ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tim là tình trạng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim, ảnh hưởng đến sự phân phối của oxy không tương xứng với nhu cầu trao đổi chất của mô [8]. Đây là hội chứng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, là diễn biến cuối cùng của nhiều bệnh lý tim mạch và cũng là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong [6]. Trên khắp thế giới, suy tim ảnh hưởng đến khoảng 23 triệu người. Ở Mỹ, suy tim ảnh hưởng đến khoảng 4,7 triệu người (1,5 – 2% tổng dân số), với xấp xỉ 550.000 trường hợp suy tim mới mắc được chẩn đoán hằng năm.
Chi phí cho điều trị suy tim rất tốn kém, chỉ tính riêng năm 2005 đã lên đến 27,9 tỷ đô la [6], [10]. Tại Châu Âu, tần suất mắc bệnh suy tim cũng tương đương ở Mỹ, trong khoảng 0,4 – 2%. Tần số mắc bệnh suy tim tăng lên rất nhanh theo tuổi, đối với người >65 tuổi, tần số mắc bệnh là 6 - 10% [4]. Tại Việt Nam chưa có thống kê chính xác, nhưng dựa trên dân số 80 triệu người và tần suất của Châu Âu (0,4- 2%) thì có khoảng 320 000 – 1,6 triệu người suy tim cần điều trị [19].
Tại phương Tây, nguyên nhân chính dẫn đến suy tim là bệnh mạch vành, THA và bệnh van tim. Tại Việt Nam, bệnh van tim hậu thấy còn cao, do đó nguyên nhân chính của suy tim ở người trẻ dưới 40 tuổi là bệnh van tim, khi tuổi lớn hơn thì bệnh mạch vành và THA sẽ là nguyên nhân chính của suy tim. Ngoại trừ bệnh van tim được điều trị ngoại khoa sớm, các bệnh nhân còn lại đều bị suy tim lâu dài [32]. Suy tim làm giảm hoặc mất sức lao động của bệnh nhân, ảnh hưởng đến tâm sinh lý và sinh hoạt của người bệnh và là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong.
Tuy nhiên, trong chẩn đoán vẫn còn nhiều giới hạn do suy tim thường biểu hiện với những triệu chứng không điển hình đặc biệt là triệu chứng khó thở, việc chẩn đoán sai lầm còn phụ thuộc vào yếu tố chủ quan của người 2 bệnh. Ngoài ra, sự chồng chéo hoặc thậm chí mâu thuẫn về tiền sử bệnh, lâm sàng, siêuâm tim và X- quang tim phổi thường gây trở ngại cho việc chẩn đoán phân biệt giữa nguyên nhân do tim và không do tim. Chẩn đoán sai lầm ban đầu xảy ra khoảng 15 – 20% ở những bệnh nhân nhập khoa cấp cứu với tình trạng khó thở do nguyên nhân khác hoặc đợt kịch phát cấp tính của suy tim sung huyết [1]. Khi đã chẩn đoán chính xác, thì vấn đề đặt ra là tiên lượng để giúp cho bệnh nhân có chiến lược điều trị và theo dõi hợp lý.
Siêu âm tim và NT- proBNP có giá trị tiên lượng cao nhưng NT-proBNP có giá thành đắt và chưa thật sự phổ biến trong cộng đồng. Trong khi đó, ngoài siêu âm tim, điện tâm đồ là một cần lâm sàng thường quy, mặc dù không giúp chẩn đoán suy tim, nhưng ECG thường bất thường ở bệnh nhân có biến chứng suy tim, đồng thời có thể gợi ý nguyên nhân suy tim và giúp loại trừ rối loạn chức năng tâm thu không triệu chứng cơ năng [32]. Vì vậy nhận biết những dấu hiệu ECG bất thường trên bệnh nhân suy tim có vai trò quan trọng trong điều trị và tiên lượng. Xuất phát từ vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hìnhảnh điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim tại Bệnh viện Đa khoa trung ương Cần Thơ”.
Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điện tâm đồ ở bệnh nhân suy tim. Tìm hiểu mối tương quan giữa điện tâm đồ và các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác ở bệnh nhân suy tim. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan về suy tim 1.1 Định nghĩa về suy tim Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) hoặc tống máu (suy tim tâm thu) [19], [30].2 Nguyên nhân suy tim Trong nghiên cứu Framingham THA là nguyên nhân hàng đầu đưa đến suy tim còn những công trình nghiên cứu từ thập niên 80 đều cho thấy vai trò nổi bật BĐMV.
Năm1992, Taffet thấy rằng BĐMV và THA là nguyên nhân chính gây suy tim người lớn tuổi. Các nước Châu Á, sự phát triển kinh tế – xã hội đã góp phần làm thay đổi nguyên nhân suy tim. Bệnh thấp tim, bệnh van tim hậu thấp, bệnh tim bẩm sinh đã giảm trong khi BĐMV và THA lại gia tăng [6]. Đến nay THA là nguyên nhân thứ hai sau BĐMV, khoảng 75% suy tim có THA trước đó.3 Lâm sàng suy tim 1.1 Biểu hiện đáp ứng tại thất - Tim to: nhìn, sờ thấy mỏm tim đập lệch trái trong phì đại thất trái.
Harzer (+) trong phì đại thất phải. - Nhịp tim nhanh. - Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở mõm nếu có hở van 2 lá cơ năng trong phì đại thất trái [28], [31].2 Biểu hiện của giảm cung lượng tim - Mệt: cảm thấy mệt mỏi, thiếu năng lượng, lúc nào cũng muốn nghỉ ngơi hoặc ngủ [56]. Đây là triệu chứng thường được bệnh nhân suy tim than 4 phiền [28].
Dù vậy, triệu chứng này thường bị bỏ qua khi hỏi bệnh, nên kém đặc hiệu nhất. Nếu bệnh nhân suy tim phải đặc hiệu, triệu chứng này thường nhiều hơn khó thở [19]. - Tím, tay chân lạnh: da ở tay chân nhạt màu, đôi khi tím, lạnh. Xảy ra do sự tái phân phối lưu lượng máu, giảm lưu lượng máu đến da và ưu tiên cho não và động mạch vành.
Ngoài ra chức năng kéo máu về cũng bị ảnh hưởng trong suy tim, làm máu ứ đọng ở hệ tuần hoàn, làm tăng lượng hemoglobin khử trong máu. Suy tim nhẹ chỉ thấy tím ở môi và đầu chi. Suy tim nặng thì có thể thấy tím toàn thân [43]. - Trong suy tim nặng hơn, các triệu chứng thần kinh thường gặp như: chóng mặt, giảm trí nhớ, đau đầu, mất ngủ… [43].3 Biểu hiện của tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi Khó thở: là triệu chứng thường gặp nhất.
Diễn biến và mức độ khó thở rất khác nhau, thường là khó thở gắng sức lúc đầu, sau đó tiến tới khó thở khi nằm, khó kịch phát về đêm và khó thở khi nghỉ ngơi [30][43][56]. Khó thở khi gắng sức: khó thở khi gắng sức với cường độ ít hơn người bình thường và kéo dài hơn [30]. Khó thở khi nằm: triệu chứng khá quan trọng và xuất hiện sớm, xảy ra do máu dồn về ngực gây tăng gánh cho tim khi nằm [43]. Khó thở kịch phát về đêm: những cơn khó thở đột ngột khi đang ngủ.
Trong khi khó thở khi nằm sẽ giảm khi ngồi dậy, khó thở kịch phát về đêm cần nhiều thời gian hơn để giảm triệu chứng [30]. Khó thở khi nghỉ ngơi: xảy ra khi suy tim nặng Các triệu chứng do tăng áp lực mạch máu phổi: ho, rale ẩm rải rác 2 đáy phổi. Khi áp lực mao mạch phổi bít tăng đột ngột, thường xảy ra phù phổi cấp, hàng rào phế nang – mao mạch bị phá vỡ, huyết tương tràn phế nang, bệnh nhân khó thở dữ dội, co kéo cơ hô hấp, rale ẩm to, nhỏ hạt dâng nhanh từ 2 đáy phổi lên khắp hai phế trường [43]. 5 Phù: thường gặp nhưng không đặc hiệu.
Thường phù ở tứ chi [19]. Tĩnh mạch cổ nổi Tràn dịch màng phổi, ứ máu ở gan, cổ trướng…[30].4 Cận lâm sàng trong suy tim 1.1 X-quang ngực hữu ích trong chẩn đoán và tiên lượng suy tim [31] Bóng tim to (CSTN > 0,5) Tăng sáng tĩnh mạch thùy trên phổi Phù phổi mô kẽ (kerley B) => phù phổi phế nang Có thể có tràn dịch màng phổi [33] 1.2 Điện tâm đồ xem mục 1.3 Siêu âm tim giúp đánh giá chức năng thất, cũng như khảo sát bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, bệnh màng ngoài tim và cả bệnh động mạch vành. Ngoài ra siêu âm tim còn giúp đánh giá hiệu quả điều trị suy tim [30], [52].4 Chỉ số điện giải trong máu suy tim nhẹ thường ít biến đổi các chỉ số điện giải. Natri máu giảm (do ứ nước), kali tăng ở bệnh nhân suy tim nặng.
Kali máu có thể giảm do dùng lợi tiểu trong điều trị [39], [51].5 Creatinin trong suy tim có thể tăng creatinin máu nhẹ [34]. Nếu bệnh nhân có bệnh lý thận kèm theo, làm nặng thêm tình trạng suy tim, creatinin sẽ tăng cao [8].6 NT – proBNP khi cơ thất bị căng dãn kích thích tiết ra peptide lợi niệu với 2 sản phẩm cuối cùng là BNP có hoạt tính sinh học và NT – proBNP không có hoạt tính sinh học nhưng thời gian bán thải cao gấp 6 lần. NT – proBNP đã được dùng rộng rãi trong những trường hợp khó thở cấp tính để loại trừ hoặc chẩn đoán suy tim trên lâm sàng [2],[50]. Nghiên cứu PRIDE thực hiện năm 2005 cho thấy điểm cắt > 450 ng/L ở bệnh nhân < 50 tuổi và điểm cắt >900 ng/L ở bệnh nhân >= 50 tuổi có độ 6 nhạy và độ chuyên biệt cao trong chẩn đoán suy tim cấp.
Điểm cắt NT – proBNP < 300 ng/L là điểm cắt loại trừ chẩn đoán suy tim với giá trị tiên đoán âm tính là 99%.7 Các xét nghiệm khác Xét nghiệm huyết học: Hb, Hct, số lượng bạch cầu, tiểu cầu… Đánh giá chức năng gan: AST, ALT, bilirubin… 1.5 Chẩn đoán suy tim Ngày nay, tiêu chuẩn Framingham và tiêu chuẩn Châu Âu giúp chẩn đoán suy tim được dùng phổ biến [34]. Tiêu chuẩn Framingham [34] Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ Cơn khó thở kịch phát về đêm Phù chi khó thở phải ngồi Ho về đêm Tĩnh mạch cổ nổi Khó thở khi gắng sức Ran phổi Gan to Tim to Tràn dịch màng phổi Phù phổi cấp Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa Ngựa phi T3 Tim nhanh >120 lần/phút Áp lực tĩnh mạch >16cmH2O Thời gian tuần hoàn >25 giây Phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) Tiêu chuẩn chính hoặc phụ: sụt cân >4,5 Kg trongvòng 5 ngày điều trị suy tim Nhưng trên lâm sàng 3 tiêu chuẩn: áp lực tĩnh mạch, dung tích sống và thời gian tuần hoàn ít được thực hiện. Chẩn đoán suy tim khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu chuẩn chính kèm 2 tiêu chuẩn phụ. 7 Chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Châu Âu:[55], [60] Triệu chứng suy tim: khó thở gắng sức, khó thở nằm, mệt, phù chân.
Và Dấu hiệu suy tim: nhịp tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, phù ngoại biên và gan to.