ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là một bệnh thường gặp và là một trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh lý tim mạch [1]. Theo thống kê của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, trong năm 2015, trên toàn thế giới có khoảng 15,9 triệu ca mắc NMCT mới, tiêu tốn 351,2 tỷ đô la cho công tác điều trị [2]. Nhồi máu cơ tim (NMCT) xảy ra khi huyết khối gây lấp tắc hoàn toàn nhánh động mạch vành. Nếu không được tái tưới máu sớm, sẽ có khoảng 25% tế bào cơ tim bị chết ngay trong vài giờ đầu tiên.
Theo thời gian, các tế bào cơ tim chết này sẽ được thay thế bởi các sợi xơ, collagen. Sẹo cơ tim khiến cơ tim giảm hoặc mất chức năng co bóp và gây hậu quả cuối cùng là suy tim sau NMCT. Những tiến bộ mới trong điều trị nhồi máu cơ tim bao gồm sự ra đời của nhiều thuốc điều trị mới, thuốc tiêu sợi huyết và nhất là can thiệp động mạch vành qua da thì đầu và phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành đã giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong từ 15% năm 1980 xuống còn khoảng 5% được ghi nhận trong các nghiên cứu gần đây [3]. Tuy nhiên, tồn tại một nghịch lý là khi bệnh nhân được cứu sống nhiều hơn đồng nghĩa với số lượng bệnh nhân suy tim sau NMCT tăng lên, theo thống kê tại Hoa Kỳ, con số này dự kiến sẽ tăng từ 6,5 triệu bệnh nhân lên trên 8 triệu bệnh nhân vào năm 2030.
Ngoài ra, các biện pháp điều trị thường quy nêu trên chỉ giúp làm chậm quá trình chết của tế bào cơ tim chứ không giải quyết được vấn đề cốt lõi là loại bỏ sẹo cơ tim và thay thế tế bào cơ tim chết bằng tế bào có chức năng. Chính vì vậy, vẫn có từ 10-15% bệnh nhân tiến triển thành suy tim sau NMCT mặc dù đã được tái tưới máu thành công do tâm thất trái của những bệnh nhân sống sót sau nhồi máu cơ tim cấp thường trải qua quá trình tái cấu trúc âm. Cho tới nay, phương pháp phẫu thuật thay tim là phương pháp duy nhất có thể thay thế trái tim mới cho bệnh nhân nhưng do chỉ định còn hạn luan an 2 chế hoặc vấn đề thiếu người hiến tạng, chi phí còn cao khiến cho đây không phải là phương pháp điều trị có thể được triển khai rộng rãi. Để đáp ứng cho nhu cầu cấp thiết này, ngành y học tái tạo đã ra đời cách đây gần hai thập kỷ.
Cho tới nay, với hơn 95 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên hàng chục nghìn bệnh nhân, các nhà khoa học đã chứng minh được hiệu quả của tế bào gốc trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim qua một loạt các nghiên cứu nổi bật như nghiên cứu BOOST [4], REGENT [5] và nghiên cứu REPAIR-AMI [6],… Tại Việt Nam, năm 2007, đề tài nhánh (thuộc đề tài cấp Nhà nước KC01/06): “Điều trị thử nghiệm tế bào gốc tự thân từ tủy xương cho bệnh nhân suy tim nặng do nhồi máu cơ tim” do GS. Nguyễn Lân Việt làm chủ nhiệm đề tài đã bước đầu cho thấy tính khả thi và hiệu quả của phương pháp này. Tuy nhiên, số lượng BN còn hạn chế (6 BN) nên đề tài mới chỉ có thể có những kết luận sơ bộ ban đầu [7]. Tóm lại, liệu pháp tế bào gốc là một hướng tiếp cận có rất nhiều hứa hẹn trong điều trị các bệnh tim mạch nan giải.
Trong đó, liệu pháp tế bào gốc trong điều trị suy tim nặng sau NMCT cấp là hướng có nhiều nghiên cứu và có kết quả khả quan nhất. Với mục đích tìm hiểu sâu hơn về hiệu quả của liệu pháp tế bào gốc trên đối tượng bệnh nhân này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị suy tim ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp được cấy ghép tế bào gốc tự thân” Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả điều trị trên lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị ở bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim cấp được sử dụng liệu pháp tế bào gốc tự thân luan an 3 0.
NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ VẤN ĐỀ SUY TIM SAU NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP 1. Dịch tễ học của bệnh Bệnh mạch vành đang là nguyên nhân gây tử vong và tàn phế hàng đầu [1], chiếm khoảng 16% tổng số các ca tử vong trên toàn thế giới. Khái niệm suy tim sau NMCT cấp đã được tác giả Killip mô tả đầu tiên vào những năm 1960 [8]. Trước thời kỳ ra đời của các biện pháp tái tưới máu mạch vành, chỉ với điều trị nội khoa đơn thuần, tỷ lệ suy tim sau NMCT có ST chênh lên trong thời gian nằm viện là khoảng 40%.
Tỷ lệ này giảm xuống còn 17% sau khi thuốc tiêu sợi huyết được đưa vào sử dụng. Tại thời điểm này, suy tim vẫn là một yếu tố tiên lượng xấu, dự báo tử vong cao gấp 5 lần trong năm đầu so với BN không bị suy tim [9]. Nhờ sự tiến bộ của kỹ thuật, tỷ lệ suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp tiếp tục giảm đáng kể sau khi biện pháp can thiệp động mạch vành thì đầu trở nên phổ biến rộng rãi. Trong khoảng thời gian từ năm 1995 đến 2005, một nghiên cứu trên 2089 BN người Ý bị NMCT cấp được can thiệp ĐMV thì đầu ghi nhận có 17% kèm theo suy tim.
Tuy nhiên, sau can thiệp ĐMV chỉ có 1% BN có tiển triển suy tim cấp trong thời gian nằm viện [10]. Kết quả tương tự cũng được thể hiện trong nghiên cứu HORIZON-AMI trên 3602 BN được tuyển chọn từ năm 2005-2007 được can thiệp ĐMV thì đầu. Tại thời điểm nhập viện, có 8,0% BN có biểu hiện suy tim trái với độ Killip II-IV. Trong 30 ngày theo dõi sau đó, chỉ có 4,6% BN có suy tim tiến triển, tăng lên 5,1% sau 2 năm [11].
Sinh lý bệnh suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp Cơ chế suy tim ngay sau NMCT cấp là do hiện tượng cơ tim “choáng váng”, cơ tim bị hoại tử, hở hai lá cấp do tổn thương dây chằng cột cơ do tình luan an 4 trạng thiếu máu cơ tim. Suy tim xuất hiện trong quá trình nằm viện cũng có thể do các cơ chế nêu trên, kèm theo hiện tượng quá tải dịch hay cản quang đưa vào, suy thận, hoặc một số các biến chứng như thủng vách liên thất, tràn dịch màng tim,…Các trường hợp suy tim muộn hơn là hậu quả của tổn thương cơ tim do tế bào cơ tim bị chết, hình thành sẹo song song với quá trình tái cấu trúc tâm thất. Trong vài giây đầu sau khi bị NMCT, các phản ứng đường phân hiếu khí bị ảnh hưởng, dẫn tới giảm tổng hợp ATP trong khi cơ thể tích tụ nhiều hơn axít lactic. Ở giai đoạn sớm, sự cơ giãn của cơ tim bị suy giảm là do hậu quả thứ phát của các chuyển hóa tại mô làm giảm độ nhạy cảm với Ca2+ của các sợi cơ.
Tình trạng thiếu hụt oxy cũng làm đình trệ hoạt động của bơm Na+/K+ khiến gia tăng chất tan nằm trong tế bào và hậu quả làm phù ở khoảng gian bào tăng lên. Sự tích tụ axít lactic làm giảm pH của tế bào sẽ hạn chế hoạt động của một số enzyme thiết yếu và làm tăng giải phóng các sản phẩm của lysosomal dẫn đến phá vỡ tế bào cơ tim. Ngoài ra, hoạt động cùa bơm Ca2+ bị suy giảm cũng làm ảnh hưởng đến một số thành phần nội bào bao gồm phân ly của ribosome và giảm chức năng của màng ty thể, cuối cùng kết thúc bằng quá trình tự chết theo chương tình (apoptosis). Vào ngày thứ 3 đến thứ 5 sau NMCT, quá trình viêm được thay thế bằng các hoạt động sửa chữa.
Các báo hiệu về tế bào cơ tim chết giúp kêu gọi đại thực bào và thâm nhiễm bạch cầu trung tính, ban đầu chúng tập trung ở ngoại vi và sau đó đến trung tâm của vùng nhồi máu. Các tế bào cơ tim hoại tử được các đại thực bào ăn, thúc đẩy quá trình hình thành sẹo cơ tim. Quá trình thực bào khiến các mô hoại tử được thay thế bằng mô hạt xơ hoá, và gây hậu quả làm thành cơ tim mỏng đi. Giai đoạn muộn hơn, sự hoạt hoá của hệ renin-angiotensin và hệ thần kinh giao cảm, quá trình tái cấu trúc diễn ra bao gồm thay đổi về hình dạng của tâm thất, thành tim trở nên mỏng hơn, hở hai luan an 5 lá nhiều hơn, và các tế bào cơ tim vẫn có thể tiếp tục bị chết thêm trong giai đoạn này.
Các vùng tế bào cơ tim đã chết được thay thế bằng các sợi collagen, hình thành nên sẹo cơ tim. Tái cấu trúc tâm thất Tái cấu trúc (remodeling) là một thuật ngữ để chỉ hiện tượng biến đổi về hình thái và cấu trúc của tế bào cơ tim tổn thương, không những trong vùng nhồi máu mà cả ở vùng lân cận. Quá trình này liên quan đến hiện tượng chết đi của các tế bào hoại tử, biến đổi mạng lưới ngoại bào, du nhập và tân tạo các tế bào mới, kết quả là sự giãn ra của buồng tim tại vùng đó, làm chức năng thất trái xấu dần đi. Tái cấu trúc xảy ra ở khoảng 30% các trường hợp sống sót sau NMCT.
Theo Bolognese và cộng sự, những bệnh nhân này có tỷ lệ tử vong sau 5 năm cao hơn có ý nghĩa thống kê so với những người không có hiện tượng này [12]. Trong nghiên cứu của Mengozzi và cộng sự, 32% những bệnh nhân có tái cấu trúc buồng thất tiến triển thành suy tim ứ huyết sau 6 tháng so với 0% ở nhóm chứng. Chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim cấp 1. Chức năng tâm thu thất trái toàn bộ Tế bào cơ tim giảm co bóp do rối loạn sâu sắc quá trình trao đổi chất và năng lượng dẫn đến giảm chức năng co bóp của toàn bộ thất trái, phản ánh qua sự suy giảm cung lượng tim, thể tích tống máu, tỷ lệ dP/dt, trong khi thể tích cuối tâm thu tăng lên.
Trên lâm sàng có thể biểu hiện bằng huyết áp giảm. Mức độ ảnh hưởng đến chức năng thất trái trong những giờ đầu sau NMCT phụ thuộc vào độ rộng và độ nặng của rối loạn vận động vùng cơ tim nhồi máu, độ rộng của vùng “rìa” (có rối loạn vận động vùng nhưng không do động mạch vành tắc chi phối), phạm vi và mức độ tăng vận động bù của vùng cơ tim lành.