Nghiên Cứu Giá Trị Tiên Lượng Diện Cắt Vòng Quanh Ở Bệnh Nhân Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng

Nghiên cứu giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng sau phẫu thuật nội soi, cung cấp thông tin quan trọng cho điều trị.

• Tác giả: Đặng Hồng Quân
• Người hướng dẫn: PTS. Võ Huỳnh Trang
• Trường học: Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ
• Chuyên ngành: Ngoại Tiêu Hóa
• Đề tài: Nghiên Cứu Giá Trị Tiên Lượng Diện Cắt Vòng Quanh Ở Bệnh Nhân Ung Thư Biểu Mô Trực Tràng
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2022
• Địa điểm: Cần Thơ

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Giải phẫu trực tràng và các mạc quanh trực tràng
• 1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh trong ung thư trực tràng
• 1.3. Điều trị ung thư trực tràng
• 1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Thông tin chung về mẫu nghiên cứu
• 3.2. Một số đặc điểm bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh UTBMTT
• 3.3. Tình trạng diện cắt vòng quanh và các yếu tố liên quan đến DCVQ
• 3.4. Đặc điểm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 3.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật triệt căn ung thư biểu mô trực tràng
• 3.6. Kết quả tái phát, di căn và thời gian sống thêm sau phẫu thuật điều trị triệt căn UTBMTT
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm về tuổi và giới của dân số nghiên cứu
• 4.2. Một số đặc điểm bệnh lý ung thư biểu mô trực tràng
• 4.3. Đặc điểm tổn thương giải phẫu bệnh ung thư biểu mô trực tràng
• 4.4. Tình trạng diện cắt vòng quanh và các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng diện cắt vòng quanh
• 4.5. Đặc điểm phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô trực tràng
• 4.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật
• 4.7. Kết quả xa sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Nghiên Cứu Giá Trị Tiên Lượng DCVQ UTTT Giới Thiệu

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong những bệnh ung thư phổ biến và nguy hiểm trên toàn thế giới. Theo Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế năm 2020, UTĐTT đứng thứ 3 về tỷ lệ mắc và thứ 2 về tỷ lệ tử vong. Tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng cũng là một vấn đề sức khỏe đáng quan tâm, đứng thứ 4 ở nam giới và thứ 3 ở nữ giới. Trực tràng là vị trí hay gặp nhất, chiếm khoảng 1/3 các trường hợp UTĐTT. Trước đây, phẫu thuật cắt đoạn trực tràng đơn thuần thường được áp dụng, tuy nhiên, tỷ lệ tái phát tại chỗ và tỷ lệ sống còn sau 5 năm còn thấp. Sự ra đời của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT) đã mang lại những cải thiện đáng kể. Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh (DCVQ) ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng (UTBMTT) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi, nhằm góp phần hoàn thiện phương pháp điều trị và cải thiện kết quả cho bệnh nhân.

1.1. Tầm Quan Trọng của Diện Cắt Vòng Quanh DCVQ Trong UTTT

Diện cắt vòng quanh (DCVQ) là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng đối với sự tái phát bệnh sau phẫu thuật ung thư trực tràng. DCVQ được định nghĩa là khoảng cách ngắn nhất từ rìa khối u đến bề mặt cắt của bệnh phẩm sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Philip Quirke và cộng sự năm 1986 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của DCVQ, từ đó các bác sĩ phẫu thuật ngày càng chú trọng hơn đến việc đảm bảo DCVQ âm tính trong quá trình phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (CTBMTTT). Một DCVQ dương tính (tức là có tế bào ung thư ở rìa cắt) có thể làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa sau phẫu thuật.

1.2. Phẫu Thuật Nội Soi Điều Trị Ung Thư Trực Tràng Ưu Điểm

Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp điều trị phổ biến cho ung thư trực tràng nhờ những ưu điểm vượt trội so với mổ mở truyền thống. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng kết quả về mặt ung thư học của phẫu thuật nội soi tương đương với mổ mở. Hơn nữa, phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích khác cho bệnh nhân như: ít đau sau mổ, thời gian hồi phục nhanh hơn, giảm thời gian nằm viện, và tính thẩm mỹ cao hơn. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi giúp phẫu thuật viên quan sát rõ hơn các cấu trúc mạch máu và bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, giảm thiểu nguy cơ biến chứng sau mổ. Tuy nhiên, cần có đánh giá toàn diện về DCVQ để tối ưu hóa hiệu quả điều trị.

II. Thách Thức Trong Đánh Giá DCVQ và Tiên Lượng UTTT Vấn Đề

Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về hiệu quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng và giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh trên thế giới, nhưng tại Việt Nam, vẫn còn thiếu các nghiên cứu đánh giá toàn diện về vấn đề này, đặc biệt là trong bối cảnh phẫu thuật nội soi. Các nghiên cứu hiện có chủ yếu tập trung vào đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi và ứng dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (MRI) để xác định giai đoạn ung thư. Nghiên cứu này hướng tới giải quyết khoảng trống kiến thức này bằng cách đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi và giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh sau phẫu thuật UTBMTT.

2.1. Thiếu Nghiên Cứu Về DCVQ Sau Phẫu Thuật Nội Soi Tại Việt Nam

Cho đến nay, số lượng nghiên cứu đánh giá về hiệu quả của phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng và giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh sau phẫu thuật tại Việt Nam còn rất hạn chế. Trong khi các nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra vai trò quan trọng của DCVQ trong việc dự đoán khả năng tái phát và di căn của bệnh, thì thông tin này vẫn còn thiếu sót trong bối cảnh thực hành lâm sàng tại Việt Nam. Điều này gây khó khăn cho việc đưa ra các quyết định điều trị cá nhân hóa và tối ưu hóa kết quả cho bệnh nhân UTBMTT. Cần có thêm nhiều nghiên cứu để xác định tầm quan trọng của DCVQ trong điều kiện thực tế tại Việt Nam.

2.2. Vai Trò Tiên Lượng của DCVQ Đối với Tái Phát và Di Căn UTTT

Nghiên cứu nhằm mục đích làm rõ vai trò tiên lượng của diện cắt vòng quanh sau phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng, đặc biệt là mối liên hệ giữa tình trạng DCVQ và nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa, và thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Việc xác định các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng DCVQ và đánh giá tác động của nó đến kết quả điều trị sẽ giúp cải thiện chiến lược phẫu thuật, điều trị bổ trợ và theo dõi bệnh nhân sau mổ. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thêm thông tin quan trọng cho các bác sĩ lâm sàng trong việc đưa ra quyết định điều trị tốt nhất cho bệnh nhân UTBMTT.

III. Phương Pháp Nghiên Cứu Đánh Giá DCVQ Tiên Lượng UTTT Giải Pháp

Để đạt được mục tiêu nghiên cứu, đề tài đã tiến hành thu thập và phân tích dữ liệu từ các bệnh nhân UTBMTT được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 07/2017 đến 09/2021. Nghiên cứu tập trung vào mô tả đặc điểm bệnh lý, tổn thương giải phẫu bệnh, và tình trạng DCVQ của bệnh phẩm sau phẫu thuật. Bên cạnh đó, nghiên cứu cũng đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi và giá trị tiên lượng của DCVQ đối với các bệnh nhân trong nghiên cứu. Các phương pháp thống kê phù hợp đã được sử dụng để phân tích dữ liệu và đưa ra kết luận có ý nghĩa.

3.1. Thu Thập Dữ Liệu Bệnh Nhân UTBMTT Phẫu Thuật Nội Soi

Quá trình thu thập dữ liệu bao gồm việc xem xét hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân UTBMTT đã được phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong khoảng thời gian từ tháng 07/2017 đến 09/2021. Các thông tin được thu thập bao gồm: đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân (tuổi, giới tính), tiền sử bệnh, kết quả thăm khám lâm sàng, kết quả chẩn đoán hình ảnh (CLVT, MRI), kết quả giải phẫu bệnh, thông tin về phẫu thuật (loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật, biến chứng), thông tin về điều trị bổ trợ (hóa trị, xạ trị), và kết quả theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật (tái phát, di căn, thời gian sống thêm).

3.2. Đánh Giá Tình Trạng Diện Cắt Vòng Quanh DCVQ Bệnh Phẩm

Việc đánh giá tình trạng diện cắt vòng quanh (DCVQ) được thực hiện bởi các bác sĩ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm. Bệnh phẩm sau phẫu thuật được xử lý theo quy trình chuẩn, bao gồm cố định, cắt lát, nhuộm màu, và quan sát dưới kính hiển vi. DCVQ được xác định là khoảng cách ngắn nhất từ rìa khối u đến bề mặt cắt của bệnh phẩm. DCVQ được coi là dương tính nếu có tế bào ung thư xuất hiện ở rìa cắt hoặc trong phạm vi 1mm từ rìa cắt. Việc đánh giá DCVQ được thực hiện một cách khách quan và tuân thủ các tiêu chuẩn quốc tế.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Ảnh Hưởng DCVQ Đến Tiên Lượng UTTT Thực Tiễn

Nghiên cứu đã đưa ra những kết quả quan trọng về mối liên hệ giữa tình trạng DCVQ và kết quả điều trị phẫu thuật nội soi UTBMTT. Các kết quả này bao gồm tỷ lệ DCVQ dương tính trong mẫu nghiên cứu, các yếu tố liên quan đến DCVQ dương tính, và tác động của DCVQ đến nguy cơ tái phát, di căn xa và thời gian sống thêm sau phẫu thuật. Những phát hiện này có ý nghĩa quan trọng trong việc cải thiện quy trình phẫu thuật, lựa chọn điều trị bổ trợ phù hợp, và xây dựng kế hoạch theo dõi bệnh nhân sau mổ.

4.1. Tỷ Lệ DCVQ Dương Tính và Các Yếu Tố Liên Quan UTTT

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ DCVQ dương tính trong mẫu nghiên cứu là [điền tỷ lệ cụ thể từ tài liệu]. Các yếu tố được xác định là có liên quan đến DCVQ dương tính bao gồm: [liệt kê các yếu tố cụ thể từ tài liệu, ví dụ: giai đoạn bệnh, vị trí khối u, kích thước khối u, xâm lấn mạch máu, xâm lấn thần kinh]. Việc xác định các yếu tố này giúp các bác sĩ phẫu thuật nhận diện các trường hợp có nguy cơ cao DCVQ dương tính và có biện pháp phòng ngừa thích hợp trong quá trình phẫu thuật.

4.2. Tác Động của DCVQ Đến Kết Quả Điều Trị UTTT Nội Soi

Nghiên cứu đã chứng minh rằng tình trạng DCVQ có ảnh hưởng đáng kể đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi UTBMTT. Bệnh nhân có DCVQ dương tính có nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa cao hơn so với bệnh nhân có DCVQ âm tính. Hơn nữa, thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ ở nhóm bệnh nhân DCVQ dương tính cũng ngắn hơn đáng kể so với nhóm DCVQ âm tính. Điều này khẳng định vai trò tiên lượng quan trọng của DCVQ trong việc đánh giá nguy cơ và đưa ra quyết định điều trị phù hợp cho bệnh nhân.

V. Kết Luận và Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về DCVQ UTTT

Nghiên cứu này đã cung cấp những bằng chứng quan trọng về giá trị tiên lượng của DCVQ trong phẫu thuật nội soi UTBMTT. Kết quả nghiên cứu có thể được sử dụng để cải thiện quy trình phẫu thuật, lựa chọn điều trị bổ trợ, và xây dựng kế hoạch theo dõi bệnh nhân sau mổ. Tuy nhiên, cần có thêm nhiều nghiên cứu lớn hơn và đa trung tâm để xác nhận các phát hiện này và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm giảm tỷ lệ DCVQ dương tính và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân UTBMTT.

5.1. Ứng Dụng Kết Quả Nghiên Cứu DCVQ Vào Thực Hành Lâm Sàng

Kết quả nghiên cứu này có thể được ứng dụng vào thực hành lâm sàng bằng cách nâng cao nhận thức của các bác sĩ phẫu thuật về tầm quan trọng của việc đảm bảo DCVQ âm tính trong quá trình phẫu thuật nội soi UTBMTT. Các bác sĩ nên chú trọng đến việc sử dụng kỹ thuật phẫu thuật tỉ mỉ, loại bỏ triệt để mô ung thư và bảo tồn tối đa mô lành xung quanh. Ngoài ra, cần tăng cường phối hợp giữa các bác sĩ phẫu thuật, bác sĩ giải phẫu bệnh và bác sĩ ung bướu để đưa ra quyết định điều trị toàn diện và tối ưu cho bệnh nhân.

5.2. Các Hướng Nghiên Cứu Tiếp Theo Về DCVQ và UTTT

Trong tương lai, cần có thêm nhiều nghiên cứu để khám phá các yếu tố ảnh hưởng đến DCVQ dương tính và đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp nhằm giảm tỷ lệ DCVQ dương tính và cải thiện kết quả điều trị cho bệnh nhân UTBMTT. Các hướng nghiên cứu tiềm năng bao gồm: đánh giá vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (ví dụ: MRI độ phân giải cao) trong việc xác định DCVQ trước phẫu thuật, nghiên cứu về vai trò của các liệu pháp điều trị tân bổ trợ (ví dụ: hóa xạ trị) trong việc giảm kích thước khối u và cải thiện khả năng đạt được DCVQ âm tính, và đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật phẫu thuật mới (ví dụ: phẫu thuật robot) trong việc cải thiện độ chính xác và giảm thiểu nguy cơ tổn thương mô lành xung quanh.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Ung thư đại trực tràng là bệnh lý ác tính phổ biến với tỷ lệ mắc và tử vong cao trên toàn cầu. Theo số liệu của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) năm 2020, ung thư đại trực tràng đứng hàng thứ ba về tỷ lệ mới mắc (1,9 triệu ca) và đứng thứ hai về tỷ lệ tử vong (935.000 ca). Tại Việt Nam, bệnh đứng hàng thứ tư ở nam giới và thứ ba ở nữ giới. Ung thư trực tràng chiếm khoảng 1/3 tổng số các trường hợp ung thư đại trực tràng.

Trước đây, kỹ thuật cắt đoạn trực tràng đơn thuần có tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm từ 15% đến 45%, tỷ lệ sống còn 5 năm dao động trong khoảng 27% đến 42%. Việc ứng dụng kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal Excision - TME) kết hợp với phẫu thuật nội soi đã cải thiện kết quả điều trị, giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ xuống dưới 10%. Bên cạnh chất lượng phẫu thuật, tình trạng diện cắt vòng quanh (Circumferential Resection Margin - CRM / DCVQ) được xác định là một trong những yếu tố tiên lượng quan trọng đối với khả năng tái phát tại chỗ, di căn xa và thời gian sống thêm. Tại Việt Nam, các nghiên cứu trước đây chủ yếu tập trung vào đánh giá giới hạn cắt trên thành trực tràng, di căn hạch hoặc kết quả sớm của phẫu thuật nội soi; dữ liệu theo dõi dài hạn về giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh còn thiếu hụt.

Luận án tiến sĩ y học của nghiên cứu sinh Đặng Hồng Quân, chuyên ngành Ngoại Tiêu hóa (mã số 62.25), thực hiện dưới sự hướng dẫn khoa học của TS. Võ Huỳnh Trang tại Trường Đại học Y Dược Cần Thơ (năm 2022), xác định hai mục tiêu nghiên cứu cụ thể:

1. Mô tả một số đặc điểm bệnh lý, tổn thương giải phẫu bệnh và tình trạng diện cắt vòng quanh của bệnh phẩm sau mổ ở bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 07/2017 đến tháng 09/2021.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi và giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh ở các bệnh nhân nghiên cứu trên.

Đối tượng nghiên cứu gồm 94 bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật triệt căn bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ trong giai đoạn từ tháng 07/2017 đến tháng 09/2021.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan y văn trong luận án hệ thống hóa các mốc phát triển về giải phẫu học ngoại khoa, kỹ thuật phẫu thuật và mô bệnh học ung thư trực tràng:

• Về kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: Kỹ thuật TME được R. Heald đề xuất vào năm 1979 và công bố năm 1982. Năm 1986, Heald báo cáo kết quả trên 112 bệnh nhân với tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm là 2,7% và tỷ lệ sống còn sau 5 năm đạt 87,5%. Các nghiên cứu tiếp theo của Enker (1995) và Aitken (1996) đã củng cố vai trò của TME như một tiêu chuẩn phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng.
• Về khái niệm và giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh: Khái niệm diện cắt vòng quanh lần đầu tiên được Philip Quirke và cộng sự công bố năm 1986, xác định tổn thương DCVQ dương tính khi khoảng cách từ tế bào u đến mép cắt ngoài cùng của bệnh phẩm ≤ 1 mm. Năm 1994, Quirke công bố tỷ lệ tái phát tại chỗ ở nhóm DCVQ (+) là 66% so với 8% ở nhóm DCVQ (-). Các nghiên cứu quốc tế sau đó của de Haas-Kock và cộng sự (1996), Wibe và cộng sự tại Na Uy (2002 trên 686 bệnh nhân), Birbeck và cộng sự (2002 trên 608 bệnh nhân) đều khẳng định DCVQ (+) làm tăng tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa và giảm tỷ lệ sống còn toàn bộ. Nagtegaal I. (2008) và tổng quan hệ thống năm 2021 (gồm 75 nghiên cứu trên 85.048 bệnh nhân) tiếp tục xác nhận DCVQ là yếu tố tiên lượng độc lập.
• Về chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm MRC CR07 công bố năm 2009 của Quirke và cộng sự trên 1.156 bệnh nhân đã phân chia chất lượng bệnh phẩm thành 3 mức độ (mặt phẳng mạc treo trực tràng - tốt, mặt phẳng trong mạc treo trực tràng - trung bình, mặt phẳng cơ - kém), ghi nhận tỷ lệ tái phát tại vùng 3 năm lần lượt là 4%, 7% và 13%.
• Về phẫu thuật nội soi: Thử nghiệm MRC CLASSIC (2010) và thử nghiệm COLOR II (van der Pas và cộng sự, 2015 trên 1.044 bệnh nhân) chứng minh phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng có kết quả ung thư học và tỷ lệ sống thêm tương đương với mổ mở.
• Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam: Các tác giả trong nước đã nghiên cứu bệnh phẩm và kết quả phẫu thuật ung thư trực tràng gồm Tạ Văn Tờ (1997), Lê Huy Hòa (2000, 2002), Lê Văn Quang và Đỗ Xuân Trường (2005), Đỗ Trọng Khanh (2007), Nguyễn Trọng Hòe (2009), Lâm Việt Trung (2008), Mai Đức Hùng (2012), Trần Anh Cường (2017), Trương Vĩnh Quý (2018), Lê Quốc Tuấn (2020), Trần Ngọc Thông (2021). Năm 2011, Đặng Hồng Quân và Phạm Văn Năng thực hiện khảo sát bước đầu diện cắt vòng quanh trên 49 bệnh nhân ung thư trực tràng, ghi nhận tỷ lệ DCVQ (+) là 24,5%, tuy nhiên chưa theo dõi dọc để đánh giá tiên lượng sống còn.

Khoảng trống nghiên cứu mà luận án giải quyết là đánh giá toàn diện tình trạng diện cắt vòng quanh gắn với chất lượng bệnh phẩm mổ nội soi TME và phân tích giá trị tiên lượng của diện cắt vòng quanh đối với tỷ lệ tái phát, di căn xa, thời gian sống thêm không bệnh (DFS) và sống thêm toàn bộ (OS) tại một trung tâm y khoa khu vực Đồng bằng sông Cửu Long.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và phân loại chuẩn

• Giải phẫu học ứng dụng: Cấu trúc mạc quanh trực tràng bao gồm mạc riêng trực tràng (fascia propria recti), mạc trước xương cùng, mạc cùng - trực tràng (mạc Waldeyer ở ngang mức đốt sống cùng S4), vách trực tràng - sinh dục (mạc Denonvilliers) và các nếp gấp phúc mạc (van Houston). Khoang vô mạch giữa lá tạng và lá thành vùng chậu là mặt phẳng phẫu tích trong kỹ thuật TME.
• Định nghĩa diện cắt vòng quanh: DCVQ tương ứng với diện tích mặt ngoài không có phúc mạc che phủ ở cả mặt trước và mặt sau của bệnh phẩm trực tràng được cắt bỏ. Tình trạng DCVQ (+) được xác định khi khoảng cách ngắn nhất từ bờ ngoài khối u (hoặc từ ổ xâm lấn không liên tục, hạch di căn, xâm lấn mạch máu/bạch huyết/thần kinh) đến diện cắt ngoài cùng ≤ 1 mm khi đo dưới kính hiển vi quang học có thước đo.
• Phân loại chất lượng bệnh phẩm (CLBP): Đánh giá theo tiêu chuẩn của Quirke gồm 3 mức:
  • Tốt (Mặt phẳng mạc treo trực tràng): Mạc treo trực tràng nguyên vẹn, bề mặt trơn láng, khiếm khuyết không sâu quá 5 mm, không có hình nón.
  • Trung bình (Mặt phẳng trong mạc treo trực tràng): Khiếm khuyết bề mặt sâu > 5 mm, hình nón nhẹ ở mặt cắt xa, chưa lộ lớp cơ trực tràng.
  • Kém (Mặt phẳng cơ): Rách sâu vào lớp cơ thành trực tràng, diện cắt không đều.
• Hệ thống phân giai đoạn TNM: Áp dụng hướng dẫn của Ủy ban Liên hiệp Ung thư Hoa Kỳ ấn bản lần thứ 8 năm 2017 (AJCC-8th).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát mô tả có theo dõi dọc theo thời gian.
• Cỡ mẫu và chọn mẫu: 94 bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được điều trị phẫu thuật nội soi triệt căn tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 07/2017 đến tháng 09/2021.
• Quy trình kỹ thuật và thu thập dữ liệu:
  • Phẫu thuật nội soi: Sử dụng dàn máy phẫu thuật nội soi Karl-Storz, dao cắt siêu âm, dao hàn mạch, máy khâu cắt thẳng (linear stapler) và máy nối vòng (circular stapler). Tiến hành phẫu thuật bảo tồn cơ thắt (cắt trước thấp nối máy, nối đại tràng - ống hậu môn) hoặc phẫu thuật cắt cụt trực tràng qua ngả bụng - tầng sinh môn (phẫu thuật Miles) tuân thủ nguyên tắc TME.
  • Xử lý giải phẫu bệnh: Bệnh phẩm sau mổ được giữ nguyên khối, nhuộm mực đen ở toàn bộ diện cắt không có phúc mạc che phủ, cố định dung dịch Formalin, cắt lát mỏng ngang nguyên khối và đánh giá vi thể trên tiêu bản nhuộm Hematoxylin - Eosin (H&E) có thước đo vi mô.
  • Theo dõi sau mổ: Khám lâm sàng định kỳ, định lượng CEA, siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) bụng - tiểu khung, X-quang phổi và nội soi đại trực tràng để phát hiện tái phát tại chỗ, di căn xa.
• Phương pháp xử lý thống kê: Phân tích đơn biến và đa biến (hồi quy logistic) xác định các yếu tố liên quan đến DCVQ (+). Phân tích thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và sống thêm không bệnh (DFS) theo phương pháp Kaplan - Meier; so sánh đường cong sống còn bằng kiểm định Log-rank với độ tin cậy 95% (p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 trình bày hệ thống lý thuyết về giải phẫu trực tràng và hệ thống mạc chậu, bao gồm phân chia 3 đoạn trực tràng (1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới) tương ứng với mối liên quan của nếp phúc mạc; chi tiết hệ thống mạch máu cấp máu (động mạch trực tràng trên từ động mạch mạc treo tràng dưới, động mạch trực tràng giữa và dưới từ hệ chậu trong, động mạch cùng giữa); hệ dẫn lưu tĩnh mạch cửa - chủ và dẫn lưu bạch huyết theo mạc treo tràng dưới và thành chậu bên.

Chương này cũng phân tích đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư biểu mô trực tràng (chiếm > 90% là ung thư biểu mô tuyến thông thường, cùng các dạng ít gặp như ung thư biểu mô nhầy, ung thư tế bào nhẫn, ung thư biểu mô không biệt hóa), cơ chế xâm lấn tại chỗ, di căn đường bạch mạch, đường tĩnh mạch và phúc mạc. Đồng thời, tác giả tổng thuật các phương pháp phẫu thuật (cắt trước thấp, kéo tụt pull-through, phẫu thuật Hartmann, phẫu thuật Miles), nguyên tắc cắt toàn bộ mạc treo trực tràng của Heald, các chỉ dẫn diện cắt xa an toàn (cách u 1-2 cm trên thành ruột, 4-5 cm trong mạc treo trực tràng), cũng như phác đồ điều trị đa mô thức (xạ trị tiền phẫu, hóa trị bổ trợ) theo hướng dẫn quốc tế của NCCN và ESMO.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: chẩn đoán xác định ung thư biểu mô trực tràng, được điều trị bằng phẫu thuật nội soi triệt căn, có đầy đủ bệnh phẩm được xử lý theo quy trình chuẩn hóa về giải phẫu bệnh và theo dõi sau mổ. Tiêu chuẩn loại trừ gồm các trường hợp phẫu thuật tạm bợ, có di căn xa giai đoạn IV chưa thể cắt bỏ, hoặc không đầy đủ thông tin giải phẫu bệnh.

Quy trình phẫu thuật nội soi được chuẩn hóa từ tư thế bệnh nhân, vị trí đặt 4-5 trocar, kỹ thuật phẫu tích mạch mạc treo tràng dưới, bộc lộ và bảo tồn thần kinh hạ vị, phẫu tích đúng mặt phẳng TME (mặt sau, mặt bên, mặt trước), thực hiện miệng nối bằng máy khâu nối thẳng và vòng hoặc đường khoét tầng sinh môn trong phẫu thuật Miles. Chương này nêu quy trình nhuộm mực đen diện cắt ngoài bệnh phẩm tươi, quy trình cố định mô học và các biến số nghiên cứu định lượng/định tính, phương pháp kiểm soát sai số và đảm bảo đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 công bố các kết quả nghiên cứu trên 94 bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng:

Đặc điểm / Biến số nghiên cứu	Giá trị ghi nhận trong mẫu nghiên cứu (n = 94)
Tuổi trung bình	61,09 ± 10,57 tuổi (nhóm 60 - 69 tuổi chiếm 41,5%)
Tỷ số Nam / Nữ	0,9 : 1
Vị trí khối u	Trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới: 86,2%
Kích thước khối u trung bình	4,5 ± 1,7 cm
Mức độ biệt hóa mô học	Biệt hóa vừa: 81,9%
Độ xâm lấn thành trực tràng	Giai đoạn T3 và T4a: 86,1%
Số lượng hạch nạo vét trung bình	12,6 ± 4,2 hạch
Tỷ lệ di căn hạch vùng	N1: 16,0%; N2: 25,5%
Phân loại chất lượng bệnh phẩm	Tốt: 51,1%; Trung bình: 38,3%; Kém: 10,6%
Tỷ lệ diện cắt vòng quanh dương tính [DCVQ (+)]	29,8% (n = 28)
Phương pháp phẫu thuật	Bảo tồn cơ thắt: 78,7%; Phẫu thuật Miles: 21,3%
Thời gian phẫu thuật trung bình	237,5 phút
Thời gian có trung tiện trở lại sau mổ	40,4 ± 14,4 giờ
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình	9,27 ± 2,5 ngày
Tai biến trong mổ / Tử vong chu phẫu	0%
Tỷ lệ biến chứng chung / Xì miệng nối	Biến chứng chung: 10,6%; Xì miệng nối: 8,1%
Tỷ lệ tái phát tại chỗ - vùng chung	5,3%
Tỷ lệ di căn xa chung	12,8%

Phân tích hồi quy logistic đa biến ghi nhận các yếu tố làm gia tăng tỷ lệ DCVQ (+) gồm: độ sâu xâm lấn khối u giai đoạn T4, tình trạng di căn hạch vùng và chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật không đạt mức tốt (mặt phẳng trong mạc treo hoặc mặt phẳng cơ).

Phân tích sống còn Kaplan - Meier theo dõi trung bình 22,1 ± 11,9 tháng cho thấy:

Chỉ số theo dõi (Kaplan - Meier)	Nhóm DCVQ (+) (n = 28)	Nhóm DCVQ (-) (n = 66)	Mức ý nghĩa thống kê (p)
Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 4 năm	14,4%	5,3%	-
Tỷ lệ di căn xa sau 4 năm	52,4%	13,9%	-
Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình	35,8 ± 3,2 tháng (95% CI: 29,5 - 42,2)	45,5 ± 1,3 tháng (95% CI: 42,8 - 48,2)	p = 0,003 (Log-rank)
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ dự đoán sau 48 tháng	55,0%	91,0%	p = 0,003
Thời gian sống không bệnh trung bình	31,5 ± 3,5 tháng (95% CI: 24,6 - 38,5)	43,1 ± 1,8 tháng (95% CI: 39,4 - 46,7)	p = 0,002 (Log-rank)
Sống không bệnh dự đoán tại 24 tháng	71,3%	91,9%	-
Sống không bệnh dự đoán tại 36 tháng	58,3%	81,1%	-
Sống không bệnh dự đoán tại 48 tháng	38,9%	81,1%	p = 0,002

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 so sánh các kết quả đạt được với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về đặc điểm lâm sàng và chất lượng phẫu thuật: Tác giả phân tích tính khả thi và an toàn của phẫu thuật nội soi TME. Thời gian mổ (237,5 phút), thời gian phục hồi nhu động ruột (40,4 giờ), số lượng hạch nạo vét trung bình (12,6 hạch, đạt tiêu chuẩn tối thiểu ≥ 12 hạch theo khuyến cáo quốc tế) và tỷ lệ biến chứng (10,6%, xì miệng nối 8,1%) tương đương với các công bố của Mai Đức Hùng (2012), Trần Anh Cường (2017), Lê Quốc Tuấn (2020) và thử nghiệm COLOR II.
• Về tình trạng DCVQ: Tỷ lệ DCVQ (+) 29,8% trong nghiên cứu phản ánh đặc điểm mẫu bệnh nhân chủ yếu ở giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3, T4a chiếm 86,1%, vị trí u thấp và giữa chiếm 86,2%). Tỷ lệ này nằm trong khoảng dao động từ 1% đến 31,8% được ghi nhận trong tổng quan của Nagtegaal (2008) và tổng quan năm 2021.
• Về giá trị tiên lượng: So sánh với các nghiên cứu của Quirke (1994), de Haas-Kock (1996, 2016), Birbeck (2002) và Wibe (2002), kết quả của luận án khẳng định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm DCVQ (+) và DCVQ (-) về tỷ lệ tái phát tại chỗ (14,4% so với 5,3%), di căn xa (52,4% so với 13,9%), sống thêm toàn bộ sau 4 năm (55% so với 91%, p = 0,003) và sống thêm không bệnh sau 4 năm (38,9% so với 81,1%, p = 0,002).

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và thực tiễn

• Luận án cung cấp dữ liệu lâm sàng và giải phẫu bệnh có theo dõi dọc về vai trò của diện cắt vòng quanh trong phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô trực tràng tại Việt Nam.
• Xác lập mối liên quan giữa chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật (mặt phẳng phẫu tích), giai đoạn u (T4), tình trạng di căn hạch với nguy cơ diện cắt vòng quanh dương tính.
• Chứng minh bằng phân tích thống kê sống còn (Kaplan - Meier và Log-rank test) rằng diện cắt vòng quanh là yếu tố tiên lượng trực tiếp đến nguy cơ tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng sau phẫu thuật nội soi triệt căn.

Kiến nghị và giải pháp đề xuất

1. Tình trạng diện cắt vòng quanh có vai trò tiên lượng đối với tái phát bệnh và thời gian sống thêm sau mổ, do đó cần được đánh giá chi tiết, đo đạc khoảng cách vi thể trong báo cáo kết quả giải phẫu bệnh sau mổ và triển khai thường quy tại các trung tâm ngoại khoa.
2. Cần thực hiện các biện pháp giảm tỷ lệ diện cắt vòng quanh dương tính thông qua việc tăng cường tầm soát phát hiện ung thư trực tràng ở giai đoạn sớm và kiểm soát kỹ thuật phẫu thuật để đạt mặt phẳng mạc treo trực tràng nguyên vẹn.
3. Chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật cần được phân loại và đánh giá thường quy đại thể/vi thể nhằm chuẩn hóa và nâng cao chất lượng thực hành phẫu thuật ngoại khoa tiêu hóa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Văn bản luận án nêu rõ 3 hạn chế chính:

1. Đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ phần lớn dựa trên chụp cắt lớp vi tính bụng - tiểu khung. Các hướng dẫn hiện nay của NCCN và ESMO khuyến cáo sử dụng chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu độ phân giải cao để đánh giá mức độ xâm lấn, di căn hạch và dự đoán tình trạng DCVQ trước mổ; chụp CLVT có độ nhạy thấp hơn trong việc dự đoán tình trạng DCVQ.
2. Chưa thực hiện khảo sát các yếu tố vi thể khác như sự xâm lấn mạch máu và xâm lấn thần kinh ngoại biên trong kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
3. Thời gian theo dõi sau mổ của nhóm bệnh nhân cuối cùng tính từ thời điểm kết thúc thu thập mẫu là 6 tháng, chưa đủ dài để đánh giá toàn diện các biến cố tái phát và di căn xa sau mổ ở mốc thời gian 5 năm.

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo tham khảo trong lĩnh vực Ngoại Tiêu hóa và Ung bướu:

• Đối với phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa: Cung cấp thông tin chi tiết về giải phẫu mạc quanh trực tràng, các mốc phẫu thuật TME qua nội soi và tiêu chuẩn đánh giá mặt phẳng phẫu thuật để đảm bảo chất lượng bệnh phẩm.
• Đối với bác sĩ giải phẫu bệnh: Quy trình nhuộm mực đen diện cắt không có phúc mạc che phủ, kỹ thuật cắt lát mỏng nguyên khối và tiêu chuẩn đo khoảng cách vi thể diện cắt vòng quanh (≤ 1 mm) là tài liệu tham khảo cho quy trình thực hành chuẩn.
• Đối với nghiên cứu sinh, học viên sau đại học: Cung cấp phương pháp thiết kế nghiên cứu đánh giá sống còn Kaplan - Meier, phân tích hồi quy đa biến và các biểu mẫu thu thập bệnh án nghiên cứu lâm sàng - giải phẫu bệnh chuẩn hóa.

Câu hỏi thường gặp

1. Tiêu chuẩn xác định diện cắt vòng quanh dương tính [DCVQ (+)] trong luận án là gì? Diện cắt vòng quanh dương tính được xác định khi khoảng cách ngắn nhất từ tế bào ung thư (hoặc từ khối u nguyên phát, ổ xâm lấn không liên tục, hạch di căn, xâm lấn mạch máu/bạch huyết/thần kinh) đến diện cắt ngoài cùng của bệnh phẩm không có phúc mạc che phủ đo được trên kính hiển vi quang học có thước đo là ≤ 1 mm.

2. Tỷ lệ diện cắt vòng quanh dương tính và các yếu tố liên quan được ghi nhận trong nghiên cứu là bao nhiêu? Tỷ lệ DCVQ (+) trong nghiên cứu là 29,8% (28/94 bệnh nhân). Các yếu tố làm gia tăng tỷ lệ DCVQ (+) gồm: khối u giai đoạn T4, có di căn hạch vùng (N1, N2) và chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật không tốt (mặt phẳng trong mạc treo trực tràng hoặc mặt phẳng cơ).

3. Tình trạng DCVQ ảnh hưởng như thế nào đến tỷ lệ tái phát và di căn xa sau 4 năm? Phân tích Kaplan - Meier cho thấy sau 4 năm theo dõi:

• Tỷ lệ tái phát tại chỗ tích lũy ở nhóm DCVQ (+) là 14,4%, cao hơn so với nhóm DCVQ (-) là 5,3%.
• Tỷ lệ di căn xa tích lũy ở nhóm DCVQ (+) là 52,4%, cao hơn so với nhóm DCVQ (-) là 13,9%.

4. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh khác biệt ra sao giữa hai nhóm DCVQ (+) và DCVQ (-)?

• Sống thêm toàn bộ (OS): Nhóm DCVQ (-) đạt thời gian trung bình 45,5 ± 1,3 tháng, tỷ lệ sống 4 năm dự đoán là 91%; nhóm DCVQ (+) đạt 35,8 ± 3,2 tháng, tỷ lệ sống 4 năm dự đoán là 55% (khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,003).
• Sống thêm không bệnh (DFS): Nhóm DCVQ (-) đạt thời gian trung bình 43,1 ± 1,8 tháng, tỷ lệ sống không bệnh 4 năm là 81,1%; nhóm DCVQ (+) đạt 31,5 ± 3,5 tháng, tỷ lệ sống không bệnh 4 năm là 38,9% (khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,002).

5. Chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật được phân loại theo các mức độ nào và tỷ lệ đạt được ra sao? Chất lượng bệnh phẩm được phân loại theo tiêu chuẩn Quirke gồm 3 mức: mặt phẳng mạc treo trực tràng (tốt) chiếm 51,1%, mặt phẳng trong mạc treo trực tràng (trung bình) chiếm 38,3% và mặt phẳng cơ (kém) chiếm 10,6%.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của Đặng Hồng Quân đã đánh giá đặc điểm bệnh lý, tổn thương mô bệnh học và tình trạng diện cắt vòng quanh trên 94 bệnh nhân ung thư biểu mô trực tràng được phẫu thuật nội soi triệt căn tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ giai đoạn 2017 - 2021. Kết quả nghiên cứu xác định tỷ lệ diện cắt vòng quanh dương tính là 29,8%, liên quan có ý nghĩa với giai đoạn u T4, di căn hạch và chất lượng bệnh phẩm phẫu thuật. Phân tích sống còn Kaplan - Meier chứng minh diện cắt vòng quanh là yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng đối với tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn xa, thời gian sống thêm toàn bộ (p = 0,003) và sống thêm không bệnh (p = 0,002). Luận án đề xuất việc chuẩn hóa đánh giá diện cắt vòng quanh và chất lượng bệnh phẩm thành quy trình thường quy trong thực hành ngoại khoa và giải phẫu bệnh học.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu trực tràng và các mạc quanh trực tràng 1. Giải phẫu trực tràng  Phân chia trực tràng Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa, tiếp nối với đại tràng chậu hông, nơi này tương ứng với đốt sống cùng thứ 3 [16], [73]. Khi nhìn trước sau thì trực tràng đi thẳng từ trên xuống, khi nhìn nghiêng thì cong theo đường cong của xương cùng cụt, lúc đầu cong lõm ra trước tạo nên góc cùng và tại chỗ nối với ống hậu môn thì cong lõm ra sau tạo nên góc đáy chậu [29].

Chiều dài trung bình của trực tràng thay đổi từ 12 đến 15cm. Nhìn từ bên ngoài có thể dễ dàng phân biệt trực tràng với đại tràng chậu hông vì ba dải cơ dọc khi đến trực tràng sẽ hòa nhập với nhau tạo thành lớp cơ hoàn chỉnh bao trọn chu vi trực tràng. Tuy nhiên, cho đến nay giới hạn trên và dưới của trực tràng vẫn chưa được thống nhất. Tùy theo tài liệu, có tác giả chọn vị trí ba dải cơ dọc hòa vào nhau làm giới hạn trên, số khác chọn mốc giải phẫu là ụ nhô xương cùng.

Tương tự, quan điểm về giới hạn dưới của trực tràng cũng khác nhau giữa nhà giải phẫu học (đường lược) và bác sĩ phẫu thuật (vòng hậu môn – trực tràng). Đoạn trên của trực tràng có phúc mạc phủ, đoạn dưới không có phúc mạc phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống, phủ mặt trước trực tràng rồi quặt lên trên, ở nam phủ mặt sau bàng quang, ở nữ phủ mặt sau tử cung, tạo nên túi cùng Douglas. Ở chỗ quặt này, hai lá phúc mạc trước và sau dính với nhau làm một, tạo nên mạc Denonvilliers.

Đường kính ngang của bóng trực tràng là 3 - 6cm, đường kính trước sau là 1,5 - 2cm, đường kính của hậu môn là 3cm [16]. Trực tràng có 4 lớp từ ngoài vào: thanh mạc, lớp cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Bên trong trực tràng, niêm mạc nhô lên tạo thành 3 nếp ngang trên, (LUAN.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat (LUAN.soi 4 giữa, dưới hình lưỡi liềm, còn gọi là các van Houston. Van giữa tương ứng với nếp gấp phúc mạc trước ở phía ngoài của trực tràng [73].

Trực tràng và ống hậu môn trên mặt phẳng đứng ngang Nguồn: Heald R.  Liên quan trực tràng với phúc mạc Theo Philip H.Gordon, trực tràng được chia làm 3 đoạn: trên, giữa, dưới và có sự liên quan với phúc mạc như sau: - 1/3 trên: phúc mạc phủ mặt trước và mặt bên. - 1/3 giữa: phúc mạc chỉ phủ mặt trước. - 1/3 dưới: không có phúc mạc che phủ.

Nếp phúc mạc thay đổi tùy theo cá nhân khác nhau và theo giới: ở nam cách rìa hậu môn 7 - 9cm, ở nữ cách rìa hậu môn 5 - 7,5cm. Nếp phúc mạc trước tương ứng van Houston giữa, nếp phúc mạc sau cách rìa hậu môn 12 - 15cm [73].soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat (LUAN. Liên quan trực tràng với phúc mạc.  Liên quan của trực tràng với các tạng trong vùng chậu  Liên quan mặt trước: Ở nam: liên quan với mặt sau bàng quang, vách trực tràng, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và các quai ruột non.

Ở nữ: liên quan mặt sau tử cung, túi cùng âm đạo và thành sau âm đạo.  Liên quan mặt sau: Liên quan với xương cùng, xương cụt và các mạch máu thần kinh ở trước xương cùng.  Liên quan mặt bên: Liên quan với thành chậu, các mạch máu chậu trong, niệu quản, động mạch và thần kinh bịt.  Hệ thống mạch máu của trực tràng  Hệ thống động mạch Trực tràng và phần trên của ống hậu môn được cung cấp máu chủ yếu từ động mạch mạc treo tràng dưới thông qua động mạch trực tràng trên.

Động mạch trực tràng giữa và dưới xuất phát từ động mạch chậu trong cung cấp máu (LUAN.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat (LUAN.soi 6 cho đoạn dưới ống hậu môn và một phần nhỏ trực tràng thông qua chỗ nối trên thành ruột. Đôi khi, phần phía sau ống hậu môn và cơ thắt trong hậu môn được cung cấp máu thêm bởi động mạch cùng giữa. - Động mạch trực tràng trên Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới sau khi chia các nhánh động mạch chậu hông cung cấp máu cho đại tràng chậu hông. Động mạch trực tràng trên có kích thước khá lớn (đường kính 3.0 ± 1,1mm), chiếm 80% nguồn cung cấp máu cho trực tràng.

ĐM đi vào từ phía sau của trực tràng và nằm hoàn toàn trong mạc treo trực tràng, từ đây chia ra ba nhánh nhỏ bao xung quanh phía sau bên của trực tràng, những nhánh này tiếp tục phân chia thêm nhiều nhánh vào lớp cơ và vùng dưới niêm trực tràng và đi xuống dưới tới phần trên ống hậu môn [158]. - Động mạch trực tràng giữa Động mạch trực tràng giữa xuất phát từ ĐM thẹn trong (67%), động mạch mông dưới (17%) và động mạch chậu trong (17%). ĐM đi qua phía trên các cơ sàn chậu và vào phần trực tràng thấp thông qua cuống trực tràng [158]. - Động mạch trực tràng dưới Đoạn dưới của ống hậu môn và cơ thắt hậu môn được cung cấp máu từ các động mạch hậu môn xuất phát từ động mạch trực tràng dưới.

ĐM trực tràng dưới có nguồn gốc từ động mạch thẹn trong, nằm trong ống Alcock và tiếp tục phân chia thành các nhánh trước và nhánh sau đi vào ống hậu môn thông qua hố ngồi - trực tràng [158]. - Động mạch cùng giữa ĐM cùng giữa xuất phát từ mặt sau của ĐM chủ bụng, trên chỗ chia đôi thành hai ĐM chậu chung khoảng 1,5cm. ĐM cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt. ĐM này dễ chảy máu trong thì bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt đại trực tràng.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat (LUAN.soi 7 ĐM chủ bụng ĐM mạc treo TM chủ dưới tràng dưới ĐM chậu chung ĐM cùng giữa ĐM trực tràng trên ĐM chậu trong ĐM chậu ngoài ĐM thẹn trong ĐM trực tràng giữa Cơ nâng ĐM trực tràng hậu môn dưới Hình 1.

Động mạch cấp máu cho trực tràng và ống hậu môn.  Hệ thống tĩnh mạch Máu trở về từ trực tràng và ống hậu môn qua hai hệ thống: cửa và chủ - Tĩnh mạch trực tràng trên hay tĩnh mạch trĩ trên Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở thành trực tràng, TM trực tràng trên đi trước động mạch và đổ vào hệ thống tĩnh mạch cửa qua tĩnh mạch mạc treo tràng dưới. - Tĩnh mạch trực tràng giữa hay tĩnh mạch trĩ giữa Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở phần thấp trực tràng và phần trên của ống hậu môn, các tĩnh mạch của túi tinh (ở nam); âm đạo, tử cung (ở nữ). TM trực tràng giữa đổ vào TM chậu trong theo hệ chủ.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat (LUAN.soi 8 - Tĩnh mạch trực tràng dưới hay tĩnh mạch trĩ dưới Xuất phát từ đám rối tĩnh mạch ở phần dưới của ống hậu môn và các tĩnh mạch chung quanh cơ vòng hậu môn, tĩnh mạch trực tràng dưới qua hố ngồi - trực tràng đổ vào tĩnh mạch thẹn trong là nhánh của tĩnh mạch chậu trong thuộc hệ chủ.

TM chủ bụng TM mạc treo tràng dưới TM chậu chung TM cùng giữa TM trực tràng trên TM chậu ngoài TM chậu trong TM trực tràng giữa Cơ nâng hậu môn Đám rối trĩ trong TM thẹn trong Đám rối trĩ ngoài TM trực tràng dưới Hình 1. Tĩnh mạch của trực tràng và ống hậu môn.  Hệ thống bạch huyết vùng hậu môn trực tràng Tương tự như hệ thống mạch máu, hệ thống bạch huyết dẫn lưu từ trực tràng chủ yếu hướng lên và đến các hạch bạch huyết nội tạng. Mạch bạch huyết trên thành trực tràng dẫn lưu tới các hạch bạch huyết quanh trực tràng đều nằm hoàn toàn trong mô mỡ quanh trực tràng, được bao bọc hoàn toàn bởi mạc riêng (LUAN.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat (LUAN.soi 9 trực tràng.

Mạch bạch huyết hội tụ và dẫn lưu một chiều về hạch bạch huyết chính dọc theo ĐM trực tràng trên và ĐM mạc treo tràng dưới. Tùy thuộc vào mức độ phát triển của các mạch bạch huyết, dẫn lưu bạch huyết cũng có thể thông qua các cuống trực tràng về phía các hạch bạch huyết chậu trong. Trong ung thư trực tràng, con đường dẫn lưu bạch huyết này thường xảy ra đối với các trường hợp ung thư tiến triển trong đó bao mạc treo trực tràng (mạc của mạc treo trực tràng) đã bị xâm lấn vào thành chậu bên. Phần dưới của ống hậu môn và khu vực quanh hậu môn không có nguồn gốc từ đoạn ruột sau và vì vậy dẫn lưu bạch huyết theo hướng khác.

Sự dẫn lưu bạch huyết chủ yếu theo các hạch chậu ngoài và hạch bẹn. Dẫn lưu bạch huyết của trực tràng. Các mạc quanh trực tràng 1. Mạc treo trực tràng Mạc treo trực tràng (MTTT) là lớp mỡ bao quanh trực tràng và được bao bọc bởi một lớp mạc gọi là mạc quanh trực tràng hay mạc riêng trực tràng.

Lớp mạc này bao bọc một khối gồm: trực tràng, mỡ mạc treo trực tràng, bó mạch (LUAN.soi luan an tien si TIEU LUAN MOI download : [e-mail] moi nhat (LUAN.soi 10 trực tràng trên và giữa, hệ thống hạch bạch huyết của trực tràng và thần kinh [80]. Lớp mỡ bao vòng quanh trực tràng nhưng dày không đều nhau trên toàn bộ chu vi và chiều dài của trực tràng, ở sau và hai bên dày hơn so với phía trước. Chính vì lý do này, đối với khối u nằm ở vị trí thấp và ở thành trước của trực tràng sẽ có khoảng cách ngắn hơn đến lớp bao mạc treo trực tràng và có nguy cơ DCVQ (+) cao hơn so với u ở vị trí khác của trực tràng [108]. Thuật ngữ mạc treo trực tràng được sử dụng lần đầu tiên bởi Maunsell năm 1892.

Sau đó được nhấn mạnh lại bởi Heald và cộng sự vào năm 1982. Thuật ngữ này không xuất hiện trong sách Normina Anatomica nhưng được đề cập đến trong cuốn Normina Embryologica [73]. Kể từ khi Heald đề xuất phương pháp cắt toàn bộ mạc treo trực tràng, thuật ngữ mạc treo trực tràng đã được sự chấp nhận của đa số các phẫu thuật viên. Mạc riêng trực tràng Mạc chậu tạng bao bọc các tạng vùng chậu, bao gồm cả trực tràng.

Trái với các cơ quan tiết niệu sinh dục, trực tràng được bao quanh bởi một mạc hình ống gần như hoàn toàn kín, được gọi là mạc riêng trực tràng.