Nghiên cứu diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh trong điều trị ung thư trực tràng

Tài liệu nghiên cứu về phương pháp cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và ứng dụng trong giải phẫu bệnh, cung cấp kiến thức chuyên sâu và thực tiễn.

• Tác giả: Nguyễn Minh Trọng
• Người hướng dẫn: PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Điều Trị Phẫu Thuật Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Giải phẫu trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.2. Giải phẫu trực tràng
• 1.3. Giải phẫu mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi trực tràng
• 1.4. Chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng
• 1.4.1. Lâm sàng, cận lâm sàng
• 1.4.2. Mô bệnh học
• 1.4.3. Phân loại giai đoạn bệnh
• 1.5. Giải phẫu bệnh mạc treo trực tràng và diện cắt chu vi
• 1.6. Nghiên cứu về diện cắt chu vi trực tràng
• 1.6.1. Lịch sử và các khái niệm về diện cắt chu vi
• 1.6.2. Các phương pháp đánh giá diện cắt chu vi
• 1.6.3. Vai trò của diện cắt chu vi trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 1.7. Phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng
• 1.7.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn
• 1.7.2. Các phương pháp phẫu thuật triệt căn
• 1.7.3. Kết quả điều trị phẫu thuật triệt căn
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu
• 2.4.3. Phương tiện nghiên cứu
• 2.4.4. Quy trình nghiên cứu
• 2.4.5. Biến số nghiên cứu
• 2.5. Phương pháp xử lý số liệu
• 2.6. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.2. Đặc điểm lâm sàng
• 3.3. Đặc điểm nội soi trực tràng
• 3.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• 3.6. Đặc điểm phẫu thuật
• 3.7. Kết quả sau phẫu thuật điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung
• 4.2. Đặc điểm tuổi, giới
• 4.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 4.4. Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng
• 4.5. Đánh giá đặc điểm khối u
• 4.6. Đánh giá đặc điểm hạch di căn
• 4.7. Đánh giá giai đoạn bệnh
• 4.8. Đánh giá đặc điểm xâm lấn diện cắt chu vi
• 4.9. Kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng
• CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐỀ TÀI
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng

Nghiên cứu diện cắt chu vi (CRM) trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là một lĩnh vực quan trọng trong y học hiện đại. CRM được xác định bằng khoảng cách giữa khối u và mạc treo trực tràng, ảnh hưởng lớn đến tiên lượng bệnh nhân. Việc hiểu rõ về CRM giúp cải thiện kết quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát. Theo nghiên cứu, tỷ lệ xâm lấn CRM dương tính có thể lên đến 25%, điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá chính xác trong phẫu thuật.

1.1. Khái Niệm Về Diện Cắt Chu Vi Trong Phẫu Thuật

Diện cắt chu vi (CRM) là một yếu tố tiên lượng quan trọng trong phẫu thuật ung thư trực tràng. CRM được xác định bằng khoảng cách gần nhất giữa khối u và mạc treo trực tràng. Nghiên cứu cho thấy, khoảng cách này có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát và sống sót của bệnh nhân.

1.2. Tầm Quan Trọng Của CRM Trong Điều Trị Ung Thư

CRM không chỉ là một chỉ số trong phẫu thuật mà còn là yếu tố quyết định trong việc lập kế hoạch điều trị. Việc đánh giá chính xác CRM giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi

Mặc dù CRM đã được công nhận là yếu tố tiên lượng quan trọng, nhưng vẫn còn nhiều thách thức trong việc đánh giá và áp dụng trong thực tiễn. Các vấn đề như độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán, sự khác biệt trong kỹ thuật phẫu thuật và sự đa dạng trong đặc điểm bệnh nhân đều có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu. Cần có các nghiên cứu sâu hơn để làm rõ những vấn đề này.

2.1. Độ Chính Xác Của Các Phương Pháp Chẩn Đoán

Độ chính xác của các phương pháp chẩn đoán CRM như cộng hưởng từ (CHT) và giải phẫu bệnh là rất quan trọng. Nghiên cứu cho thấy, CHT có độ nhạy lên đến 87%, tuy nhiên, vẫn cần cải thiện để đạt được độ chính xác cao hơn trong thực tiễn.

2.2. Sự Đa Dạng Trong Đặc Điểm Bệnh Nhân

Đặc điểm bệnh nhân như tuổi tác, giới tính và giai đoạn bệnh có thể ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu về CRM. Việc hiểu rõ sự đa dạng này giúp bác sĩ điều chỉnh phương pháp điều trị phù hợp hơn với từng bệnh nhân.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Ung Thư

Nghiên cứu CRM trong ung thư biểu mô trực tràng thường sử dụng các phương pháp như cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh. CHT giúp đánh giá chính xác mức độ xâm lấn của khối u và hạch di căn, trong khi giải phẫu bệnh cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng mô bệnh học. Sự kết hợp giữa hai phương pháp này có thể nâng cao độ chính xác trong chẩn đoán và điều trị.

3.1. Sử Dụng Cộng Hưởng Từ Trong Đánh Giá CRM

Cộng hưởng từ (CHT) là một công cụ mạnh mẽ trong việc đánh giá CRM. Nghiên cứu cho thấy, CHT có thể xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u và giúp bác sĩ lập kế hoạch phẫu thuật hiệu quả hơn.

3.2. Giải Phẫu Bệnh Và Vai Trò Của Nó Trong Nghiên Cứu

Giải phẫu bệnh cung cấp thông tin chi tiết về tình trạng mô bệnh học, giúp xác định mức độ xâm lấn và tình trạng di căn. Việc kết hợp giữa giải phẫu bệnh và CHT có thể cải thiện đáng kể độ chính xác trong chẩn đoán CRM.

IV. Ứng Dụng Thực Tiễn Của Nghiên Cứu CRM Trong Điều Trị

Nghiên cứu CRM có nhiều ứng dụng thực tiễn trong điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Việc đánh giá chính xác CRM giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng, bệnh nhân có CRM dương tính có nguy cơ tái phát cao hơn, do đó cần có các biện pháp điều trị bổ sung.

4.1. Tác Động Của CRM Đến Kết Quả Điều Trị

CRM có tác động lớn đến kết quả điều trị ung thư biểu mô trực tràng. Bệnh nhân có CRM dương tính thường có tỷ lệ tái phát cao hơn, do đó cần có các biện pháp điều trị bổ sung như hóa trị hoặc xạ trị.

4.2. Các Biện Pháp Điều Trị Bổ Sung Dựa Trên CRM

Các biện pháp điều trị bổ sung như hóa trị và xạ trị có thể được áp dụng cho bệnh nhân có CRM dương tính. Việc này giúp giảm nguy cơ tái phát và nâng cao thời gian sống thêm cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Nghiên Cứu Diện Cắt Chu Vi Trong Ung Thư

Nghiên cứu diện cắt chu vi trong điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng là một lĩnh vực quan trọng, có ảnh hưởng lớn đến kết quả điều trị. Việc đánh giá chính xác CRM giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị phù hợp, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát. Cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện các phương pháp đánh giá và điều trị trong tương lai.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu CRM

Tương lai của nghiên cứu CRM trong ung thư biểu mô trực tràng hứa hẹn sẽ có nhiều tiến bộ. Các công nghệ mới trong chẩn đoán và điều trị có thể cải thiện đáng kể kết quả điều trị cho bệnh nhân.

5.2. Những Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo

Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc cải thiện độ chính xác của các phương pháp đánh giá CRM và tìm hiểu thêm về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu nguy cơ tái phát cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là một trong những bệnh lý ác tính phổ biến nhất của đường tiêu hóa. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2020, toàn cầu ghi nhận 732.210 ca mắc mới (chiếm 3,8% tổng số ca mắc mới các loại ung thư) và 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số tử vong do ung thư). Tại khu vực Châu Âu, số ca mắc mới khoảng 125.000 người/năm, chiếm 35% tổng số ung thư đại trực tràng, với tỷ lệ mắc 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và tỷ lệ tử vong 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, độ tuổi trung bình mắc bệnh là 70 tuổi.

Điều trị ung thư biểu mô trực tràng là điều trị đa mô thức, trong đó can thiệp phẫu thuật giữ vai trò trung tâm. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) do Heald mô tả từ năm 1982 đã trở thành tiêu chuẩn trong phẫu thuật triệt căn, giúp giảm đáng kể tỷ lệ tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật TME vẫn được ghi nhận ở mức 5 – 10%. Khái niệm diện cắt chu vi (Circumferential Resection Margin - CRM) trên giải phẫu bệnh được P. Quirke đưa ra năm 1986, xác định bằng khoảng cách gần nhất từ khối u hoặc hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (Mesorectal Fascia - MRF). Tỷ lệ xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25%. Các nghiên cứu chứng minh diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này $\le 1\text{ mm}$, là yếu tố tiên lượng độc lập đối với nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa. Đến năm 2003, Brown và cộng sự đã mô tả việc xác định diện cắt chu vi trên hình ảnh cộng hưởng từ (CHT).

Tại Việt Nam, phương pháp chụp cộng hưởng từ đã được chỉ định để đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng trước mổ, tuy nhiên phần lớn các nghiên cứu trong nước trước đây chỉ tập trung vào mức độ xâm lấn thành (giai đoạn T) và di căn hạch vùng (giai đoạn N). Các yếu tố tiên lượng độc lập như xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và xâm lấn mạch máu ngoài thành (Extramural Vascular Invasion - EMVI) đối chiếu giữa chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh sau mổ chưa được nghiên cứu toàn diện. Do đó, luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Trọng, chuyên ngành Ngoại khoa (mã số 9720104), thực hiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2022 dưới sự hướng dẫn của PGS.TS. Nguyễn Xuân Hùng và PGS.TS. Phạm Hoàng Hà, tập trung giải quyết khoảng trống nghiên cứu này.

Luận án xác định 2 mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch, xâm lấn diện cắt chu vi (CRM) và giai đoạn bệnh của ung thư biểu mô trực tràng.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng ở nhóm bệnh nhân có đánh giá diện cắt chu vi bằng cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh.

Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô trực tràng, được chụp cộng hưởng từ đánh giá trước mổ và thực hiện phẫu thuật triệt căn, sau đó đối chiếu bệnh phẩm bằng giải phẫu bệnh học. Nghiên cứu được triển khai tại hai trung tâm ngoại khoa và ung bướu lớn là Bệnh viện K và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Hà Nội.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Luận án tổng hợp hệ thống các nghiên cứu về giải phẫu học, chẩn đoán hình ảnh, mô bệnh học và phẫu thuật ung thư trực tràng qua các mốc phát triển:

• Kỹ thuật phẫu thuật và cấu trúc mạc treo: Heald (1982) đề xuất kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng dựa trên việc phẫu tích chính xác theo lớp vô mạch của mạc riêng trực tràng (the rectal proper fascia). Cấu trúc khoang sau trực tràng và các mạc giải phẫu quan trọng được Crapp và Cuthbertson, Diop, Bisset, và Nam Kyu Kim (2005) mô tả chi tiết, nhấn mạnh nguy cơ tổn thương đám rối tĩnh mạch trước xương cùng khi bóc tách mạc Waldeyer dày hoặc tổn thương đám rối thần kinh chậu hông khi phẫu tích thành bên cách trực tràng chỉ 2 – 3 mm theo Hoeer và Yamakoshi.
• Khái niệm và giá trị diện cắt chu vi (CRM): Quirke và cộng sự (1986, Leeds - Vương quốc Anh) phân tích 52 bệnh phẩm và chứng minh tỷ lệ tái phát tại chỗ là 85% ở nhóm có xâm lấn diện cắt bên so với 3% ở nhóm không xâm lấn. Adam (1994) và de Haas-Kock (1996) khẳng định nguyên nhân tái phát do phẫu tích không toàn vẹn thành bên trực tràng. Sobin và Wittekind (2002) bổ sung phân loại diện cắt R0, R1, R2 vào phân loại TNM của UICC.
• Chẩn đoán diện cắt chu vi và giai đoạn bằng cộng hưởng từ: Brown và cộng sự (2003) chuẩn hóa việc đo khoảng cách từ khối u/hạch đến cân mạc treo trực tràng trên CHT, xác định ranh giới $\le 1\text{ mm}$ là CRM dương tính. Karatag và cộng sự (2012) báo cáo CHT sử dụng phased-array coil đạt độ chính xác 95,8% và giá trị tiên đoán âm 100%. Phân tích gộp 21 nghiên cứu của Al-Sukhni và cộng sự (2012) cho thấy CHT đạt độ đặc hiệu 94% trong chẩn đoán xâm lấn CRM; độ chính xác, độ nhạy, độ đặc hiệu đánh giá xâm lấn thành T lần lượt là 85%, 87% và 75%. Smith và cộng sự (2008) chứng minh CHT đạt độ chính xác 86% trong chẩn đoán xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI).
• Mối liên quan giữa CRM với tiên lượng sau mổ: Wibe và cộng sự (2002) nghiên cứu trên 686 bệnh nhân ghi nhận tỷ lệ tái phát tại chỗ nhóm CRM (+) là 22% so với 5% ở nhóm CRM (-). Koen (2007) khảo sát trên 1.800 bệnh nhân thấy nguy cơ tái phát tại chỗ của nhóm CRM (+) từ 19,7% đến 23,5%, trong khi nhóm CRM (-) chỉ từ 3,4% đến 8,7%. Hung và cộng sự (2013) chỉ ra tỷ lệ di căn xa ở nhóm CRM (+) là 61,5% so với 13,4% ở nhóm CRM (-), tỷ lệ sống thêm 5 năm không bệnh đạt 75,8% ở nhóm CRM (-) và 0% ở nhóm CRM (+). Kang và cộng sự (2013) cũng khẳng định CRM là yếu tố tiên lượng độc lập cho thời gian sống thêm không bệnh 5 năm.
• Các nghiên cứu tại Việt Nam: Nghiên cứu của Phạm Văn Tấn và cộng sự (2010) đánh giá độ chính xác của siêu âm nội trực tràng; Nguyễn Hoàng Minh (2017) xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CHT trong di căn hạch lần lượt là 88,9%, 84,3% và 86,5%; Phạm Công Khánh và cộng sự (2019) nghiên cứu CHT đánh giá giai đoạn N0, N1, N2 ở ung thư trực tràng đoạn giữa và dưới.

Hướng nghiên cứu chính	Tác giả tiêu biểu và năm	Kết quả và thông số chính được ghi nhận
Tiêu chuẩn phẫu thuật TME	Heald (1982)	Phẫu tích theo lớp mạc tạng vô mạch, giảm tỷ lệ tái phát dưới 10%
Khái niệm CRM giải phẫu bệnh	Quirke và cs (1986)	Tái phát tại chỗ 85% ở nhóm xâm lấn diện cắt bên so với 3% nhóm không xâm lấn
Đo khoảng cách CRM trên CHT	Brown và cs (2003)	Xác định khoảng cách u/hạch đến MRF $\le 1\text{ mm}$ là tiêu chuẩn CRM (+)
Giá trị CHT trong CRM	Karatag và cs (2012)	Độ chính xác 95,8%, giá trị tiên đoán âm 100%
Tổng quan hệ thống CHT	Al-Sukhni và cs (2012)	Độ đặc hiệu chẩn đoán CRM là 94%; đánh giá T có Acc 85%, Se 87%, Sp 75%
CHT đánh giá EMVI	Smith và cs (2008)	Độ chính xác đạt 86%, EMVI là yếu tố tiên lượng độc lập di căn xa
Tái phát và sống thêm theo CRM	Wibe (2002), Hung (2013)	CRM (+) làm tăng tái phát tại chỗ (22% vs 5%) và giảm sống thêm không bệnh 5 năm

Vị trí của luận án: Luận án là công trình nghiên cứu hệ thống kết hợp giữa ngoại khoa tiêu hóa, chẩn đoán hình ảnh CHT và giải phẫu bệnh học vi thể tại Việt Nam, đối chiếu trực tiếp các tiêu chí CHT (T, N, CRM, EMVI, giai đoạn TNM) với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh sau mổ bôi mực tàu, đồng thời theo dõi kết quả phẫu thuật, biến chứng rò miệng nối và sống thêm Kaplan - Meier theo tình trạng CRM.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và các khung phân loại

• Giải phẫu phân đoạn và cấu trúc mạc: Trực tràng có chiều dài khoảng 15 cm (bóng trực tràng 10 – 12 cm, ống hậu môn 3 cm), chia làm 3 đoạn: 1/3 trên (11 – 15 cm cách rìa hậu môn), 1/3 giữa (6 – 10 cm) và 1/3 dưới (0 – 5 cm). Cân mạc treo trực tràng (MRF) là lớp bao collagen dày ở phía sau và hai bên, hòa lẫn với mạc Denonvilliers ở phía trước (vách trực tràng - bàng quang ở nam, vách trực tràng - âm đạo ở nữ) và mạc Waldeyer ở ngang mức S3 – S4.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn TNM: Phân loại theo AJCC phiên bản 7 (2010) và cập nhật phiên bản 8 (2017) với các mức T1 (xâm lấn dưới niêm mạc), T2 (xâm lấn lớp cơ), T3 (xâm lấn qua lớp cơ vào mô mỡ quanh trực tràng), T4a (thủng phúc mạc tạng), T4b (xâm lấn trực tiếp cấu trúc/cơ quan lân cận). Phân loại hạch N0, N1 (N1a: 1 hạch, N1b: 2 – 3 hạch, N1c: nhân vệ tinh), N2 (N2a: 4 – 6 hạch, N2b: $\ge 7$ hạch).
• Tiêu chuẩn diện cắt chu vi (CRM) và mạc treo trực tràng:
  • CRM (+) khi khoảng cách từ u hoặc hạch di căn gần nhất đến MRF trên CHT hoặc diện cắt phẫu thuật vi thể trên GPB $\le 1\text{ mm}$; CRM (-) khi khoảng cách $> 1\text{ mm}$.
  • Đánh giá độ toàn vẹn mạc treo trực tràng trên bệnh phẩm đại thể gồm 3 mức: Toàn vẹn (nhẵn, khuyết hổng $< 5\text{ mm}$), Toàn vẹn ít (bề mặt không đều, khuyết hổng tới lớp cơ), Không toàn vẹn (tổn thương sâu đến lớp cơ, diện cắt nham nhở).
• Phân loại mô bệnh học: Phân loại của WHO năm 2010 và cập nhật năm 2019 về ung thư biểu mô tuyến (tuyến nhầy, tế bào nhẫn, thể tủy, răng cưa, vi nhú, dạng u tuyến) và ung thư biểu mô thần kinh nội tiết.
• Phân loại biến chứng rò miệng nối: Phân loại 3 mức độ của Nhóm nghiên cứu quốc tế về ung thư trực tràng (ISREC): Độ A (chẩn đoán qua hình ảnh, không triệu chứng lâm sàng), Độ B (triệu chứng nhẹ/vừa, điều trị nội khoa bảo tồn, đặt dẫn lưu), Độ C (cần phẫu thuật can thiệp lại).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc can thiệp lâm sàng không đối chứng.
• Quy trình chẩn đoán hình ảnh: Chụp cộng hưởng từ tiểu khung bằng máy CHT đa dãy với các chuỗi xung T2W cắt ngang (Axial), đứng dọc (Sagittal) và đứng ngang (Coronal) vuông góc với trục khối u trực tràng. Đánh giá vị trí u, khoảng cách đến rìa hậu môn, mức độ xâm lấn thành (T1-T2, T3a-d, T4), đặc điểm hạch di căn (dựa vào kích thước và 3 dấu hiệu hình thái: bờ không đều, tín hiệu không đồng nhất, hình tròn), xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) và khoảng cách ngắn nhất đến cân mạc treo trực tràng (MRF).
• Quy trình xử lý bệnh phẩm giải phẫu bệnh: Sau phẫu thuật cắt trực tràng triệt căn kèm mạc treo (TME), bệnh phẩm được cố định dung dịch formol, bôi mực tàu toàn bộ bề mặt ngoài của diện cắt chu vi mạc treo trực tràng. Cắt lát bệnh phẩm theo các lát cắt ngang liên tiếp dày 3 – 5 mm, quan sát đại thể, chọn các vị trí u/hạch gần mực tàu nhất để làm tiêu bản vi thể và đo khoảng cách vi thể bằng thước đo gắn trên kính hiển vi quang học.
• Quy trình phẫu thuật và theo dõi: Ghi nhận phương pháp mổ (phẫu thuật nội soi hoặc mổ mở; cắt trước AR, cắt trước thấp LAR, cắt liên cơ thắt ISR, cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn APR/Miles, phẫu thuật Hartmann); khoảng cách diện cắt trên, diện cắt dưới u; tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ.
• Đánh giá chức năng và chất lượng cuộc sống:
  • Thang điểm Wexner đánh giá chức năng cơ thắt hậu môn.
  • Thang điểm IPSS (International Prostate Symptom Score) đánh giá chức năng tiết niệu/bàng quang.
  • Thang điểm IIEF (International Index of Erectile Function) đánh giá chức năng cương dương ở nam giới.
• Phương pháp xử lý số liệu: Tính toán các chỉ số giá trị chẩn đoán: độ nhạy (Sensitivity - Se), độ đặc hiệu (Specificity - Sp), độ chính xác (Accuracy - Acc), giá trị tiên đoán dương tính (Positive Predictive Value - PPV), giá trị tiên đoán âm tính (Negative Predictive Value - NPV) qua bảng đối chiếu $2 \times 2$. Tính tỷ số chênh (Odds Ratio - OR) với khoảng tin cậy 95% (95%CI). Đánh giá thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh tích lũy bằng phương pháp Kaplan - Meier, so sánh đường cong sống thêm bằng kiểm định Log-rank.

Nội dung chính theo từng chương

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Chương 1 trình bày chi tiết cơ sở giải phẫu học của vùng chậu hông, trực tràng, mạc treo trực tràng (MTTT), cân mạc treo trực tràng (MRF), mạc Denonvilliers, mạc Waldeyer và hệ thống mạch máu - hạch bạch huyết (chuỗi hạch trực tràng trên, hạch Mondor, hạch mạc treo tràng dưới). Tác giả phân tích các mốc giải phẫu liên quan đến phẫu tích khoang sau trực tràng và phẫu tích bảo tồn đám rối thần kinh thực vật tự động chậu hông nhằm duy trì chức năng tiết niệu và sinh dục.

Tổng quan nêu rõ giá trị của các phương tiện chẩn đoán lâm sàng (thăm trực tràng theo phân loại Mason, Nicholls), nội soi ống mềm, siêu âm nội trực tràng, chụp cắt lớp vi tính và chất chỉ điểm sinh học CEA. Phân tích sâu vai trò của chụp cộng hưởng từ (CHT) trong việc xác định vị trí khối u theo Horvat hoặc Nam Kyu Kim, nhận diện u tiết nhầy trên xung T2W, đánh giá phân độ T3 (T3a, T3b, T3c theo Harmeet hoặc T3a-d theo Horvat), tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn kết hợp hình thái và kích thước, dấu hiệu xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI), và xác định diện cắt chu vi.

Chương này cũng tổng hợp lịch sử nghiên cứu diện cắt chu vi từ công trình của Quirke (1986) đến các nghiên cứu quốc tế hiện đại, phân loại mô bệnh học theo WHO (2010, 2019), phân loại giai đoạn bệnh Dukes và AJCC 7th, 8th. Đồng thời, chương 1 phân tích các nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (TME, cắt trên u $\ge 5\text{ cm}$, cắt dưới u $\ge 2\text{ cm}$ với trực tràng giữa/dưới hoặc $\ge 5\text{ cm}$ với trực tràng cao, vét hạch triệt để), các kỹ thuật mổ (AR, LAR, ISR, APR/Miles, Babcock - Bacon, Park - Malafosse, Hartmann) và phân loại biến chứng rò miệng nối theo ISREC (độ A, B, C).

CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận của đề tài:

• Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng bằng mô bệnh học; được chụp CHT vùng chậu đánh giá giai đoạn trước phẫu thuật; được phẫu thuật triệt căn tại Bệnh viện K hoặc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; bệnh phẩm được xử lý giải phẫu bệnh theo quy trình chuẩn đánh giá diện cắt chu vi; có đầy đủ hồ sơ bệnh án và thông tin theo dõi.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân ung thư trực tràng tái phát; ung thư biểu mô không phải tuyến hoặc u mô đệm đường tiêu hóa (GIST), u lympho; bệnh nhân không đủ điều kiện chụp CHT (chống chỉ định như cấy ghép kim loại, máy tạo nhịp); phẫu thuật không triệt căn (còn u đại thể R2) hoặc chỉ phẫu thuật tạm thời làm hậu môn nhân tạo đơn thuần.
• Phương tiện và quy trình nghiên cứu: Sử dụng hệ thống máy chụp cộng hưởng từ chuyên dụng; quy trình phẫu tích bệnh phẩm giải phẫu bệnh được chuẩn hóa bằng phương pháp bôi mực tàu toàn bộ chu vi mạc treo, cắt lát mỏng 3 – 5 mm ngang qua trục lòng trực tràng và khối u, đo đạc khoảng cách vi thể dưới kính hiển vi.
• Biến số nghiên cứu: Bao gồm các biến số đặc điểm bệnh nhân (tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, lý do vào viện, triệu chứng lâm sàng), đặc điểm nội soi, các thông số CHT (kích thước, mức chiếm lòng, T, N, M, CRM, EMVI), các biến số phẫu thuật (đường mổ mở/nội soi, phương pháp mổ, khoảng cách cắt trên/dưới u, độ toàn vẹn MTTT, tai biến trong mổ), các biến số giải phẫu bệnh (thể đại thể, thể vi thể, số lượng hạch vét được, số hạch di căn, tình trạng CRM, giai đoạn pTNM), biến chứng sớm sau mổ (rò miệng nối phân độ A/B/C), chất lượng cuộc sống (thang điểm Wexner, IPSS, IIEF) và các thông số theo dõi tái phát tại chỗ, di căn xa và sống thêm.
• Xử lý số liệu và y đức: Số liệu được mã hóa, xử lý bằng các thuật toán thống kê y học; đề tài tuân thủ các quy chuẩn đạo đức trong nghiên cứu y sinh học.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được theo 3 nhóm nội dung lớn:

1. Đặc điểm lâm sàng, nội soi và hình ảnh học cộng hưởng từ:

   • Phân bố tuổi, giới tính, lý do vào viện, thời gian mắc bệnh và các triệu chứng lâm sàng (đại tiện ra máu, thay đổi khuôn phân, rối loạn tiêu hóa).
   • Đặc điểm thăm trực tràng và hình ảnh nội soi ống mềm (vị trí khối u 1/3 dưới, giữa, trên; thể đại thể loét sùi, sùi, thâm nhiễm; mức độ chiếm chu vi lòng ruột).
   • Giá trị của CHT trong chẩn đoán kích thước u, mức độ chiếm lòng trực tràng, mức độ xâm lấn thành (T1-T2, T3, T4), mức độ di căn hạch vùng (N0, N1, N2) và giai đoạn bệnh TNM đối chiếu với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh.
   • Giá trị của CHT trong chẩn đoán xâm lấn diện cắt chu vi (CRM): xác định độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), độ chính xác (Acc), giá trị tiên đoán dương tính (PPV), giá trị tiên đoán âm tính (NPV). Mối liên quan giữa chẩn đoán CRM trên CHT và GPB phân tích theo vị trí khối u, mức độ xâm lấn thành (T), xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) và giai đoạn bệnh.

2. Đặc điểm và kết quả phẫu thuật:

   • Tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật được áp dụng: Cắt trước (AR), Cắt trước thấp (LAR), Cắt liên cơ thắt (ISR), Cắt cụt trực tràng đường bụng - tầng sinh môn (APR), phẫu thuật Hartmann; tỷ lệ mổ nội soi và mổ mở.
   • Khoảng cách diện cắt trên, diện cắt dưới khối u đảm bảo an toàn về mặt ung thư học.
   • Đánh giá chất lượng bệnh phẩm: Tỷ lệ độ toàn vẹn mạc treo trực tràng (toàn vẹn, toàn vẹn ít, không toàn vẹn) theo vị trí u, theo đường mổ (mở/nội soi) và theo phương pháp phẫu thuật.
   • Các tai biến trong mổ và biến chứng gần sau mổ, đặc biệt là tỷ lệ và phân độ rò miệng nối đại trực tràng (độ A, B, C).

3. Kết quả theo dõi sau mổ, chất lượng cuộc sống và thời gian sống thêm:

   • Tỷ lệ tái phát tại chỗ và di căn xa sau mổ; phân tích mối liên quan giữa tái phát/di căn với tình trạng diện cắt chu vi CRM (+) hay CRM (-), độ toàn vẹn MTTT và giai đoạn bệnh.
   • Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật qua chức năng cơ thắt (thang điểm Wexner), chức năng bàng quang (thang điểm IPSS) và chức năng tình dục/cương dương (thang điểm IIEF).
   • Phân tích thời gian sống thêm tích lũy và sống thêm kỳ vọng bằng phương pháp Kaplan - Meier: phân tầng đường cong sống thêm theo mức độ xâm lấn thành (T), mức độ di căn hạch (N), giai đoạn bệnh TNM, dạng đại thể/vi thể, và đặc biệt là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống thêm giữa nhóm có CRM dương tính và CRM âm tính.

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN

Chương 4 tập trung phân tích, lý giải các kết quả đạt được và so sánh với y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng: Bàn luận về cơ cấu tuổi, giới tính, các triệu chứng cơ năng và giá trị định hướng của thăm trực tràng kết hợp nội soi sinh thiết.
• Giá trị của CHT trong chẩn đoán trước mổ:
  • Bàn luận về độ chính xác của CHT trong đánh giá mức độ xâm lấn thành T, khả năng phân biệt giai đoạn T1-T2 với T3, cũng như các phân nhóm T3 dựa trên mức độ xâm lấn ngoài lớp cơ vào mạc treo trực tràng.
  • Phân tích những khó khăn và giá trị của CHT trong đánh giá di căn hạch vùng (giai đoạn N), vai trò của việc kết hợp kích thước hạch với các tiêu chuẩn hình thái ác tính (bờ không đều, tín hiệu không đồng nhất, hình tròn) nhằm hạn chế tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả.
  • Bàn luận về chẩn đoán giai đoạn bệnh tổng thể và xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) trên chuỗi xung T2W.
• Giá trị của CHT trong chẩn đoán diện cắt chu vi (CRM): Phân tích sự phù hợp giữa chẩn đoán CRM trên CHT với tiêu chuẩn vàng giải phẫu bệnh; đánh giá các yếu tố kỹ thuật, các trường hợp dương tính giả do phản ứng xơ hóa quanh u và âm tính giả; so sánh các chỉ số Se, Sp, PPV, NPV với các nghiên cứu quốc tế của Brown, Karatag, Al-Sukhni, Peschaud, Sapho và các tác giả trong nước.
• Kết quả điều trị phẫu thuật và tiên lượng:
  • Bàn luận về việc lựa chọn phương pháp mổ (bảo tồn cơ thắt hay cắt cụt), đường mổ nội soi so với mổ mở, và việc tuân thủ nguyên tắc phẫu tích cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).
  • Đánh giá chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật thông qua mức độ toàn vẹn của mạc treo trực tràng và mối liên quan với kinh nghiệm phẫu tích.
  • Phân tích tỷ lệ tai biến, biến chứng gần (đặc biệt là cơ chế và cách xử trí rò miệng nối phân độ theo ISREC).
  • Bàn luận về ảnh hưởng của phẫu thuật vùng chậu đến chức năng tiểu tiện (IPSS), chức năng cơ thắt (Wexner) và chức năng sinh dục (IIEF).
  • Phân tích mối tương quan chặt chẽ giữa diện cắt chu vi dương tính với nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm tích lũy Kaplan - Meier, khẳng định giá trị tiên lượng độc lập của CRM.

Kết quả và những đóng góp mới

Kết quả chính và đóng góp mới của luận án

1. Về mặt khoa học và lý luận:

   • Luận án đã xác định một cách hệ thống giá trị của chụp cộng hưởng từ vùng chậu trong việc đánh giá các thông số ung thư học quan trọng trước phẫu thuật ung thư biểu mô trực tràng, bao gồm: mức độ xâm lấn thành (T), di căn hạch vùng (N), giai đoạn bệnh TNM, tình trạng xâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI), và đặc biệt là tình trạng xâm lấn diện cắt chu vi (CRM).
   • Chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa kết quả đánh giá diện cắt chu vi trên cộng hưởng từ với kết quả mô bệnh học sau mổ được xử lý theo quy trình chuẩn hóa bôi mực tàu diện cắt mạc treo và cắt lát mỏng 3 – 5 mm.
   • Cung cấp bằng chứng thực nghiệm lâm sàng tại Việt Nam khẳng định diện cắt chu vi (CRM) là yếu tố tiên lượng độc lập có giá trị cao đối với nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm tích lũy của bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng sau phẫu thuật triệt căn.

2. Về mặt thực tiễn lâm sàng:

   • Khẳng định vai trò của CHT như một phương tiện chẩn đoán hình ảnh trước mổ giúp các phẫu thuật viên và bác sĩ ung bướu tiên lượng khả năng đạt diện cắt sạch (CRM âm tính) khi thực hiện phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME).
   • Giúp cá thể hóa chỉ định điều trị đa mô thức: những trường hợp có nguy cơ CRM dương tính ($\le 1\text{ mm}$ đến cân mạc treo trực tràng) hoặc có EMVI dương tính trên CHT là cơ sở khoa học để xem xét chỉ định điều trị hóa xạ trị tiền phẫu (tân bổ trợ) nhằm hạ giai đoạn khối u trước khi tiến hành phẫu thuật triệt căn.
   • Chuẩn hóa quy trình phẫu tích bệnh phẩm đại thể và vi thể giải phẫu bệnh trong thực hành ngoại khoa ung bướu đường tiêu hóa, nâng cao độ chính xác trong đánh giá chất lượng phẫu thuật TME thông qua tiêu chí độ toàn vẹn của mạc treo trực tràng.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

• Chỉ định thường quy chụp cộng hưởng từ vùng chậu đa bình diện cho tất cả các bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng trước khi quyết định chiến lược điều trị, trong đó bắt buộc phải có kết luận về khoảng cách từ u/hạch tới cân mạc treo trực tràng (MRF/CRM) và tình trạng xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI).
• Thực hiện nghiêm ngặt kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) cho ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới, phẫu tích đúng bình diện vô mạch của mạc riêng trực tràng nhằm bảo đảm độ toàn vẹn mạc treo, bảo tồn đám rối thần kinh tự động chậu hông và đạt diện cắt chu vi âm tính.
• Áp dụng thống nhất quy trình giải phẫu bệnh học chuẩn hóa: bôi mực tàu toàn bộ diện cắt mạc treo trực tràng ngay sau khi nhận bệnh phẩm, cố định formol đầy đủ, cắt lát bệnh phẩm ngang liên tiếp 3 – 5 mm để đánh giá chính xác khoảng cách CRM trên vi thể.
• Phối hợp đa chuyên khoa (Ngoại tiêu hóa, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh, Ung thư nội khoa và Xạ trị) trong hội chẩn trước và sau mổ để xây dựng kế hoạch điều trị tối ưu cho từng ca bệnh.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu được thu thập tại hai bệnh viện ngoại khoa tuyến trung ương (Bệnh viện K và Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức), nơi có điều kiện trang thiết bị và phẫu thuật viên chuyên khoa sâu, do đó kết quả về độ chính xác chẩn đoán và chất lượng phẫu thuật có thể có sự khác biệt so với các cơ sở y tế tuyến dưới.
• Việc đánh giá CRM trên CHT vẫn gặp phải một tỷ lệ dương tính giả nhất định do khó khăn trong việc phân biệt giữa phản ứng xơ hóa vô khuẩn quanh u với vùng mô xơ có tế bào ung thư xâm lấn thực sự.
• Luận án nghiên cứu chủ yếu trên nhóm bệnh nhân phẫu thuật triệt căn ban đầu, số lượng bệnh nhân được đánh giá lại bằng CHT sau các liệu trình hóa xạ trị tân bổ trợ để đối chiếu sự thay đổi của CRM chưa nhiều.

Hướng nghiên cứu tiếp

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn hơn và kéo dài thời gian theo dõi dọc sau mổ (5 năm, 10 năm) để đánh giá toàn diện hơn về tỷ lệ sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh.
• Nghiên cứu sâu về vai trò của CHT trong việc đánh giá đáp ứng của khối u, hạch và diện cắt chu vi sau điều trị hóa xạ trị tiền phẫu (tân bổ trợ).
• Ứng dụng các kỹ thuật cộng hưởng từ nâng cao như cộng hưởng từ khuếch tán (DWI) và cộng hưởng từ tưới máu (DCE-MRI) kết hợp với các kỹ thuật sinh học phân tử nhằm nâng cao hơn nữa độ chính xác trong phân biệt xơ hóa sau điều trị với tế bào ung thư còn sót lại tại diện cắt chu vi.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo có giá trị ứng dụng cao cho nhiều đối tượng trong lĩnh vực y học:

• Nghiên cứu sinh, học viên sau đại học và bác sĩ nội trú: Chuyên ngành Ngoại khoa, Chẩn đoán hình ảnh, Giải phẫu bệnh và Ung bướu có thể tham khảo luận án về phương pháp luận nghiên cứu kết hợp đa chuyên khoa, cách tiếp cận đối chiếu hình ảnh học với tiêu bản mô bệnh học vi thể và các phương pháp phân tích thống kê sống thêm y học (Kaplan - Meier, Log-rank).
• Phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa: Tham khảo phần giải phẫu ứng dụng khoang chậu, mạc treo trực tràng, cân mạc treo, mạc Denonvilliers, mạc Waldeyer và kỹ thuật phẫu tích TME bảo tồn đám rối thần kinh thực vật, kỹ thuật cắt liên cơ thắt (ISR), cắt trước thấp (LAR), cùng với các phân tích về phân độ và xử trí biến chứng rò miệng nối theo ISREC.
• Bác sĩ chẩn đoán hình ảnh: Tham khảo chi tiết các tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn T, phân nhóm T3, tiêu chuẩn hạch ác tính phối hợp kích thước và hình thái, nhận diện xâm lấn mạch ngoài thành (EMVI) và quy trình đo đạc khoảng cách diện cắt chu vi trên các mặt phẳng T2W.
• Bác sĩ giải phẫu bệnh: Áp dụng trực tiếp quy trình chuẩn hóa bệnh phẩm phẫu thuật TME (bôi mực tàu chu vi, cắt lát ngang 3 – 5 mm) và tiêu chuẩn đánh giá độ toàn vẹn mạc treo trực tràng theo tiêu chuẩn quốc tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Khái niệm diện cắt chu vi (CRM) dương tính được định nghĩa như thế nào trong chẩn đoán cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh? Trong cộng hưởng từ, diện cắt chu vi được đo bằng khoảng cách ngắn nhất từ bờ ngoài khối u hoặc hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng (Mesorectal Fascia - MRF); CRM được coi là dương tính khi khoảng cách này $\le 1\text{ mm}$ và âm tính khi $> 1\text{ mm}$. Trên giải phẫu bệnh, CRM được xác định trên lát cắt vi thể là khoảng cách từ tế bào ung thư gần nhất đến bề mặt ngoài đã được bôi mực tàu của bệnh phẩm; khoảng cách $\le 1\text{ mm}$ được tính là CRM dương tính (tương ứng diện cắt R1 theo UICC).

2. Tiêu chuẩn đánh giá hạch di căn (giai đoạn N) trên phim chụp cộng hưởng từ bao gồm những yếu tố nào? Đánh giá hạch di căn trên CHT kết hợp cả kích thước và 3 đặc điểm hình thái ác tính: đường viền không đều (1), cường độ tín hiệu không đồng nhất trên T2W (2), và dạng hình tròn (3). Đối với hạch có kích thước $< 5\text{ mm}$, nghi ngờ di căn khi có đủ cả 3 đặc điểm hình thái ác tính; hạch từ 5 – 9 mm nghi ngờ di căn khi có từ 2 đặc điểm hình thái ác tính; các hạch $> 9\text{ mm}$ luôn được xếp vào nhóm nghi ngờ có di căn.

3. Tiêu chuẩn đánh giá độ toàn vẹn của mạc treo trực tràng sau phẫu thuật TME trên bệnh phẩm giải phẫu bệnh gồm những mức độ nào? Độ toàn vẹn của mạc treo trực tràng trên đại thể được phân làm 3 mức độ:

• Toàn vẹn (Complete): Mạc treo nguyên vẹn, bề mặt nhẵn bóng, không có khuyết hổng sâu quá 5 mm, diện cắt chu vi nhẵn.
• Toàn vẹn ít (Nearly complete): Bề mặt mạc treo có bất thường mức độ vừa phải, chưa thấy lộ lớp cơ của thành trực tràng (ngoại trừ vị trí dính cơ nâng), diện cắt có bất thường vừa phải.
• Không toàn vẹn (Incomplete): Bề mặt mạc treo bị rách sâu lộ lớp cơ thành trực tràng, diện cắt chu vi rất không đều và nham nhở.

4. Rò miệng nối sau phẫu thuật cắt trực tràng được phân loại lâm sàng như thế nào? Theo phân loại của Nhóm nghiên cứu quốc tế về ung thư trực tràng (ISREC) được luận án trích dẫn, rò miệng nối chia làm 3 độ:

• Độ A: Phát hiện qua chẩn đoán hình ảnh, bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng, không cần can thiệp điều trị chủ động.
• Độ B: Biểu hiện lâm sàng nhẹ đến vừa (đau bụng tiểu khung, sốt nhẹ, tăng bạch cầu/CRP, dẫn lưu đục); điều trị bảo tồn bằng kháng sinh, duy trì dẫn lưu hoặc rửa qua hậu môn.
• Độ C: Biểu hiện viêm phúc mạc hoặc nhiễm trùng nặng; bắt buộc phải can thiệp phẫu thuật lại để dẫn lưu ổ áp xe, làm hậu môn nhân tạo bảo vệ hoặc tháo bỏ miệng nối làm phẫu thuật Hartmann.

5. Ý nghĩa lâm sàng của việc xác định dấu hiệu xâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI) trên cộng hưởng từ là gì? Xâm lấn mạch máu ngoài thành (EMVI) được xác định trên chuỗi xung T2W khi thấy tế bào khối u xâm nhập vào lớp nội mô của các tĩnh mạch nằm trong mạc treo trực tràng ngoài lớp cơ. EMVI là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng, thường xuất hiện ở các khối u giai đoạn T3 và T4, có mối liên quan trực tiếp đến sự gia tăng nguy cơ di căn xa (đặc biệt là di căn gan và phổi). Khi có EMVI nghi ngờ hoặc dương tính trên CHT, cần tầm soát kỹ di căn xa và xem xét các phác đồ điều trị tân bổ trợ trước phẫu thuật.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Minh Trọng là một công trình nghiên cứu chuyên sâu thuộc chuyên ngành Ngoại khoa, giải quyết toàn diện mối tương quan giữa chẩn đoán hình ảnh cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh học vi thể trong đánh giá diện cắt chu vi (CRM) ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn. Kết quả nghiên cứu khẳng định chụp cộng hưởng từ vùng chậu có độ chính xác cao trong chẩn đoán xâm lấn thành, di căn hạch và tình trạng diện cắt chu vi, đồng thời chứng minh diện cắt chu vi dương tính là yếu tố nguy cơ độc lập ảnh hưởng trực tiếp đến tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm của người bệnh. Công trình đã chuẩn hóa quy trình chẩn đoán hình ảnh trước mổ và quy trình xử lý bệnh phẩm giải phẫu bệnh sau mổ, đóng góp cơ sở dữ liệu thực tiễn cho việc chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME) và xây dựng chiến lược điều trị đa mô thức ung thư trực tràng tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến của đường tiêu hóa, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, ghi nhận tỷ lệ mắc mới ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) là 732.210 ca (chiếm 3,8% số ca mắc mới các loại ung thư) và và có tới 339.022 ca tử vong (chiếm 3,4% tổng số ca tử vong do các loại ung thư) 1. Tỷ lệ mắc ung thư trực tràng ở Châu Âu là khoảng 125.000 người/năm, chiếm khoảng 35% tổng số ca mắc ung thư đại trực tràng, tương ứng khoảng 15 – 25 trường hợp/100.000 dân/năm và được dự đoán tăng cao hơn ở cả 2 giới. Tỷ lệ tử vong khoảng 4 – 10 trường hợp/100.000 dân/năm, với tuổi trung bình mắc UTBMTT là 70 tuổi, dự báo con số này sẽ tăng lên trong tương lai 2.

Điều trị UTBMTT là đa mô thức, trong đó phẫu thuật là chủ yếu, hoá xạ trị tiền phẫu giúp cho việc phẫu thuật thuận lợi hơn, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và tăng thời gian sống thêm sau mổ. Trong phẫu thuật khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (TME: Total Mesorectal Excision) đã được đưa ra từ năm 1982 bởi Heald 3, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong phẫu thuật triệt căn UTBMTT. Tuy nhiên phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng vẫn ghi nhận tỷ lệ 5 – 10% tái phát tại chỗ 4. Diện cắt chu vi (CRM: Circumferential resection margin) trong UTBMTT lần đầu được đưa ra bởi P.

Quick (1986) trên giải phẫu bệnh, được xác định bằng cách đo khoảng cách gần nhất của u, hạch di căn đến cân mạc treo trực tràng. Tỷ lệ có xâm lấn diện cắt chu vi chiếm khoảng 7,2 – 25% 5,6. Nhiều nghiên cứu đã ghi nhận rằng diện cắt chu vi dương tính khi khoảng cách này ≤ 1mm và có tiên lượng xấu hơn so với diện cắt chu vi > 1mm 7,8,9. Năm 2003, Brown và cộng sự lần đầu mô tả diện cắt chu vi trên CHT 10.

Trong đó, diện cắt chu vi có thể được xác định bằng cách đo khoảng cách ngắn nhất giữa document, khoa luan14 of 98. tai lieu, luan van15 of 98. 2 khối u trực tràng, hạch di căn tới cân mạc treo trực tràng (MRF: Mesorectal Fascia), MRF (+) khi khoảng cách ≤ 1mm. Hiện nay, khái niệm này đã được sử dụng phổ biến trong đánh giá trước và sau mổ UTBMTT và như một trong những yếu tố tiên lượng độc lập về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa.

Cộng hưởng từ với ưu điểm đánh giá mô mềm tốt hơn đã được sự đồng thuận của các nhà nghiên cứu và các hiệp hội nghiên cứu về ung thư trực tràng trong việc đánh giá mức độ xâm lấn khối u, mức độ di căn hạch, mức độ xâm lấn diện cắt chu vi, mức độ xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng,. Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CHT trực tràng trong đánh giá xâm lấn thành lần lượt là 85%, 87% và 75% 11. Tại Việt Nam, CHT đã được chỉ định trong đánh giá giai đoạn UTBMTT trước mổ nhưng các nghiên cứu đến nay chủ yếu tập trung vào đánh giá mức độ xâm lấn thành, di căn hạch mà chưa có nghiên cứu nào mô tả các yếu tố nguy cơ tiên lượng độc lập về tái phát tại chỗ và di căn xa như xâm lấn diện cắt chu vi, xâm lấn mạch ngoài thành trực tràng. Đặc biệt là xác định được giá trị của cộng hưởng từ khi so sánh với kết quả giải phẫu bệnh về các yếu tố này.