ĐẶT VẤN ĐỀ Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi trong quá trình sử dụng thuốc, làm giảm hiệu quả điều trị, tăng tỷ lệ gặp tác dụng không mong muốn hoặc độc tính của thuốc thậm chí có thể đe dọa tính mạng của người bệnh [4], [52]. Trong thực hành lâm sàng, bác sĩ, dược sĩ bệnh viện mất nhiều thời gian để tra cứu thông tin nhằm tìm ra câu trả lời phù hợp nhất, trong khi đó, việc điều trị đòi hỏi bác sĩ phải đưa ra quyết định nhanh chóng và chính xác. Có nhiều cách tiếp cận khác nhau để giảm thiểu tỷ lệ gặp tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng. Một trong những cách đó là sử dụng hệ thống hỗ trợ quyết định lâm sàng (CDSS, Clinical Decision Support System) cấp độ 2 đã được quy định trong thông tư 54/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế về việc “Ban hành Bộ tiêu chí ứng dụng công nghệ thông tin tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” [7].
CDSS đã được nhiều bệnh viện trên thế giới sử dụng tích hợp trực tiếp vào phần mềm bệnh án/kê đơn điện tử nhằm cảnh báo các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) nghiêm trọng, trong đó có các cặp tương tác thuốc bất lợi cần lưu ý khi thực hiện kê đơn thuốc [11], [18], [24], [57]. Nghiên cứu của Moura (2012) đã chỉ ra tỷ lệ tương tác thuốc nghiêm trọng giảm 81% khi có sự tư vấn của dược sĩ lâm sàng kết hợp với phần mềm cảnh báo tương tác thuốc[44]. Hay nghiên cứu Turgeon và Michaud (2016) đã chỉ ra hệ thống giúp phát hiện 0,5% tương tác chống chỉ định, 7% tương tác nghiêm trọng để kiểm soát và hỗ trợ kịp thời[63]. Tại Việt Nam, việc tích hợp công cụ này vào phần mềm kê đơn/bệnh án điện tử đã chứng minh hiệu quả rất rõ rệt trong việc phòng tránh tương tác thuốc bất lợi [8].
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu cho thấy nếu lạm dụng, CDSS cảnh báo quá nhiều nội dung không có ý nghĩa lâm sàng sẽ dẫn đến hiệu quả rất thấp, gây ra sự mệt mỏi cảnh báo (alert fatigue) cho người kê đơn, dẫn đến dễ bị bỏ qua hoặc tắt hệ thống CDSS[36], [44], [54]. Để hạn chế nhược điểm này nên lựa chọn các cặp tương tác thuốc có ý nghĩa lâm sàng đưa vào CDSS và tích hợp thêm dữ liệu từ bệnh nhân để đưa ra cảnh báo cá thể hóa cho mỗi người bệnh[21]. 1 Bệnh viện 74 Trung ương là một bệnh viện lớn, trực thuộc Bộ Y tế quản lý, nằm trên địa bàn Tỉnh Vĩnh Phúc. Bệnh viện là tuyến cuối trong điều trị Lao và các Bệnh phổi.
Tương tác thuốc là vấn đề rất được quan tâm trong điều trị nội trú tại bệnh viện. Tuy nhiên, hiện nay việc thông tin về tương tác thuốc tại Bệnh viện vẫn theo lối mòn cũ: thông báo trong giao ban, bảng tin ,tin nhắn, rà soát trong lúc bình bệnh án mà chưa ứng dụng công nghê thông tin tương xứng với phần mềm quản lý bệnh viện. Xuất phát từ các lý do trên, chúng tôi tiến hành triển khai đề tài: “Đánh giá hiệu quả quản lý tương tác thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện 74 Trung ương” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát thực trạng tương tác thuốc bất lợi trên bệnh nhân điều trị nội trú theo danh mục tương tác thuốc cần chú ý đã được phê duyệt của Bệnh viện năm 2021.
Đánh giá hiệu quả của việc quản lý tương tác thuốc - thuốc chống chỉ định trên bệnh nhân nội trú theo danh mục tương tác thuốc CCĐ cập nhật năm 2022 thông qua hoạt động dược lâm sàng và hệ thống cảnh báo tương tác thuốc tại Bệnh viện 74 Trung ương. Chúng tôi hi vọng rằng đề tài sẽ góp phần tăng cường công tác quản lý tương tác thuốc bất lợi trong thực hành lâm sàng, đồng thời góp phần vào việc nâng cao chất lượng điều trị và an toàn cho người bệnh tại Bệnh viện 74 Trung ương. Định nghĩa tương tác thuốc Tương tác thuốc có nhiều dạng khác nhau: tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn, tương tác thuốc - dược liệu, tương tác thuốc - tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc - xét nghiệm,… Đôi khi thuật ngữ “tương tác thuốc” được chỉ những phản ứng vật lý - hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt tính, gọi là tương kỵ (pharmaceutical incompatibility). Trong phạm vi đề tài, chúng tôi chỉ đề cập đến tương tác thuốc - thuốc.
Tương tác thuốc - thuốc là tương tác xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng thời làm thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính của một trong những thuốc đó[2], [4]. Tương tác thuốc có thể là bất lợi hoặc có lợi cho bệnh nhân. Phần lớn tương tác thuốc dẫn đến hậu quả bất lợi, gây ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân. Do đó, việc phát hiện, kiểm soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị[2].
Phân loại tương tác thuốc - thuốc Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức độ nghiêm trọng, theo đích tác dụng hoặc theo khuyến cáo quản lý lâm sàng. Dựa theo cơ chế, tương tác thuốc được phân thành hai nhóm, bao gồm tương tác dược dược động học và tương tác dược lực học[1], [3]. Đặc điểm các loại tương tác thuốc Tương tác dược lực Đặc điểm Tương tác dược động học [1], [3] học [1], [3] Tương tác thể hiện tại Tương tác xảy ra trong quá trình hấp thu, receptor hoặc trên cùng phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc Định nghĩa hướng tác dụng của hệ thống sinh lý Hậu quả Tăng hiệu quả/độc tính Tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong cơ 3 Tương tác dược lực Đặc điểm Tương tác dược động học [1], [3] học [1], [3] hoặc giảm/mất tác thể dẫn đến quá liều hoặc giảm hiệu quả dụng nhưng không làm điều trị thay đổi nồng độ thuốc trong cơ thể 2 kiểu: 4 kiểu: - Tương tác hiệp đồng: - Tương tác ở giai đoạn hấp thu: tương phối hợp 2 thuốc tác tác làm thay đổi tốc độ và/hoặc tổng dụng trên cùng một hệ lượng thuốc vào được vòng tuần hoàn; thống sinh lý. Ví dụ, thường gặp với thuốc dùng đường uống phối hợp các thuốc - Tương tác ở giai đoạn phân bố: tương cùng nhóm NSAIDs tác đẩy nhau ra khỏi vị trí liên kết protein; gây tăng tỷ lệ và mức có ý nghĩa lâm sàng khi phối hợp các độ trầm trọng của loét thuốc có tỷ lệ liên kết protein huyết tương Các kiểu dạ dày tá tràng, xuất cao (>90%) và có phạm vi điều trị hẹp tương tác huyết và suy thận - Tương tác ở giai đoạn chuyển hóa: - Tương tác đối kháng: tương tác gây cảm ứng hoặc ức chế hệ phối hợp 2 thuốc gắn enzym chuyển hóa thuốc; có tính đặc trên cùng một receptor hiệu, chỉ xảy ra khi hai thuốc cùng bị hoặc có tác dụng sinh chuyển hóa qua một enzym lý đối lập nhau.
Ví dụ, - Tương tác ở giai đoạn thải trừ: tương naloxon dùng để giải tác ảnh hưởng đến quá trình tái hấp thu và độc morphin do đối thải trừ thuốc tại thận; có ý nghĩa lâm kháng trên receptor sàng nếu thuốc bị ứ đọng có độc tính cao muy (µ) (như methotrexat) 1. Dịch tễ tương tác thuốc Sai sót liên quan đến thuốc (Medication error – ME) là một trong những nguồn gây hại không chủ ý lớn nhất cho người bệnh trên toàn thế giới [29]. Trong 4 một tổng quan hệ thống về các sai sót liên quan đến thuốc thực hiện vào năm 2015 bởi M.Karrthikeyan cho thấy TTT chiếm tỷ lệ cao nhất trong sai sót khi kê đơn (68,2%)[41]. Một nghiên cứu thực hiện tại Úc cho thấy TTT là DRP (vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc) phổ biến nhất trong số 332 DRP phát hiện được, chiếm 13,9%[53].
Các nghiên cứu khác nhau thường rất khác nhau về tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc. Nhiều yếu tố góp phần dẫn đến sự khác biệt này, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; bệnh nhân cao tuổi hay trẻ tuổi), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu. Kết quả từ nghiên cứu của Moura và cộng sự tiến hành tại Basde, Thụy Sỹ trên 502 bệnh nhân nội trú và 792 bệnh nhân ngoại trú cho thấy tỷ lệ xuất hiện TTT mức độ trung bình và nghiêm trọng ở hai nhóm bệnh nhân lần lượt là 56,6% và 30,7%[43]. Một nghiên cứu khác của cùng nhóm tác giả thực hiện trên bệnh án của 851 bệnh nhân đã phát hiện tỷ lệ xuất hiện tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng tại thời điểm nhập viện, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện tương ứng là 30%, 56% và 31%[45].
Trong khi đó, nghiên cứu của Holm và cộng sự thực hiện trên dữ liệu kê đơn ngoại trú nhi tại Thụy Điển cho thấy tỷ lệ gặp tương tác thuốc nghiêm trọng cần tránh phối hợp là 0,14%, tương tác cần có biện pháp can thiệp là 1,3%[35]. Người cao tuổi là đối tượng có nguy cơ gặp phải tương tác cao hơn các nhóm tuổi khác do đặc điểm có nhiều bệnh mắc kèm và cần sử dụng nhiều thuốc. Nghiên cứu của tác giả Luca Pasina và cộng sự cho thấy: trong 2712 bệnh nhân trên 65 tuổi nhập viện, có đến 60,5% trường hợp đã tiếp xúc với ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn và 18,9% có ít nhất một tương tác thuốc tiềm ẩn nghiêm trọng[49]. Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỷ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế phát hiện được ở 21 người (9,5%)[42].
Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc. Nhiều nghiên cứu đã so sánh, đánh giá các cơ sở dữ liệu sử dụng trong tra cứu tương tác thuốc, từ đó tiến hành xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý 5 trong thực hành dược lâm sàng để áp dụng cho bệnh viện, cơ sở điều trị cũng như khảo sát tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Minh Châu (2015) đã xây dựng được 27 cặp tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành nội trú với sự đồng thuận kết quả từ 4 cơ sở dữ liệu khác nhau, rà soát tại 4 khoa của Viện Huyết học và Truyền máu Trung ương, phát hiện 115 bệnh án (22,8%) xuất hiện tương tác thuốc[10].