CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đại cương về suy tim 1. Khái niệm chung Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cung lượng tim không đáp ứng với nhu cầu cơ thể về mặt oxy trong mọi tình huống sinh hoạt của bệnh nhân [10] 1. Dịch tễ học suy tim - Tại Mỹ, hiện nay ước tính có khoảng 5 triệu người được chẩn đoán suy tim, và hàng năm có thêm khoảng 550.000 trường hợp suy tim mới mắc.
Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong điều trị suy tim, tỷ lệ tử vong trong 1 năm và 5 năm vẫn còn khá cao: 30% và 50%. Để cải thiện tiên lượng và giảm tỷ lệ nhập viện của suy tim, bác sĩ phải chẩn đoán sớm và điều trị theo chiến lược phù hợp với phác đồ điều trị suy tim [12]. - Tại Châu Âu, hiện nay có khoảng 15 triệu người mắc suy tim, tần suất hiện mắc của suy tim trong dân số 2-3%. Bệnh nhân >70 tuổi, tỷ lệ này tăng cao lên đến 10-20% [47].
Dưới 70 tuổi, giới nam mắc suy tim nhiều hơn nữ, và nguyên nhân thường gặp là do bệnh mạch vành. Độ tuổi > 70, tỷ lệ mắc suy tim giữa nam và nữ như nhau [12]. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể về số người mắc suy tim. Sinh lý bệnh suy tim mạn Suy tim là tình trạng lâm sàng thay đổi rất nhiều, tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, thời gian, mức độ và thể của suy tim.
Trong trường hợp suy tim cung lượng thấp: chức năng co bóp của tim giảm, sự tưới máu cho các cơ quan sẽ giảm và áp lực động mạch giảm. Cơ thể sẽ có các cơ chế bù trừ để duy trì huyết áp động mạch và cải thiện chức năng co bóp của tim[12]. Các cơ chế bù trừ bao gồm: - Cơ chế Frank-Starling: giúp làm tăng tiền tải dẫn đến tăng sức co bóp cơ tim, duy trì chức năng bơm của tim. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 - Phì đại cơ tim: tăng khối lượng co bóp của cơ tim để tăng sức co bóp, duy trì chức năng bơm của tim.
- Hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm: làm tăng nồng độ catecholamine trong máu, dẫn đến tăng nhịp tim, tăng sức co bóp cơ tim và gây co mạch. - Hoạt hóa hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone (RAA): làm tăng nồng độ Angiotensin II trong tuần hoàn, đây là chất co mạch mạnh, và gây giữ muối nước, giúp tăng tiền tải và tăng sức co bóp cơ tim. - Tăng tiết Arginine-Vasopressin: tăng tiết vasopressin của tuyến yên làm co mạch và giữ nước. Chính vì vậy làm tăng tiền tải, giúp cải thiện cung lượng tim.
- Tăng tiết các peptid tăng thải natri của tâm nhĩ và tâm thất (ANP, BNP): gây dãn mạch và lợi tiểu (tăng thải natri). Cơ chế bù trừ này giúp cơ thể giảm bớt lượng muối-nước ứ đọng do các cơ chế bù trừ khác gây nên. - Tăng tiết các endothelin: đây là chất co mạch mạnh. Các cơ chế bù trừ này rất hữu ích cho tim trong giai đoạn đầu, nhằm giúp làm tăng sức co bóp cơ tim, tăng cung lượng tim và duy trì huyết áp động mạch.
Tuy nhiên, các cơ chế bù trừ này chỉ duy trì được trong thời gian ngắn, sau đó các cơ chế bù trừ này bị hoạt hóa quá mức và gây nên tình trạng suy tim sung huyết trên lâm sàng. Nguyên nhân của suy tim mạn 1. Các nguyên nhân gây suy tim tâm thu - Bệnh cơ tim dãn nở [12]: Bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa và có tiên lượng tốt hơn suy tim do bệnh mạch vành. Bệnh cơ tim dãn nở thường gặp ở người trẻ, chiếm khoảng 25% các trường hợp, ít có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng.
- Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ [12]: là tình trạng bệnh gây ra do bệnh động mạch vành, với biểu hiện rối loạn vận động vùng và giảm chức năng tâm thu thất trái. Xét tái thông mạch vành ở tất cả bệnh nhân bệnh tim LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 thiếu máu cục bộ nhằm làm chậm tiến trình suy tim hoặc hồi phục tình trạng suy tim cho bệnh nhân. - Bệnh cơ tim do đái tháo đường và tăng huyết áp: tăng huyết áp lâu ngày gây ra phì đại thất trái và thiếu máu cục bộ mức độ vi mạch. Tăng huyết áp và đái tháo đường cũng làm tăng khả năng mắc bệnh mạch vành và bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.
- Bệnh cơ tim do viêm (viêm cơ tim) Viêm cơ tim là một tình trạng bệnh lí nhiễm trùng cơ tim với bệnh cảnh lâm sàng rất phong phú. Hầu hết các bệnh nhân với các triệu chứng nhẹ đều hồi phục hoàn toàn mà không để lại bất cứ một di chứng rối loạn tim nào nhưng sau đó, 1/3 số này có thể tiến triển thành bệnh cơ tim giãn. Trong nghiên cứu điều trị viêm cơ tim, ở những người có các triệu chứng của suy tim và phân suất tống máu ban đầu thấp hơn 45%, tỷ lệ tử vong sau một năm là 20% và sau 4 năm tỷ lệ này tăng lên 56%. - Các bệnh van tim Hở van hai lá, hở van động mạch chủ.
Các bệnh này lâu dài gây nên tình trạng quá tải về thể tích mãn tính và sau cùng gây suy tim tâm thu. Hẹp van động mạch chủ và nghẽn đường ra thất trái cũng gây suy tim tâm thu. Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấp vẫn còn là một trong những nguyên nhân thường gặp gây suy tim ở người trẻ <40 tuổi. - Các rối loạn về chuyển hóa + Cường giáp: chú ý cường giáp khi bệnh nhân có tình trạng rung nhĩ, hoặc loạn nhịp nhanh.
Tỷ lệ rung nhĩ chiếm khoảng 9-12% ở tất cả bệnh nhân bị cường giáp. + Nhược giáp: thường gặp ở bệnh nhân mắc suy tim. Nhược giáp nặng gây ra giảm cung lượng tim và suy tim. Trong một số ít trường hợp nhược giáp có thể gặp nhịp chậm và tràn dịch màng ngoàitim.
- Thiếu vitamin B1 (beriberi): LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Mặc dù hiếm gặp ở các nước phương Tây, nhưng vẫn thường gặp ở các đất nước đang phát triển. Có thể gặp ở những người có chế độ dinh dưỡng kém, những người uống rượu lâu ngày(nghiện rượu). Biểu hiện lâm sàng của suy tim do thiếu vitamin B1-là tình trạng suy tim cung lượng cao bao gồm: phù nhiều, dãn mạch ngoại biên, sung huyết phổi. Dấu hiệu của thiếu vitamin B1: viêm lưỡi, vùng da cứng tăng sừng hóa và bệnh lý thần kinh ngoại biên.
Điều trị bằng thiamin đường tĩnh mạch hoặc uống, tình trạng suy tim cải thiện đáng kể. - Thiếu máu: Thiếu máu gây ra suy tim cung lượng cao. Trong trường hợp thiếu máu cấp(do mất máu cấp), gây giảm thể tích tuần hoàn và làm cung lượng tim giảm. Tuy nhiên, trong thiếu máu mãn, các triệu chứng cơ năng của suy tim là do các cơ chế bù trừ.
Hầu hết những người khỏe bình thường, có thể dung nạp với thiếu máu mãn mức độ trung bình (hemoglobin<9g/dl) mà không có biểu hiện của suy tim, nhưng với những người có bệnh tim cơ bản sẽ có biểu hiện của suy tim sớm hơn. Cơ chế bù trừ chính gồm: giảm kháng lực mạch máu, tăng 2,3 diphosphoglycerate, dịch chuyển đường cong phân ly hemoglobin-oxy sang phải, ứ dịch và tăng cung lượng tim. Điều trị các nguyên nhân gây ra thiếu máu và truyền máu-phối hợp với lợi tiểu, sẽ cải thiện triệu chứng lâm sàng. Phải truyền máu chậm (1-2 đơn vị trong vòng 24 giờ) và dùng thêm lợi tiểu khi truyền máu.
- Những nguyên nhân chuyển hóa khác gây suy tim cung lượng cao: bệnh Paget, hội chứng Albright. + Bệnh cơ tim do di truyền: chiếm khoảng 20-30% các trường hợp bệnh cơ tim dãn nở, có tính chất gia đình và có tiên lượng xấu. + Bệnh tim bẩm sinh: các bệnh tim bẩm sinh như: thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch… * Các nguyên nhân gây suy tim tâm trương [14]: + Tăng huyết áp LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 + Tiểu đường + Bệnh mạch vành + Bệnh cơ tim phì đại + Bệnh cơ tim hạn chế + Các bệnh gây suy tim cung lượng cao: thiếu máu, cường giáp, dò động mạch-tĩnh mạch + Hẹp van động mạch chủ 1. Phân độ suy tim mạn 1.
Phân độ chức năng suy tim theo NYHA [14] Độ I: không hạn chế các vận động thể lực. Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở. Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi.
Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở. Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng. Độ IV: mệt, khó thở khi nghỉ ngơi.
Phân độ suy tim theo giai đoạn của AHA/ACC [16] - Suy tim Giai đoạn A: “Bệnh nhân có nguy cơ cao của suy tim; không bệnh tim thực thể và không có triệu chứng cơ năng của suy tim”. - Suy tim Giai đoạn B: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể, nhưng không có triệu chứng của suy tim”. - Suy tim Giai đoạn C: “Bệnh nhân có bệnh tim thực thể kèm theo triệu chứng cơ năng của suy tim trước đây hoặc hiện tại”. - Suy tim Giai đoạn D: “Bệnh nhân suy tim giai đoạn cuối, suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc biệt”.
Triệu chứng suy tim mạn 1. Các triệu chứng cơ năng của suy tim [14] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 - Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất với các mức độ từ nhẹ đến nặng: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khó thở kịch phát về đêm, cơn hen tim và phù phổi cấp [41]. - Các triệu chứng khác có thể có: ho, đau tức ngực, mệt mỏi, không thể gắng sức, chóng mặt, hồi hộp, ngất, chán ăn, đau đầu, mất ngủ, đái ít. Các triệu chứng thực thể của suy tim [14]: Có các dấu hiệu lâm sàng thể hiện sự quá tải tuần hoàn trong suy tim như: Phù: phù mềm, lúc đầu phù ở chân sau phù toàn thân, có thể tràn dịch các màng (màng bụng, màng phổi.) Ran ở phổi: ran ẩm ở đáy phổi, trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ẩm ở hai đáy phổi, còn trong phù phổi cấp sẽ nghe thấy nhiều ran ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ hai đáy phổi lên khắp hai phế trường.
Gan to đều, mặt nhẵn, bờ tù, đau một cách tự phát hoặc khi sờ vào thì đau. Tĩnh mạch cổ nổi to và có dấu hiệu phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính.