TẮC RUỘT CƠ HỌC 1. ĐẠI CƯƠNG Tắc ruột là sự ngưng trệ lưu thông các chất trong lòng ruột như hơi, dịch, phân không qua hậu môn ra ngoài được. Đây là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp mà nguyên nhân là tắc ruột do dính (sau mổ), do u, do thoát vị nghẹt, do bã thức ăn, phân, dị vật. NGUYÊN NHÂN Tắc ruột do thắt: Loại này nguy hiểm vì mạc treo ruột và đoạn ruột tương ứng bị thắt lại, làm thiếu máu nuôi, nguy cơ hoại tử ruột.
Triệu chứng lâm sàng ồ ạt, đau bụng dữ dội, phản ứng thành bụng (+). Cần mổ ngay nếu không ruột bị hoại tử. Tắc ruột do bít: Thường do u chèn ép lòng ruột, lòng ruột dần dần bị bít lại. Vì vậy bệnh khởi phát từ từ, đau bụng không dữ dội, nôn có thể có hay không nôn.
Loại này không cần mổ khẩn cấp như loại trên. Tắc ruột do hiện tượng viêm: Mọi hiện tượng viêm nhiễm trong ổ bụng (khu trú hay toàn bộ) đều có thể gây ra tắc ruột (lọai hỗn hợp: vừa liệt ruột, vừa tắc ruột cơ học). Đây là loại tắc ruột kèm theo sốt. Thường bệnh cảnh viêm phúc mạc nổi trội nhưng ở người già thì triệu chứng tắc ruột là nổi trội.
Tắc ruột sớm sau mổ: Sau phẫu thuật vùng bụng đều có thể đưa đến liệt ruột trong 48 giờ đầu. Tắc ruột sau mổ thường do viêm phúc mạc do bục miệng nối đường tiêu hóa. Nguyên nhân thứ hai thường gặp là do thoát vị nội (phẫu thuật viên không đóng kín mạc treo sau khi cắt nối ruột). Tắc ruột giả: Ogilvie mô tả năm 1948, một bệnh cảnh tắc ruột nhưng không tìm thấy nguyên nhân cơ học.
Trong loại này, đại tràng mất trương lực thứ phát do: 1) Rối loạn điện giải, giảm Kali/máu; 2) Bệnh thần kinh; 3) Dùng một số thuốc chữa thần kinh; 4) Bệnh tim mạch. CHẨN ĐOÁN Lâm sàng - Đau bụng quặn từng cơn. - Nôn ra thức ăn, dịch tiêu hóa, có trường hợp nôn ra phân. 1 - Bí trung, đại tiện.
- Khám: Bụng chướng, gõ vang, dấu hiệu rắn bò (+). Ấn chẩn bụng đau, có thể bụng có đề kháng khi ruột bị họai tử. - Khám tìm sẹo mổ cũ. - Khám các lỗ thoát vị: bẹn, đùi, rốn và tìm dấu hiệu thoát vị lỗ bịt, u trực tràng thấp.
Cận lâm sàng - X quang bụng đứng không sửa soạn: hình ảnh mực nước hơi. - Siêu âm bụng: Chỉ có giá trị tham khảo thêm (hình ảnh các quai ruột căng dãn chứa đựng đầy dịch và hơi, đôi khi phát hiện được nguyên nhân gây tắc ruột như u trong ổ bụng, thoát vị rốn, bẹn, đùi. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT - Liệt ruột. - Táo bón ở người già, người nằm lâu (do TBMMN, gãy xương.
ĐIỀU TRỊ Hồi sức nội khoa - Đặt thông mũi- dạ dày, hút dạ dày. - Bồi hoàn nước, điện giải theo ion đồ. - Dùng kháng sinh phổ rộng - Nên hồi sức 12 - 24 giờ trước mổ. Điều trị ngoại khoa Mục tiêu là lấy đi chỗ tắc và tái lập lưu thông đường tiêu hóa.
- Mổ nội soi: Chỉ giải quyết tắc ruột do dính. - Mổ mở: Mục tiêu là giải quyết lấy đi nguyên nhân gây tắc ruột và tái lập lưu thông đường tiêu hóa.PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON - Do dây dính: + Cắt dây dính + Ngừa tái phát Childs-Philipps, Noble - Do lồng ruột cấp: + Cắt bỏ đoạn ruột và khối lồng (bướu) - Do thoát vị (bẹn, đùi, rốn, bịt, nội): + Xử lý đoạn ruột thương tổn, tái tạo thành bụng - Do sỏi mật: + Mở ruột lấy sỏi, giải quyết bệnh lý túi mật - Do bã thức ăn: + Mở ruột lấy nút nghẹt - Do bướu ruột non: + Cắt bỏ bướu + hóa trị - Do sau viêm nhiễm: + Gỡ dính, + Ngừa tái phát Childs-Philipps, Noble - Do K lan tràn ổ bụng: + Đưa phần trên chỗ nghẹt ra ngoài + Nối tắt (bypass) 3 B.PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐẠI TRÀNG - Hồi sức nội khoa trước mổ: + Hút dạ dày liên tục qua thông mũi dạ dày; + Bồi hoàn nước, điện giải: Kháng sinh phổ rộng. - K đại tràng lên: + Cắt đại tràng phải + Không cắt được, làm bypass - K đại tràng xuống: + Làm HMNT trên dòng, nối thì 2 + Cắt bỏ đoạn ĐT và bướu, hoặc PT Hartmann + Rửa ruột lúc mổ, cắt đại tràng (T) nối ngay + Dùng thiết bị Coloshield (kỹ thuật chọn lọc) - K đại tràng thủng: + Cắt bỏ đoạn thủng + đưa 2 đầu ra. + Khâu chỗ thủng, HMNT trên dòng - K trực tràng gây tắc ruột: + Làm HMNT trên dòng, 3-6 tuần sau mổ cắt bướu - Xoắn đại tràng sigma: + Ruột hoại tử, cắt bỏ đoạn ruột này, đưa đầu trên ra da chờ thì sau nối lại.
- Xoắn manh tràng: + Ruột chưa hoại tử: Cố định manh tràng- đại tràng (P). + Ruột hoại tử: cắt bỏ đại tràng (P), nối ngay - Tắc ruột kèm thủng ruột: + Cắt bỏ đoạn ruột thủng, đưa 2 đầu ra ngoài và chờ thì sau nối lại - Giả tắc ĐT (Ogilvie): + Điều trị nội: (Thụt tháo đại tràng, đặt sonde rectal; Bồi hoàn nước, điện giải; Thuốc: Prostigmin, Cisapride) + Nội soi giải áp + Ngoại khoa: Mở manh tràng ra da TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lê Quang Nghĩa (2004) - Điều trị tắc ruột. Điều trị ngọai khoa tiêu hóa.
Bộ môn Ngọai Đại học Y dược TP. Sabiston Textbook of Surgery, p. RH Rolandelli, JJ Roslyn (2004). Colon and Rectum.
SabistonTextbool of Surgery, p. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG 1. ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa - Polyp đại tràng là một chỗ nhô lên trên bề mặt của biểu mô đại tràng. Polyp cóthể có cuống hoặc có chân rộng.
Về mặt bản chất mô học thì polyp đại tràng có thể xuất phát từ lớp biểu mô hay lớp mô đệm. - Polyp loại adenomas có nguy cơ hóa ung thư hơn so với các loại khác (polyp tăng sản hoặc polyp hình thành do viêm). Tỷ lệ hóa ác của adenomas là 5%. Các đặc điểm - Polyp đại trực tràng là phổ biến (30-50% dân số) - Không phải tất cả polyp đều hóa thành ung thư - Một polyp có nguy cơ thì phải nhiều năm mới phát triển thành ung thư - Polyp có thể cắt bỏ hoàn toàn và khá an toàn.
- Đánh giá một polyp dựa vào: số lượng, kích cỡ, vị trí và loại polyp Phân loại Polyp đại tràng có thể được phân loại thành 3 nhóm chính: polyp tăng sản (90%), polyp tuyến (10%), đa polyp gia đình (tỷ lệ không đáng kể). Polyp tăng sản - Kích thước thường nhỏ dưới 5mm. - Thường nằm ở đoạn cuối như đại tràng sigma, trực tràng. - Hình dáng: thường tròn, nhỏ và không có cuống.
- Thường không có nguy cơ chuyển sang ác tính. Polyp tuyến - Có thể gặp ở bất cứ đoạn đại-trực tràng nào. - Nguy cơ ác tính phụ thuộc vào: kích thước (> 1cm có nguy cơ hóa ác cao), loại mô học: polyp nhung mao có nguy cơ hóa ác cao nhất. CHẨN ĐOÁN - Polyp đại trực tràng thường không gây ra triệu chứng lâm sàng.
- Một số polyp to có thể gây biến chứng như xuất huyết, lồng raột.và biến chứng đáng ngại nhất là ung thư hóa. 6 - Nội soi đại tràng bằng ống soi mềm giúp đánh giá tốt được các tính chất của polyp và giúp sinh thiết hoặc cắt cả polyp sau đó. Ngoài ra nội soi có thể giúp đánh dấu chân polyp bằng mực tàu nếu polyp đó có chỉ định can thiệp ngoại khoa. Biến chứng có thể xảy ra (1/1000) là chảy máu chỗ sinh thiết hoặc thủng.
- Nội soi đại tràng ảo qua dựng hình trên CT scan có thể được sử dụng để chẩn đoán. ĐIỀU TRỊ - Nếu kết quả giải phẫu bệnh lý của polyp được cắt là lành tính và nhiều polyp nhỏ (<1cm), ít nguy cơ hóa ác: nội soi theo dõi theo tiêu chuẩn. - Nếu polyp có cuống và lớn >2cm được sinh thiết và kết quả không phải ác tính: cần nội soi lặp lại sau 3-6 tháng để đánh giá lại vị trí sinh thiết có bất thường gì không? Nếu sau 2 hay 3 lần sinh thiết mà không cắt được hết polyp thì cần phải can thiệp phẫu thuật : có thể mở đại tràng cắt polyp hoặc cắt đoạn đại tràng. - Nếu polyp ác tính (adenomatous polyp có giải phẫu bệnh có ung thư ở lớp niêm mạc): có thể không cần can thiệp nếu kết quả nội soi và sinh thiết thấy rằng đã lấy trọn khối polyp.
Bệnh nhân cần được soi lặp lại sau 3 tháng để đánh giá vị trí sinh thiết. Nếu bình thường thì chuyển sang nội soi theo dõi như tiêu chuẩn. - Polyp có tế bào ung thư đã lấn đến cuống hoặc hơn được xem là ung thư đại trực tràng. Đoạn đại tràng mang polyp được cắt theo tiêu chuẩn của ung thư đại-trực tràng.
PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ POLYP ĐẠI TRÀNG 7 5. THEO DÕI TÁI KHÁM Theo dõi ở bệnh nhân hoặc gia đình có adenomatous polyp - Nếu trong gia đình có người được chẩn đoán adenomatous polyp hoặc ung thư đại trực tràng thì nên tầm soát sớm hơn tuổi người mắc bệnh 5 năm hoặc nên theo dõi khi bắt đầu qua 40 tuổi. - Khoảng cách giữa các lần soi đại tràng lặp lại : 3-5 năm. Theo dõi bệnh nhân sau khi cắt polyp - Nội soi đại tràng lặp lại sau 3 năm với những bệnh nhân có nguy cơ cao ( có hơn 2 polyp, polyp > 2cm, mô học là polyp nhung mao, loạn sản nặng, gia đình có người ung thư đại trực tràng).
- Nội soi lặp lại sau 5 năm nếu bệnh nhân không có hoặc ít yếu tố nguy cơ (kể trên). - Nếu lần nội soi tiếp theo âm tính ( không có gì bất thường): khoảng cách giữa 8 các lần soi tiếp theo là 5 năm (nội soi theo dõi tiêu chuẩn). Tiêu chuẩn nhập viện - Có triệu chứng của bệnh lý đại tràng: bệnh nhân lớn tuổi, đau quặn cơn, rối loạn vận động đại tràng, tiêu phân nhày bầm. - Có biến chứng của polyp đại trực tràng: lồng ruột, xuất huyết, hóa ác tính,.
- Polyp đại trực tràng cần can thiệp bằng phẫu thuật. PHÒNG NGỪA POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG - Chế độ ăn ít thịt mỡ, nhiểu rau và chất xơ. - Duy trì cân nặng cho phép. - Bỏ thuốc lá và hạn chế rượu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bond et al. Polyp guideline: Diagnosis, Treatment and Surveillance for patient with colorectal polyps. Anne Charette et al.
Patient information: colon polyps ( beyond the basis) (http://www.com/contents/colon-polyps-beyond-the-basics seen 17/11/2013) 3. Fernandez de Pierola et al. Maglinant colorectal polyps: Diagnosis, treatment and prognosis. Surveillance guidelines after removal of colorectal adenomatous polyps.
Gregory H Enders et al. (emedicine 2013: http://emedicine.com/article/172674-overview seen 17/11/2013). VIÊM TÚI MẬT CẤP DO SỎI 1. ĐẠI CƯƠNG Viêm túi mật cấp là tình trạng viêm cấp tính ở túi mật.