Đánh Giá Bài Xuất Natri Niệu Trong Đánh Giá Đáp Ứng Lợi Tiểu Quai Ở Bệnh Nhân Suy Tim Cấp

Theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Châu Âu 2016, suy tim cấp là một hội chứng lâm sàng trong đó các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng suy tim xuất hiện mới hoặc nặng lên, đây là tình trạng đe dọa tính mạng thường dẫn đến nhập viện khẩn cấp, cần được chẩn đoán và điều trị sớm [83]. Định nghĩa này nhấn mạnh tính cấp tính và mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh, đòi hỏi can thiệp y tế kịp thời. Việc chẩn đoán nhanh chóng và chính xác là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng cho bệnh nhân suy tim cấp.

Có nhiều cách phân loại suy tim cấp dựa trên các tiêu chuẩn khác nhau. Bệnh nhân suy tim cấp nhập viện có thể được chia thành hai bệnh cảnh lâm sàng chính: suy tim cấp mới khởi phát (STCMKP) và đợt mất bù cấp trên nền suy tim mạn (ĐMBCSTM). Theo hướng dẫn của Hội Tim Châu Âu năm 2008, suy tim cấp có thể chia thành 6 thể lâm sàng: choáng tim, suy tim cấp do tăng huyết áp, suy tim với hội chứng động mạch vành cấp, suy tim phải đơn độc, phù phổi cấp và đợt mất bù suy tim mạn [34]. Việc phân loại này giúp các bác sĩ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị phù hợp.

Suy tim cấp là một gánh nặng lớn ở các quốc gia đang phát triển, là lý do nhập viện hàng đầu ở những bệnh nhân lớn hơn 65 tuổi. Suy tim cấp thường là lý do nhập viện đầu tiên ở người cao tuổi, với khoảng 1 triệu lượt nhập viện mỗi năm tại Hoa Kỳ, và con số này tương tự như ở châu Âu [10]. Nhiều nghiên cứu ở châu Âu và Mỹ, cũng như nghiên cứu quốc tế ALARM HF đã làm nổi bật một số đặc điểm dịch tễ và cho chúng ta một cái nhìn rõ hơn về suy tim cấp [119].

Có khoảng 25% bệnh nhân suy tim cấp vẫn còn dấu hiệu sung huyết tồn dư lúc xuất viện [85]. Đây là yếu tố tiên lượng xấu liên quan đến gia tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong [85]. Việc loại bỏ hoàn toàn tình trạng sung huyết là mục tiêu quan trọng trong điều trị suy tim cấp để cải thiện kết quả lâm sàng.

Thuốc lợi tiểu là hòn đá tảng trong điều trị suy tim cấp có dấu hiệu quá tải dịch và sung huyết bởi tác dụng tăng bài tiết muối, nước và giúp giãn mạch. Trong đó lợi tiểu quai đường tĩnh mạch được khuyến cáo sử dụng cho tất cả bệnh nhân suy tim cấp có dấu hiệu hay triệu chứng của quá tải dịch để cải thiện triệu chứng.

Đề kháng lợi tiểu là một trong những nguyên nhân thường gặp dẫn đến kém đáp ứng và làm giảm hiệu quả giảm sung huyết của lợi tiểu quai, điều này làm gia tăng các biến cố tim mạch [106]. Việc xác định và giải quyết tình trạng đề kháng lợi tiểu là rất quan trọng để tối ưu hóa điều trị suy tim cấp.

Để đánh giá đáp ứng sau khi dùng lợi tiểu, các nhà lâm sàng cần một chỉ dấu để hướng dẫn cho việc điều trị. Hiện nay, cân bằng xuất nhập, thể tích nước tiểu và mức sụt cân thường được sử dụng. Mặc dù đánh giá cân nặng rất đơn giản nhưng nó lại không đại diện cho sự thay đổi tái phân bố thể tích [100]. Hơn nữa có sự tương quan kém giữa mức độ giảm cân và thể tích nước tiểu ở những bệnh nhân suy tim cấp được điều trị lợi tiểu [100]. Mặc khác, các chỉ dấu này phải cần có thời gian để ghi nhận và dễ sai lệch dẫn đến có khả năng đánh giá trễ.

Xuất phát từ mục tiêu của điều trị lợi tiểu là đào thải lượng natri dư thừa trong cơ thể (và nước kèm theo), định lượng bài xuất natri niệu gần đây đã trở thành một dấu chỉ mới đang được quan tâm để đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai với giả thuyết bài xuất natri niệu càng thấp thì đáp ứng với lợi tiểu càng kém [16],[43],[91],[103].

Bài xuất natri niệu trong 6 giờ sau khởi động lợi tiểu quai thấp liên quan chặt chẽ với thể tích nước tiểu trong 24 giờ đầu thấp và độc lập liên quan với tử vong do mọi nguyên nhân ở bệnh nhân suy tim cấp [31]. Trong khi lượng bài xuất natri niệu thời khoảng có thể dùng như là một chỉ dấu sớm để đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai và tiên đoán các biến cố bất lợi trên bệnh nhân suy tim cấp [25],[30],[31] thì vai trò của natri niệu một thời điểm cũng được quan tâm vì đây là một xét nghiệm nhanh, đơn giản và thuận tiện.

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng tỏ vai trò của natri niệu một thời điểm ở bệnh nhân suy tim cấp với nồng độ natri niệu thấp sau khởi động lợi tiểu quai liên quan đến gia tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ tái nhập viện và tử vong [16],[44],[64].

Ngoài ra mẫu nước tiểu một thời điểm có thể dùng để dự đoán nhanh và chính xác tình trạng kém đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp thông qua dự đoán tổng lượng bài xuất natri niệu trong 6 giờ bằng công thức tính [103].

Gần đây, một đồng thuận từ Hội Suy Tim của Hội Tim Châu Âu năm 2019 về điều trị lợi tiểu đã đề nghị khảo sát nồng độ natri niệu một thời điểm và/hoặc thể tích nước tiểu ở thời điểm rất sớm sau khởi động lợi tiểu ở bệnh nhân suy tim cấp để hướng dẫn cho việc tiếp cận điều trị ban đầu [75]. Bài xuất natri niệu trong 6 giờ đo được hoặc ước đoán từ mẫu nước tiểu một thời điểm cũng được đề nghị thực hiện phối hợp trong chiến lược tiếp cận điều trị lợi tiểu hiện nay [29].

Bài xuất natri niệu là một chỉ dấu triển vọng có thể giúp dự đoán sớm đáp ứng với lợi tiểu quai cũng như tiên lượng kết cục ở bệnh nhân suy tim cấp nhập viện. Từ đó có thể tăng cường hoặc kết hợp lợi tiểu nếu bài xuất natri hay bài niệu không đủ dựa các chỉ dấu này.

Ở Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của chỉ dấu này ở bệnh nhân suy tim cấp. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Bài xuất natri niệu trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp”.

Khảo sát vai trò của bài xuất natri niệu trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai ở bệnh nhân suy tim cấp.

Mô tả đặc điểm của bài xuất natri niệu (nồng độ natri niệu thời điểm, phân suất thanh thải natri, và bài xuất natri niệu 6 giờ) ở bệnh nhân suy tim cấp có điều trị lợi tiểu quai.

Khảo sát mối liên quan giữa các chỉ dấu bài xuất natri niệu với các thang đo lâm sàng (mức sụt cân, cân bằng xuất nhập âm, và thể tích nước tiểu) trong đánh giá đáp ứng lợi tiểu quai.

Khảo sát vai trò của các chỉ dấu bài xuất natri niệu trong tiên đoán biến cố suy tim cấp nặng hơn trong thời gian nội viện.