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát. Theo nghiên cứu, tỷ lệ xâm lấn CRM dương tính có thể lên đến 25%, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chính xác trong phẫu thuật.

1.1. Khái Niệm Về Diện Cắt Chu Vi Trong Phẫu Thuật

Diện cắt chu vi (CRM) là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong phẫu thuật ung thư trực tràng. CRM được xác định bằng khoảng cách gần nhất giữa khối u và mạc treo trực tràng. Nghiên cứu cho thấy, khoảng cách này có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát và sống sót của bệnh nhân.

1.2. Tầm Quan Trọng Của CRM Trong Điều Trị Ung Thư

CRM không chỉ là một chỉ số trong phẫu thuật mà còn là yếu tố quyết định trong việc lập kế hoạch điều trị. Việc đánh giá chính xác CRM giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi

Mặc dù CRM đã được công nhận là yếu tố tiên lượng quan trọng, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc đánh giá và áp dụng trong thực tiễn. Các vấn đề như độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán, sự khác biệt trong kỹ thuật phẫu thuật và sự đa dạng trong đặc điểm bệnh nhân đều có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ những vấn đề này.

2.1. Độ Chính Xác Của Các Phương Pháp Chẩn Đoán

Độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán CRM như cộng hưởng từ (CHT) và giải phẫu bệnh là rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy, CHT có độ nhạy lên đến 87%, tuy nhiên, vẫn cần cải thiện để đạt được độ chính xác cao hơn trong thực tiễn.

2.2. Sự Đa Dạng Trong Đặc Điểm Bệnh Nhân

Đặc điểm bệnh nhân như tuổi tác, giới tính và giai đoạn bệnh có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu về CRM. Việc hiểu rõ sự đa dạng này giúp bác sĩ điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp hơn với từng bệnh nhân.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Ung Thư

Nghiên cứu CRM trong ung thư biểu mô trực tràng thường sử dụng các phương pháp như cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. CHT giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u và hạch di căn, trong khi giải phẫu bệnh cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng mô bệnh học. Sự kết hợp giữa hai phương pháp này có thể nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

3.1. Sử Dụng Cộng Hưởng Từ Trong Đánh Giá CRM

Cộng hưởng từ (CHT) là một công cụ mạnh mẽ trong việc đánh giá CRM. Nghiên cứu cho thấy, CHT có thể xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u và giúp bác sĩ lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả hơn.

3.2. Giải Phẫu Bệnh Và Vai Trò Của Nó Trong Nghiên Cứu

Giải phẫu bệnh cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng mô bệnh học, giúp xác định mức độ xâm lấn và tình trạng di căn. Việc kết hợp giữa giải phẫu bệnh và CHT có thể cải thiện đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán CRM.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu CRM Trong Điều Trị

Nghiên cứu CRM có nhiều ứng dụng thực tiễn trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Việc đánh giá chính xác CRM giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân có CRM dương tính có nguy cơ tái phát cao hơn, do đó cần có các biện pháp điều trị bổ sung.

4.1. Tác Động Của CRM Đến Kết Quả Điều Trị

CRM có tác động lớn đến kết quả điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Bệnh nhân có CRM dương tính thường có tỷ lệ tái phát cao hơn, do đó cần có các biện pháp điều trị bổ sung như hóa trị hoặc xạ trị.

4.2. Các Biện Pháp Điều Trị Bổ Sung Dựa Trên CRM

Các biện pháp điều trị bổ sung như hóa trị và xạ trị có thể được áp dụng cho bệnh nhân có CRM dương tính. Việc này giúp giảm nguy cơ tái phát và nâng cao thời gian sống thêm cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Ung Thư

Nghiên cứu diện cắt chu vi trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng là một lĩnh vực quan trọng, có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Việc đánh giá chính xác CRM giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát. Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện các phương pháp đánh giá và điều trị trong tương lai.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu CRM

Tương lai của nghiên cứu CRM trong ung thư biểu mô trực tràng hứa hẹn sẽ có nhiều tiến bộ. Các công nghệ mới trong chẩn đoán và điều trị có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Những Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện độ chính xác của các phương pháp đánh giá CRM và tìm hiểu thêm về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.

Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P.

Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10.

Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa document, khoa luan14 of 98. tai lieu, luan van15 of 98. 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.

Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,. Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11. Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này.

Việc đánh giá này có vai trò quan trọng trong việc quyết định lựa chọn mô thức, phương pháp điều trị phù hợp trong UTBMTT nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Chính vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng” với 2 mục tiêu sau 1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.

document, khoa luan15 of 98. tai lieu, luan van16 of 98. 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1.

Giải phẫu trực tràng - Hình thể trực tràng: Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, tiếp nối giữa đại tràng sigma tới rìa ống hậu môn. Chiều dài của trực tràng khoảng 15cm, được chia thành 2 phần: phần bóng trực tràng dài 10 -12cm và phần ống hậu môn dài khoảng 3cm 12,13. Giải phẫu ống hậu môn – trực tràng *Nguồn: Theo Zinner M. - Trong phẫu thuật, trực tràng được phân chia thành 3 đoạn gồm: 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng từ 11 - 15 cm; 1/3 giữa cách rìa hậu môn khoảng từ 6 - 10 cm; và 1/3 dưới cách rìa hậu môn khoảng từ 0 - 5 cm 15,16.

Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là một ngăn bao quanh trực tràng, nằm giữa trực tràng và cân mạc treo trực tràng (mạc mạc treo trực tràng). Ngăn document, khoa luan16 of 98. tai lieu, luan van17 of 98.

4 này chứa các mạch trực tràng trên, chuỗi hạch bạch huyết trực tràng trên, và các thần kinh cho trực tràng từ đám rối mạc treo tràng dưới và mô liên kết mỡ lỏng lẻo. Như vậy mạc treo là khối mô mỡ - mạch - bạch huyết bao quanh toàn bộ chiều dài trực tràng, dày ở sau và hai bên và được bao bọc bằng sợi collagen riêng biệt, được gọi là cân mạc treo trực tràng (Mesorectal fascia- MRF), hay nói cách khác là, mạc riêng trực tràng (fascia propria). Mạc treo trực tràng dày ở phía sau và phía bên của trực tràng, nhưng mỏng hơn ở phía trước. Mạc treo trực tràng thường không có ở khoảng 2 cm trên cơ mu trực tràng 13.

MTTT là còn đường dẫn lưu bạch huyết chủ yếu của trực tràng. Các hạch quanh trực tràng dẫn lưu về nhóm trung gian nằm ở vị trí chỗ tách ra của ĐM trực tràng trên (hạch chính của trực tràng: hạch Mondor). Những hạch này có các nhánh dẫn lưu dọc theo động mạch (ĐM) mạc treo tràng dưới (MTTD) để hợp vào các hạch quanh ĐM chủ bụng, tại nguyên ủy của ĐM MTTD, rồi cuối cùng đổ về các hạch phía trên vào ống ngực 17. Một số mạc trực tràng Cân mạc treo trực tràng hay mạc mạc treo trực tràng là lớp Collagen bao quanh mạc treo có nguồn gốc từ phúc mạc tạng, còn được gọi là mạc riêng của trực tràng hoặc cánh trước cùng của bao hạ vị.

Mặt sau của nó cách xương cùng bởi khoang sau trực tràng và mạc trước cùng. Mặt ngoài của nó được ngăn với thành bên chậu hông bằng một lớp mô rất mỏng. Ở phía trước, nó hòa vào với mạc trực tràng bàng quang (mạc Denonvillier) ở nam và vách trực tràng - âm đạo ở nữ 13. Mạc Denonvilliers, một màng đặc nằm giữa trực tràng và túi tinh, còn gọi là mạc trực tràng – sinh dục, mạc Denovilliers tạo thành một bề mặt trắng sáng bóng.

Mạc này hiện diện ở phụ nữ như một vách giữa trực tràng và âm đạo 13,18. document, khoa luan17 of 98. tai lieu, luan van18 of 98. 5 Mạc Waldeyer là một lớp mô liên kết dày đặc giữa phần sau của mạc riêng trực tràng và mạc trước xương cùng ở ngang mức S3 và S4 13,18.

Khi mạc Waldeyer dày, bóc tách bằng tay có thể gây ra chấn thương rách mạch máu của đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Mạc Waldeyer Mạc Waldeyer Mạc Denovilliers Mạc Denovilliers Hình 1. Giải phẫu các lớp mạc trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Diện cắt chu vi Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong ung thư trực tràng được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng.

Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6, khái niệm này được P. Quick và cộng sự, tại đại học Leeds, Vương quốc Anh mô tả đầu tiên đăng trên tạp chí Lancet (11/1986). Ngày nay, khái niệm này được sử dụng thường quy trong đánh giá trước và sau mổ ung thư trực tràng và là một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. document, khoa luan18 of 98.

tai lieu, luan van19 of 98. 6 Mạc treo trực tràng Trực tràng Diện cắt CRM Khối u Khoảng cách cắt dưới u Hình 1. Hình ảnh diện cắt chu vi * Nguồn: Wibe (2002) 8 Nhiều nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Liên quan giải phẫu và phẫu tích trong phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng * Phẫu tích thành sau trực tràng Khi phẫu tích được tiến hành ở thành sau trực tràng, việc phẫu tích chính xác phải được thực hiện vào vùng vô mạch dọc theo lớp mạc tạng chậu hông (mạc riêng trực tràng - the rectal proper fascia); lớp phẫu tích này hầu như không chảy máu.

Bisset và cs 19 đã mô tả một vỏ bọc xơ bao quanh lớp mỡ cạnh trực tràng; nó tương ứng với mạc tạng chậu hông được đề cập bởi Diop và cs 20. Lớp mạc riêng này, trên thực tế, có độ dày biến đổi. document, khoa luan19 of 98. tai lieu, luan van20 of 98.

Phẫu tích khoang sau trực tràng * Nguồn: Nam Kyu Kim (2005) 18. Crapp và Cuthbertson 21 mô tả chi tiết mạc này, điểm ý nghĩa lâm sàng của nó dựa trên thực tế nếu không nhận biết và phẫu tích đúng, nó có thể dẫn đến thủng trực tràng hoặc chảy máu từ đám rối tĩnh mạch trước xương cùng. Ngoài ra, không thể giải phóng toàn bộ trực tràng mà không phẫu tích tách rời lớp mạc cùng – trực tràng. Độ dày của lớp mạc này thay đổi tuỳ thuộc từng người.

Nó có thể mỏng và do đó có thể tách ra dễ dàng. Trong trường hợp dày hơn, kết quả phẫu tích bằng dao điện có thể làm tổn thương hệ tĩnh mạch trước xương cùng, mà đôi khi gây ra chảy máu ồ ạt không thể cầm được. * Phẫu tích thành bên trực tràng Mạc treo trực tràng được phát triển tốt ở vùng sau của trực tràng.