Đánh Giá Bài Xuất Natri Niệu Trong Điều Trị Suy Tim Cấp

LỜI CAM ĐOAN

1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Tổng quan về suy tim cấp

1.2. Đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp

1.3. Bài xuất natri niệu trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp

2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Thiết kế nghiên cứu

2.2. Thời gian và địa điểm

2.3. Dân số nghiên cứu

2.4. Phương pháp chọn mẫu

2.5. Phương pháp thu thập số liệu

2.6. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

2.7. Y đức trong nghiên cứu

3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

3.2. Các đặc điểm về liều dùng và đáp ứng sau khi điều trị lợi tiểu quai

3.3. Biến cố suy tim cấp nặng hơn trong thời gian nội viện

3.4. Đặc điểm của bài xuất natri niệu ở bệnh nhân suy tim cấp có điều trị lợi tiểu quai

3.5. Mối liên quan giữa các chỉ dấu bài xuất natri niệu với các thang đo lâm sàng (mức sụt cân, cân bằng xuất nhập, thể tích nước tiểu) trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai

3.6. Vai trò của các chỉ dấu bài xuất natri niệu trong tiên đoán biến cố suy tim cấp nặng hơn trong thời gian nội viện

4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung

4.2. Đặc điểm đáp ứng với lợi tiểu quai

4.3. Đặc điểm của bài xuất natri niệu ở bệnh nhân suy tim cấp có điều trị lợi tiểu quai

4.4. Mối liên quan giữa các chỉ dấu bài xuất natri niệu với các thang đo lâm sàng (mức sụt cân, cân bằng xuất nhập âm, và thể tích nước tiểu) trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai

4.5. Vai trò của bài xuất natri niệu trong tiên đoán biến cố suy tim cấp nặng hơn trong thời gian nội viện

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập dữ liệu nghiên cứu khoa học

Phụ lục 2: Bản thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu và chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Tiêu chuẩn chẩn đoán

Phụ lục 4: Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu và các văn bản pháp lý có liên quan

I. Tổng Quan Về Suy Tim Cấp Định Nghĩa Phân Loại Dịch Tễ

Suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng cấp tính, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị khẩn cấp. Các dấu hiệu và triệu chứng của suy tim xuất hiện hoặc trở nên trầm trọng hơn, đe dọa tính mạng và thường dẫn đến nhập viện. Đây là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện ở bệnh nhân trên 65 tuổi, với hơn 26 triệu lượt nhập viện trên toàn thế giới mỗi năm. Tỷ lệ tử vong sau một năm ở bệnh nhân nhập viện vì suy tim cấp vẫn còn cao, khoảng 20-30%, và tăng lên sau mỗi lần nhập viện. Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Châu Âu năm 2016, suy tim cấp cần được chẩn đoán và điều trị sớm để cải thiện kết quả lâm sàng. Các phương pháp điều trị phổ biến bao gồm lợi tiểu quai, thuốc giãn mạch và oxy.

1.1. Định Nghĩa Suy Tim Cấp Theo Hướng Dẫn ESC 2016

Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Châu Âu 2016, suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng trong đó các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim xuất hiện mới hoặc nặng lên, đây là tình trạng đe dọa tính mạng thường dẫn đến nhập viện khẩn cấp, cần được chẩn đoán và điều trị sớm [83]. Định nghĩa này nhấn mạnh tính cấp tính và mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh, đòi hỏi can thiệp y tế kịp thời. Việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy tim cấp.

1.2. Phân Loại Suy Tim Cấp Các Thể Lâm Sàng Thường Gặp

Có nhiều cách phân loại suy tim cấp dựa trên các tiêu chuẩn khác nhau. Bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có thể được chia thành hai bệnh cảnh lâm sàng chính: suy tim cấp mới khởi phát (STCMKP) và đợt mất bù cấp trên nền suy tim mạn (ĐMBCSTM). Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu năm 2008, suy tim cấp có thể chia thành 6 thể lâm sàng: choáng tim, suy tim cấp do tăng huyết áp, suy tim với hội chứng động mạch vành cấp, suy tim phải đơn độc, phù phổi cấp và đợt mất bù suy tim mạn [34]. Việc phân loại này giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

1.3. Dịch Tễ Học Suy Tim Cấp Gánh Nặng Bệnh Tật Toàn Cầu

Suy tim cấp là một gánh nặng lớn ở các quốc gia đang phát triển, là lý do nhập viện hàng đầu ở những bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi. Suy tim cấp thường là lý do nhập viện đầu tiên ở người cao tuổi, với khoảng 1 triệu lượt nhập viện mỗi năm tại Hoa Kỳ, và con số này tương tự như ở châu Âu [10]. Nhiều nghiên cứu ở châu Âu và Mỹ, cũng như nghiên cứu quốc tế ALARM HF đã làm nổi bật một số đặc điểm dịch tễ và cho chúng ta một cái nhìn rõ hơn về suy tim cấp [119].

II. Thách Thức Trong Điều Trị Suy Tim Cấp Đề Kháng Lợi Tiểu

Mặc dù điều trị bằng lợi tiểu quai, thuốc giãn mạch và oxy là phổ biến, khoảng 25% bệnh nhân suy tim cấp vẫn còn dấu hiệu sung huyết tồn dư khi xuất viện. Đây là yếu tố tiên lượng xấu, liên quan đến tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong. Thuốc lợi tiểu là nền tảng trong điều trị suy tim cấp có dấu hiệu quá tải dịch và sung huyết, giúp tăng bài tiết muối, nước và giãn mạch. Tuy nhiên, việc đánh giá hiệu quả của lợi tiểu quai còn nhiều khó khăn, đặc biệt là trong việc đánh giá tình trạng sung huyết sau khi sử dụng. Đề kháng lợi tiểu là một trong những nguyên nhân thường gặp dẫn đến kém đáp ứng và làm giảm hiệu quả giảm sung huyết của lợi tiểu quai, làm tăng các biến cố tim mạch.

2.1. Sung Huyết Tồn Dư Yếu Tố Tiên Lượng Xấu Ở Bệnh Nhân Suy Tim

Có khoảng 25% bệnh nhân suy tim cấp vẫn còn dấu hiệu sung huyết tồn dư lúc xuất viện [85]. Đây là yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến gia tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong [85]. Việc loại bỏ hoàn toàn tình trạng sung huyết là mục tiêu quan trọng trong điều trị suy tim cấp để cải thiện kết quả lâm sàng.

2.2. Vai Trò Của Lợi Tiểu Quai Trong Điều Trị Suy Tim Cấp

Thuốc lợi tiểu là hòn đá tảng trong điều trị suy tim cấp có dấu hiệu quá tải dịch và sung huyết bởi tác dụng tăng bài tiết muối, nước và giúp giãn mạch. Trong đó lợi tiểu quai đường tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp có dấu hiệu hay triệu chứng của quá tải dịch để cải thiện triệu chứng.

2.3. Đề Kháng Lợi Tiểu Nguyên Nhân Kém Đáp Ứng Điều Trị Suy Tim

Đề kháng lợi tiểu là một trong những nguyên nhân thường gặp dẫn đến kém đáp ứng và làm giảm hiệu quả giảm sung huyết của lợi tiểu quai, điều này làm gia tăng các biến cố tim mạch [106]. Việc xác định và giải quyết tình trạng đề kháng lợi tiểu là rất quan trọng để tối ưu hóa điều trị suy tim cấp.

III. Bài Xuất Natri Niệu Công Cụ Đánh Giá Đáp Ứng Lợi Tiểu Quai

Để đánh giá đáp ứng sau khi dùng lợi tiểu, các nhà lâm sàng cần một chỉ dấu để hướng dẫn điều trị. Hiện nay, cân bằng xuất nhập, thể tích nước tiểu và mức sụt cân thường được sử dụng. Tuy nhiên, những chỉ dấu này có nhiều hạn chế. Xuất phát từ mục tiêu của điều trị lợi tiểu là đào thải lượng natri dư thừa trong cơ thể (và nước kèm theo), định lượng bài xuất natri niệu gần đây đã trở thành một dấu chỉ mới đang được quan tâm để đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai với giả thuyết bài xuất natri niệu càng thấp thì đáp ứng với lợi tiểu càng kém.

3.1. Hạn Chế Của Các Chỉ Số Đánh Giá Đáp Ứng Lợi Tiểu Truyền Thống

Để đánh giá đáp ứng sau khi dùng lợi tiểu, các nhà lâm sàng cần một chỉ dấu để hướng dẫn cho việc điều trị. Hiện nay, cân bằng xuất nhập, thể tích nước tiểu và mức sụt cân thường được sử dụng. Mặc dù đánh giá cân nặng rất đơn giản nhưng nó lại không đại diện cho sự thay đổi tái phân bố thể tích [100]. Hơn nữa có sự tương quan kém giữa mức độ giảm cân và thể tích nước tiểu ở những bệnh nhân suy tim cấp được điều trị lợi tiểu [100]. Mặc khác, các chỉ dấu này phải cần có thời gian để ghi nhận và dễ sai lệch dẫn đến có khả năng đánh giá trễ.

3.2. Cơ Sở Sinh Lý Của Việc Sử Dụng Bài Xuất Natri Niệu

Xuất phát từ mục tiêu của điều trị lợi tiểu là đào thải lượng natri dư thừa trong cơ thể (và nước kèm theo), định lượng bài xuất natri niệu gần đây đã trở thành một dấu chỉ mới đang được quan tâm để đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai với giả thuyết bài xuất natri niệu càng thấp thì đáp ứng với lợi tiểu càng kém [16],[43],[91],[103].

3.3. Bài Xuất Natri Niệu 6 Giờ Tiên Lượng Tử Vong Ở Bệnh Nhân Suy Tim

Bài xuất natri niệu trong 6 giờ sau khởi động lợi tiểu quai thấp liên quan chặt chẽ với thể tích nước tiểu trong 24 giờ đầu thấp và độc lập liên quan với tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim cấp [31]. Trong khi lượng bài xuất natri niệu thời khoảng có thể dùng như là một chỉ dấu sớm để đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai và tiên đoán các biến cố bất lợi trên bệnh nhân suy tim cấp [25],[30],[31] thì vai trò của natri niệu một thời điểm cũng được quan tâm vì đây là một xét nghiệm nhanh, đơn giản và thuận tiện.

IV. Natri Niệu Thời Điểm Xét Nghiệm Nhanh Chóng Đánh Giá Đáp Ứng

Trong khi lượng bài xuất natri niệu thời khoảng có thể dùng như là một chỉ dấu sớm để đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai và tiên đoán các biến cố bất lợi trên bệnh nhân suy tim cấp, vai trò của natri niệu một thời điểm cũng được quan tâm vì đây là một xét nghiệm nhanh, đơn giản và thuận tiện. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng tỏ vai trò của natri niệu một thời điểm ở bệnh nhân suy tim cấp với nồng độ natri niệu thấp sau khởi động lợi tiểu quai liên quan đến gia tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong.

4.1. Mối Liên Quan Giữa Natri Niệu Thấp Và Các Biến Cố Bất Lợi

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng tỏ vai trò của natri niệu một thời điểm ở bệnh nhân suy tim cấp với nồng độ natri niệu thấp sau khởi động lợi tiểu quai liên quan đến gia tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong [16],[44],[64].

4.2. Dự Đoán Kém Đáp Ứng Lợi Tiểu Quai Bằng Mẫu Nước Tiểu

Ngoài ra mẫu nước tiểu một thời điểm có thể dùng để dự đoán nhanh và chính xác tình trạng kém đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp thông qua dự đoán tổng lượng bài xuất natri niệu trong 6 giờ bằng công thức tính [103].

4.3. Khuyến Cáo Của Hội Tim Châu Âu Về Sử Dụng Natri Niệu

Gần đây, một đồng thuận từ Hội Suy Tim của Hội Tim Châu Âu năm 2019 về điều trị lợi tiểu đã đề nghị khảo sát nồng độ natri niệu một thời điểm và/hoặc thể tích nước tiểu ở thời điểm rất sớm sau khởi động lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp để hướng dẫn cho việc tiếp cận điều trị ban đầu [75]. Bài xuất natri niệu trong 6 giờ đo được hoặc ước đoán từ mẫu nước tiểu một thời điểm cũng được đề nghị thực hiện phối hợp trong chiến lược tiếp cận điều trị lợi tiểu hiện nay [29].

V. Nghiên Cứu Về Bài Xuất Natri Niệu Trong Suy Tim Cấp Tại Việt Nam

Bài xuất natri niệu là một chỉ dấu triển vọng có thể giúp dự đoán sớm đáp ứng với lợi tiểu quai cũng như tiên lượng kết cục ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Từ đó có thể tăng cường hoặc kết hợp lợi tiểu nếu bài xuất natri hay bài niệu không đủ dựa các chỉ dấu này. Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của chỉ dấu này ở bệnh nhân suy tim cấp. Chính vì vậy, cần thực hiện các nghiên cứu để đánh giá vai trò của bài xuất natri niệu trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp.

5.1. Tiềm Năng Của Bài Xuất Natri Niệu Trong Tiên Lượng Suy Tim

5.2. Thiếu Nghiên Cứu Về Natri Niệu Trong Suy Tim Cấp Tại Việt Nam

Ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của chỉ dấu này ở bệnh nhân suy tim cấp. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Bài xuất natri niệu trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp”.

VI. Mục Tiêu Nghiên Cứu Đánh Giá Vai Trò Bài Xuất Natri Niệu

Nghiên cứu này nhằm khảo sát vai trò của bài xuất natri niệu trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp. Các mục tiêu cụ thể bao gồm mô tả đặc điểm của bài xuất natri niệu, khảo sát mối liên quan giữa các chỉ dấu bài xuất natri niệu với các thang đo lâm sàng, và khảo sát vai trò của các chỉ dấu bài xuất natri niệu trong tiên đoán biến cố suy tim cấp nặng hơn trong thời gian nội viện.

6.1. Mục Tiêu Tổng Quát Của Nghiên Cứu Về Natri Niệu

Khảo sát vai trò của bài xuất natri niệu trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp.

6.2. Mục Tiêu Cụ Thể Mô Tả Đặc Điểm Bài Xuất Natri Niệu

Mô tả đặc điểm của bài xuất natri niệu (nồng độ natri niệu thời điểm, phân suất thanh thải natri, và bài xuất natri niệu 6 giờ) ở bệnh nhân suy tim cấp có điều trị lợi tiểu quai.

6.3. Mục Tiêu Cụ Thể Liên Quan Giữa Natri Niệu Và Thang Đo Lâm Sàng

Khảo sát mối liên quan giữa các chỉ dấu bài xuất natri niệu với các thang đo lâm sàng (mức sụt cân, cân bằng xuất nhập âm, và thể tích nước tiểu) trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai.

6.4. Mục Tiêu Cụ Thể Tiên Đoán Biến Cố Suy Tim Cấp Nặng Hơn

Khảo sát vai trò của các chỉ dấu bài xuất natri niệu trong tiên đoán biến cố suy tim cấp nặng hơn trong thời gian nội viện.

Đánh Giá Bài Xuất Natri Niệu Trong Đánh Giá Đáp Ứng Lợi Tiểu Quai Ở Bệnh Nhân Suy Tim Cấp