CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN 1. Đại cương về ghép thận Ghép thận là một phương pháp điều trị tối ưu cho hầu hết bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối do mang lại tỷ lệ sống cao hơn, cải thiện chất lượng cuộc sống và chi phí kinh tế thấp hơn trong các phương thức điều trị thay thế thận [4, 5, 7]. Ghép thận được xem xét đối với tất cả các bệnh nhân bị suy thận mạn giai đoạn cuối. Nguồn thận ghép được chọn từ người hiến thận sống, hoặc từ người chết não, hoặc ngừng tuần hoàn.
Người cho thận hoàn toàn tự nguyện và cần có đơn tự nguyện cho thận, đủ sức khỏe thực hiện phẫu thuật, có 2 thận chức năng bình thường, đảm bảo sau khi cho thận vẫn đảm bảo được chức năng và nhu cầu hoạt động bình thường cho cơ thể, không có nguy cơ lây truyền các bệnh truyền nhiễm hay bệnh lý ác tính sang người nhận, không có phản ứng phản ứng thải ghép giữa người hiến và người nhận thận. Tuy nhiên có một số chống chỉ định với người hiến thận như mắc các bệnh lý về thận, các bệnh hệ thống, ung thư, bệnh mạn tính, bệnh truyền nhiễm, phụ nữ mang thai, nghiện ma túy [6, 7]. Bệnh thận mạn CKD là một mối lo ngại lớn về sức khỏe cộng đồng, liên quan rất lớn đến chi phí chăm sóc sức khỏe, bệnh tật và tử vong. Sự hiện diện của CKD làm tăng nguy cơ nhập viện, biến cố tim mạch và tử vong [3, 13].
CKD được định nghĩa là sự bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên ba tháng kèm theo các tác động tới sức khỏe có liên quan như bệnh tim mạch, thiếu máu, rối loạn chuyển hóa canxi – phospho, toan chuyển hóa. Các rối loạn bao gồm biến đổi bất thường về Albumin niệu, tế bào trong nước tiểu, kết quả chẩn đoán hình ảnh của thận, rối loạn điện giải hoặc thăng bằng kiềm toan trong máu và mức lọc cầu thận (GFR: Glomerular filtration rate) dưới 60 mL mỗi phút trên 1,73 m2 da [1]. Việc phát hiện bệnh sớm là rất quan trọng vì CKD có thể tiến triển thành suy thận tiến triển, bệnh thận giai đoạn cuối, thậm chí tử vong. Phát hiện sớm giúp bác sĩ có thể bắt đầu các can thiệp điều trị kịp thời, hạn chế phơi nhiễm độc tố với thận, ngăn chặn việc giảm thêm GFR và chuẩn bị cho liệu pháp thay thế thận [14, 15].
Các nguyên nhân gây ra 3 CKD được trình bày trong Bảng 1. Phân độ GFR và Albumin niệu trong CKD, cũng như tiên lượng dựa trên 2 yếu tố này được thể hiện trong Hình 1. Các nguyên nhân gây bệnh thận mạn [1]. Bệnh thận thứ phát sau Nguyên nhân Bệnh thận nguyên phát bệnh toàn thân Bệnh cầu thận sang thương Đái tháo đường, thuốc, Bệnh cầu thận tối thiểu, bệnh cầu thận bệnh ác tính, bệnh tự màng,… miễn Bệnh ống thận mô Nhiễm trùng tiểu, bệnh Bệnh tự miễn, bệnh thận kẽ thận tắc nghẽn, sỏi niệu do thuốc, đa u tủy Xơ vữa động mạch, tăng Bệnh mạch máu Viêm mạch máu do huyết áp, thuyên tắc do thận ANCA, loạn dưỡng xơ cơ cholesterol Bệnh nang thận và Thiểu sản thận, nang tủy Bệnh thận đa nang, hội bệnh thận bẩm thận chứng Alport sinh 4 Hình 2.
Tiên lượng CKD theo GFR và Albumin niệu [1]. Màu xanh lá cây: nguy cơ thấp (nếu không có dấu hiệu bệnh thận nào khác, không có CKD); Màu vàng: nguy cơ vừa phải; Màu cam: nguy cơ cao; Màu đỏ: nguy cơ rất cao. Nhiều hướng dẫn khuyến nghị rằng bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường hoặc tăng huyết áp nên được kiểm tra CKD hàng năm. Bên cạnh đó, những đối tượng có các yếu tố nguy cơ khác, bao gồm bệnh tim mạch, người cao tuổi, tiền sử sinh con nhẹ cân, béo phì và có tiền sử gia đình mắc CKD, cần được xem xét để sàng lọc [1, 16].
Sàng lọc CKD bao gồm xét nghiệm Creatinin máu, ước tính GFR bằng phương trình dựa trên Creatinin máu, đo tỷ lệ Albumin/Creatinin nước tiểu và xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu [1]. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu phát hiện được Protein niệu khi nồng độ lớn hơn 300 mg mỗi 24 giờ, theo ước tính từ tỷ lệ Protein/Creatinin trong một mẫu nước tiểu nhưng không phát hiện được nồng độ Protein ở mức thấp hơn (30 – 300 mg) mặc dù nồng độ này đã là chỉ dấu bắt đầu có tổn thương thận trên lâm sàng. Albumin là Protein cầu thận được lọc chủ yếu, nên đánh giá 5 Protein niệu ban đầu bằng cách sử dụng tỷ lệ Albumin/Creatinin trong nước tiểu thu được từ một mẫu vào sáng sớm. Mẫu nước tiểu 24 giờ hiện nay không còn được khuyến nghị cho chẩn đoán ban đầu vì khó khăn trong thu thập mẫu, bất tiện cho bệnh nhân và thiếu lợi thế chẩn đoán so với tỷ lệ Albumin/Creatinin trong nước tiểu [17].
Một số chú ý khi lựa chọn người nhận thận Tất cả các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối có mong muốn đều được xem xét chỉ định ghép thận, tuy nhiên việc chỉ định ghép thận cần được cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ cho từng trường hợp cụ thể. Bệnh nhân cần có tình trạng sức khỏe ổn định và mạch máu vùng chậu phù hợp để tiến hành phẫu thuật. Với những bệnh nhân cao tuổi, lợi ích khi ghép thận trên đối tượng trên 65 tuổi mắc bệnh thận giai đoạn cuối đã được ghi nhận so với những bệnh nhân không ghép thận [7]. Tương hợp về kháng nguyên bạch cầu người (HLA: Human Leukocyte Antigen) là rất quan trọng trong ghép thận do sự tồn tại của thận ghép có liên quan với số lượng HLA không tương hợp.
Tất cả các bệnh nhân đang chờ ghép thận cần được thực hiện định nhóm máu ABO và các phenotype của HLA-A, HLA-B, HLA-C và HLA-DR, HLA-DQ. Người cho và người nhận thận cần có cùng nhóm máu ABO hoặc có nhóm máu ABO phù hợp theo nguyên tắc truyền máu, cùng nhóm Rh hoặc cân nhắc nếu khác nhóm Rh và hòa hợp HLA tối thiểu từ 2 alen trở lên hoặc xem xét nếu dưới 2 alen trong một số trường hợp. Để tránh thải ghép tối cấp xảy ra, việc kiểm tra phản ứng miễn dịch chéo phải được thực hiện trước khi tiến hành ghép thận. Đối với bệnh nhân đã từng ghép thận từ người hiến tương hợp kém dẫn đến bị thải ghép, sẽ trở thành người có nguy cơ cao do bị mẫn cảm, gây khó khăn cho việc ghép thận lần hai.
Bên cạnh đó, sự phù hợp về kháng nguyên nhóm máu ABO cũng rất quan trọng trong ghép thận. Do kháng nguyên nhóm máu là kháng nguyên mạnh trong ghép tạng (biểu hiện trên tế bào nội mô mạch máu thận), do đó không phù hợp kháng nguyên ABO giữa người hiến và người nhận thận có thể gây thải ghép tối cấp. Đối với người nhận thận mắc các bệnh lý như ung thư, đang có các nhiễm khuẩn cấp và mạn tính, có bệnh lý tim mạch, bệnh lý động mạch ngoại biên, … 6 cần được kiểm soát chặt chẽ trước khi được chỉ định ghép thận. Trên người bệnh mắc các bệnh lý ác tính, việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch sau ghép sẽ làm nặng tình trạng bệnh, có thể ảnh hưởng tới kết quả ghép, thậm chí gây tử vong.
Các nhiễm khuẩn cấp tính ở người bệnh cũng cần điều trị dứt điểm trước khi tiến hành ghép thận do các nhiễm khuẩn cấp tính có thể sẽ là nguyên nhân gây các biến chứng và tử vong sau ghép, đặc biệt khi sử dụng thuốc ức chế miễn dịch thì tình trạng nhiễm khuẩn sẽ rất khó kiểm soát trên bệnh nhân. Với những bệnh nhân mắc đái tháo đường, biến chứng tử vong thường cao hơn và thời gian tồn tại của thận ghép kém hơn so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường sau ghép thận. Tương tự, béo phì cũng không phải là chống chỉ định của ghép thận, nhưng béo phì có liên quan tới tỷ lệ cao các biến chứng do phẫu thuật và không do phẫu thuật, đồng thời cũng là yếu tố nguy cơ cho các bệnh lý mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp và các bệnh lý về tim mạch. Rối loạn đông máu là một bệnh lý phức tạp không chỉ ảnh hưởng đến quá trình phẫu thuật mà còn ảnh hưởng xấu đến thận ghép, dễ biến chứng hình thành huyết khối tại thận ghép.
Bên cạnh đó, ghép thận không được chỉ định hoặc cần cân nhắc kĩ cho những bệnh nhân có kỳ vọng sống ngắn; có phản ứng miễn dịch chéo dương tính với người cho thận; mắc các bệnh lý nặng nề ngoài thận ảnh hưởng đến giai đoạn sau ghép; một số tình trạng bệnh lý có thể làm tình trạng bệnh tật nặng nề hơn sau ghép do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch, và/hoặc gây nguy cơ cao mất thận ghép [7]. Biến chứng thải ghép sau ghép thận Thải ghép là mối quan tâm hàng đầu trong những biến chứng sau ghép thận. Nghiên cứu của Khater (2013) cho thấy khi nồng độ Creatinin máu tăng trên 25% giá trị bình thường, có thể cần phải theo dõi nguy cơ thải ghép tăng lên trên bệnh nhân, do đó cần phải làm thêm các xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán và điều trị ngay cho bệnh nhân [8]. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, chức năng thận suy giảm kèm theo tăng Creatinin có thể là do các yếu tố khác không liên quan đến thải ghép, và những yếu tố đó cần được xác định càng sớm càng tốt, để tránh các biện pháp điều trị không cần thiết có thể gây hại cho người bệnh cũng như gia tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân [18].
7 Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguyên nhân gây thải ghép thận thường gặp bao gồm nguyên nhân chính từ các tổn thương mạch máu hoặc nhu mô thận, các rối loạn đường tiết niệu, các khối dịch tụ, khối u, được trình bày tóm tắt trong Bảng 1. Các nguyên nhân này có thể có biểu hiện trên lâm sàng ban đầu giống như nhau với các biểu hiện như phù toàn thân, tràn dịch đa màng và gây ra các rối loạn về tim mạch trên bệnh nhân sau ghép. Để phát hiện sớm các biến chứng này, siêu âm Doppler hệ tiết niệu đóng vai trò rất quan trọng, có thể hỗ trợ cho chẩn đoán nguyên nhân [8]. Các nguyên nhân gây thải ghép thận [8].