Tổng quan nghiên cứu

Bệnh lý tách thành động mạch chủ (ĐMC) Stanford B cấp là một tình trạng cấp cứu tim mạch với tỷ lệ mắc khoảng 2,9 - 4,0 trường hợp trên 100.000 người dân mỗi năm, trong đó tỷ lệ tử vong trong 30 ngày lên đến 13,3%. Tại Mỹ, mỗi năm ghi nhận từ 6.000 đến 10.000 trường hợp tách thành ĐMC. Tách thành ĐMC xảy ra khi lớp áo trong của ĐMC bị rách, tạo dòng máu lóc vào lớp áo giữa, gây tách các lớp thành mạch, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng như vỡ ĐMC, thiếu máu tạng, suy thận, và tắc mạch chi dưới. Trước đây, điều trị chủ yếu là nội khoa hoặc phẫu thuật thay đoạn ĐMC, tuy nhiên phẫu thuật mở có tỷ lệ tử vong cao (khoảng 19%) và nhiều biến chứng nặng nề.

Can thiệp nội mạch bằng kỹ thuật TEVAR (Thoracic Endovascular Aortic Repair) đã trở thành phương pháp điều trị tiên tiến, ít xâm lấn, giúp giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng. TEVAR sử dụng hệ thống Stent graft đặt trong lòng ĐMC để che phủ vết rách nguyên ủy, mở rộng lòng thật, giảm áp lực lòng giả và cải thiện tưới máu tạng. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ thành công thủ thuật trên 95% và tỷ lệ sống còn sau 1 năm đạt gần 90%. Tại Việt Nam, kỹ thuật TEVAR được áp dụng từ năm 2010 và đã có những nghiên cứu bước đầu chứng minh tính khả thi và hiệu quả.

Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả sớm và trung hạn của TEVAR trong điều trị tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng, khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nhằm tối ưu hóa lựa chọn bệnh nhân và kỹ thuật can thiệp. Nghiên cứu được thực hiện tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai trong giai đoạn 2014-2021, góp phần nâng cao chất lượng điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên các lý thuyết và mô hình sau:

  • Giải phẫu và sinh lý bệnh ĐMC: ĐMC gồm ba lớp (áo trong, áo giữa, áo ngoài) với chức năng chịu áp lực và duy trì tính đàn hồi. Tách thành ĐMC xảy ra khi lớp áo trong bị rách, tạo dòng máu vào lớp áo giữa, hình thành lòng giả và lòng thật, gây biến chứng thiếu máu tạng và vỡ mạch.

  • Phân loại tách thành ĐMC: Theo Stanford, tách thành ĐMC được chia thành loại A (liên quan ĐMC lên) và loại B (chỉ liên quan ĐMC xuống sau ĐM dưới đòn trái). Nghiên cứu tập trung vào tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng.

  • Nguyên lý TEVAR: Sử dụng Stent graft đặt qua đường động mạch đùi, che phủ vết rách nguyên ủy, ngăn dòng máu vào lòng giả, mở rộng lòng thật, giảm áp lực lòng giả, thúc đẩy huyết khối lòng giả và tái cấu trúc ĐMC.

  • Các khái niệm chính: Biến chứng vỡ ĐMC, thiếu máu tạng (thận, ruột, tủy sống, chi dưới), đau dai dẳng, huyết áp khó kiểm soát, các biến chứng sau TEVAR như thiếu máu tủy sống, tai biến mạch não, suy thận cấp, hội chứng hậu cấy ghép.

Phương pháp nghiên cứu

  • Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không có nhóm chứng, tiến hành hồi cứu và tiến cứu.

  • Đối tượng nghiên cứu: 102 bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp có biến chứng, được chỉ định và thực hiện TEVAR tại Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2014 đến 06/2021.

  • Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân tách thành ĐMC Stanford B cấp trong vòng 14 ngày, có biến chứng như vỡ thành ĐMC, thiếu máu tạng, đau dai dẳng hoặc huyết áp khó kiểm soát, phù hợp với chỉ định TEVAR theo khuyến cáo quốc tế.

  • Tiêu chuẩn loại trừ: Giải phẫu ĐMC không phù hợp (đường kính vùng kết nối > 42 mm, phình ĐMC lên, tách thành ĐMC lan đến quai hoặc ĐMC lên), đường vào động mạch đùi không thể can thiệp, bệnh lý ĐMC do gen, sốc phản ứng dị ứng thuốc cản quang, bệnh nội khoa nặng.

  • Nguồn dữ liệu: Hồ sơ bệnh án, kết quả cận lâm sàng (MSCT, siêu âm tim, điện tâm đồ, xét nghiệm máu), biên bản can thiệp, theo dõi lâm sàng và hình ảnh sau thủ thuật.

  • Phương pháp phân tích: Sử dụng thống kê mô tả, phân tích hồi quy logistic để đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả và biến chứng, so sánh tỷ lệ tử vong, biến chứng với các nghiên cứu quốc tế.

  • Timeline nghiên cứu: Thu thập dữ liệu từ 01/2014 đến 12/2020, theo dõi trung hạn đến 06/2021, đảm bảo theo dõi tối thiểu 6 tháng cho bệnh nhân sống sót.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

  1. Tỷ lệ thành công kỹ thuật TEVAR đạt trên 94%, tương đương với các nghiên cứu quốc tế (trên 95%). Tỷ lệ tử vong nội viện là khoảng 7,3%, thấp hơn so với phẫu thuật mở (19-25%).

  2. Tỷ lệ biến chứng sớm gồm tai biến mạch não 4-8%, thiếu máu tủy sống 3-11%, suy thận cấp 14%, phù hợp với các báo cáo trên thế giới. Tỷ lệ thiếu máu chi trên sau che phủ ĐM dưới đòn trái rất thấp (<1%).

  3. Quá trình tái cấu trúc ĐMC sau TEVAR: Đường kính lòng giả giảm trung bình 7 mm sau 1 năm, trong khi nhóm điều trị nội khoa tăng 4,3