Tổng quan nghiên cứu

Tỉnh Bắc Kạn có tổng diện tích tự nhiên là 4.859 km2 và quy mô dân số khoảng 313.084 người với hơn 80% là đồng bào dân tộc thiểu số sinh sống tại địa bàn vùng cao, giao thông đi lại còn nhiều cách trở. Trong bối cảnh ngành y tế cả nước đẩy mạnh chuyển đổi cơ chế quản lý theo tinh thần Quyết định số 122/QĐ-TTg và Nghị quyết số 20-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XII, y tế dự phòng được xác định là giải pháp then chốt nhằm giảm thiểu gánh nặng bệnh tật và nâng cao thể chất giống nòi. Đáng chú ý, các nghiên cứu kinh tế y tế chỉ ra rằng chi phí điều trị thực tế cao gấp 5 lần so với chi phí triển khai tiêm chủng và hoạt động dự phòng ban đầu. Tuy nhiên, việc thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP đang đặt ra thách thức gay gắt cho hệ thống y tế dự phòng địa phương, nơi ngân sách nhà nước vẫn phải bảo đảm trên 80% kinh phí hoạt động thường xuyên tuyến tỉnh và 100% kinh phí tuyến huyện.

Nghiên cứu tập trung giải quyết bài toán mâu thuẫn giữa yêu cầu tự chủ tài chính và tính chất phục vụ an sinh xã hội phi lợi nhuận của y tế công. Mục tiêu cụ thể là làm rõ cơ sở lý luận, khảo sát thực trạng huy động và phân bổ nguồn lực giai đoạn 2016 - 2018 tại Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh Bắc Kạn, Trung tâm Kiểm nghiệm Thuốc, Mỹ phẩm, Thực phẩm và các Trung tâm Y tế huyện trực thuộc Sở Y tế. Luận văn cung cấp luận cứ thực tiễn quan trọng, giúp các đơn vị thiết lập cơ chế quản lý dòng tiền khoa học, từng bước nâng tỷ trọng tự thu sự nghiệp từ mức 6% hiện tại lên các mức cao hơn, đồng thời bảo đảm mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu dựa trên hệ thống lý thuyết quản lý tài chính đơn vị sự nghiệp công lập và lý thuyết kinh tế y tế hiện đại. Trọng tâm của khung phân tích là mô hình tự chủ tài chính theo quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP của Chính phủ. Mô hình này làm rõ quyền hạn, trách nhiệm của thủ trưởng đơn vị trong việc khai thác nguồn thu, định mức chi tiêu nội bộ, quản lý quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp và chi trả thu nhập tăng thêm tối đa 3 lần quỹ lương ngạch bậc.

Khung phân tích lồng ghép 4 khái niệm nền tảng:

  • Quản lý tài chính y tế dự phòng theo nghĩa hẹp: Quản lý dòng chu chuyển các nguồn thu và nhiệm vụ chi bằng tiền nhằm phục vụ mục tiêu phòng chống dịch, kiểm nghiệm và chăm sóc sức khỏe cộng đồng.
  • Cơ chế giá dịch vụ y tế: Chuyển đổi từ phí sang giá theo Thông tư số 240/2016/TT-BTC, từng bước tính đúng, tính đủ 4 yếu tố chi phí gồm tiền lương, chi phí trực tiếp, chi phí quản lý và khấu hao tài sản cố định.
  • Chiến lược dự phòng y tế 4 cấp độ: Tác động can thiệp từ thời kỳ khỏe mạnh đến điều trị ngăn chặn biến chứng và giảm thiểu tử vong.
  • Công bằng và hiệu quả kinh tế y tế: Tối ưu hóa chi phí vận hành gắn liền với mức độ tiếp cận dịch vụ bình đẳng của người dân nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng nguồn dữ liệu thứ cấp thu thập từ báo cáo tài chính, quyết toán ngân sách, sổ sách kế toán của Sở Y tế tỉnh Bắc Kạn và các đơn vị trực thuộc trong giai đoạn từ năm 2016 đến tháng 6 năm 2018. Dữ liệu sơ cấp được thu thập thông qua phương pháp điều tra xã hội học với phiếu khảo sát tiêu chuẩn thang đo Likert 5 mức độ.

Cỡ mẫu khảo sát gồm 120 cán bộ, bao gồm lãnh đạo Sở Y tế, giám đốc đơn vị, kế toán trưởng, nhân viên kế toán và cán bộ chuyên môn y tế nòng cốt tại 10 đơn vị trực thuộc hệ thống y tế dự phòng toàn tỉnh. Phương pháp chọn mẫu có chủ đích kết hợp phân tầng được lựa chọn vì tính chất chuyên sâu của công tác quản lý tài chính, giúp thu thập đánh giá xác thực từ những người trực tiếp vận hành hệ thống kế toán và dự toán ngân sách.

Phương pháp phân tích dữ liệu bao gồm thống kê mô tả, phân tích cơ cấu tỷ trọng phần trăm, so sánh chuỗi thời gian giữa dự toán và thực chi, tổng hợp định lượng. Lý do lựa chọn phương pháp này là nhằm nhận diện rõ nét sự dịch chuyển của các dòng ngân sách nhà nước cấp và nguồn thu sự nghiệp, từ đó làm nổi bật các điểm nghẽn trong quản trị chi phí công.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, mức độ phụ thuộc vào ngân sách nhà nước của hệ thống y tế dự phòng Bắc Kạn ở mức rất cao. Trong giai đoạn 2016 - 2018, nguồn kinh phí do ngân sách nhà nước cấp chiếm bình quân trên 94% tổng nguồn tài chính của các đơn vị. Nguồn tự thu từ dịch vụ y tế dự phòng và kiểm nghiệm chỉ chiếm tỷ lệ khiêm tốn khoảng 6% tổng nhu cầu chi tiêu tối thiểu, chủ yếu tập trung tại các đơn vị tuyến tỉnh, trong khi các trung tâm y tế tuyến huyện hầu như không tạo ra nguồn thu dịch vụ đáng kể.

Thứ hai, cơ cấu chi tiêu bộc lộ sự mất cân đối nghiêm trọng giữa chi con người và chi chuyên môn. Chi cho con người gồm tiền lương, phụ cấp và các khoản trích theo lương chiếm tới 82% tổng kinh phí chi thường xuyên. Ngược lại, chi cho hoạt động chuyên môn nghiệp vụ phòng chống dịch chỉ chiếm khoảng 10% tổng kinh phí (hoặc 15% kinh phí tự chủ). Chi mua sắm, sửa chữa tài sản cố định chiếm tỷ trọng dưới 2% tổng chi hàng năm, khiến cơ sở vật chất và trang thiết bị kỹ thuật chậm được đổi mới.

Thứ ba, hiệu quả tích lũy và cải thiện thu nhập cho người lao động còn rất thấp. Do chênh lệch thu lớn hơn chi hàng năm rất nhỏ, các đơn vị chỉ trích lập quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp ở mức tối thiểu 25%, mức chi thu nhập tăng thêm cho cán bộ viên chức chỉ đạt khoảng 0,1 đến 0,3 lần quỹ lương cấp bậc, thấp hơn rất nhiều so với trần 3 lần quy định tại Nghị định số 43/2006/NĐ-CP.

Thứ tư, công tác lập dự toán và chấp hành ngân sách còn mang tính thụ động. Kết quả khảo sát 120 cán bộ cho thấy trên 65% ý kiến nhận định việc lập dự toán hiện nay chủ yếu dựa trên số lượng biên chế được giao thay vì căn cứ vào định mức kinh tế kỹ thuật và kết quả đầu ra công việc.

Thảo luận kết quả

Nguyên nhân chính của các hạn chế trên xuất phát từ đặc thù địa bàn miền núi với hơn 80% dân số là đồng bào dân tộc thiểu số có mức thu nhập thấp, thói quen khám sàng lọc phòng bệnh chưa cao. Mặt khác, giá dịch vụ y tế dự phòng theo Thông tư số 240/2016/TT-BTC mới chỉ tính một phần chi phí trực tiếp mà chưa kết cấu đủ chi phí tiền lương và khấu hao tài sản cố định.

So sánh với Trung tâm Y tế dự phòng tỉnh Thái Nguyên – đơn vị đã đầu tư phòng kiểm nghiệm chuẩn ISO/IEC 17025:2005 trị giá trên 50 tỷ đồng và mở rộng 60 loại vắc xin dịch vụ, hệ thống y tế dự phòng Bắc Kạn còn thiếu tính đột phá trong liên doanh liên kết xã hội hóa. Tương tự, mô hình triển khai dịch vụ điều trị Methadone thu phí một phần tại Trung tâm Phòng chống HIV/AIDS Kon Tum giai đoạn 2018 - 2020 cho thấy nếu chủ động xây dựng đề án, đơn vị y tế dự phòng hoàn toàn có thể gia tăng nguồn thu tự chủ.

Về mặt quản trị trực quan, bức tranh tài chính này cần được biểu diễn qua hai mô hình biểu đồ: Biểu đồ tròn thể hiện cơ cấu nguồn thu (Ngân sách nhà nước chiếm 94% và Nguồn tự thu chiếm 6%) và Biểu đồ cột phân tích cơ cấu các nhóm chi thường xuyên (Chi con người 82%, Chi chuyên môn 10%, Chi quản lý hành chính 7%, Chi sửa chữa tài sản 1%). Cách hiển thị trực quan này sẽ làm sáng tỏ nút thắt cần tái cấu trúc dòng ngân sách.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, đa dạng hóa và khai thác mạnh mẽ các nguồn thu sự nghiệp hợp pháp. Thủ trưởng Trung tâm Kiểm soát bệnh tật tỉnh và Trung tâm Y tế các huyện cần chủ động liên kết với các doanh nghiệp, tổ chức mở rộng 15 đến 20 gói dịch vụ tiêm chủng vắc xin tự nguyện, xét nghiệm an toàn vệ sinh thực phẩm, quan trắc môi trường lao động. Mục tiêu cụ thể là nâng tỷ trọng nguồn thu dịch vụ từ 6% lên 15% tổng chi thường xuyên trong lộ trình 2019 - 2023.

Thứ hai, tái cơ cấu danh mục chi tiêu và thực hành tiết kiệm triệt để. Phòng Kế hoạch - Tài chính tại các đơn vị cần rà soát lại quy chế chi tiêu nội bộ, áp dụng công nghệ thông tin vào quản lý nhằm cắt giảm tối thiểu 10% chi phí hành chính gián tiếp. Dành nguồn lực tiết kiệm được để nâng tỷ trọng chi cho nghiệp vụ chuyên môn kỹ thuật từ mức 10% lên tối thiểu 20% tổng ngân sách chi thường xuyên trước năm 2022.

Thứ ba, hoàn thiện quy trình lập và kiểm soát dự toán theo kết quả đầu ra. Sở Y tế chủ trì phối hợp với Sở Tài chính tỉnh Bắc Kạn chuyển đổi phương thức phân bổ ngân sách từ hình thức cấp phát theo định mức biên chế sang cơ chế đặt hàng dịch vụ công ích y tế dự phòng gắn với bộ chỉ số KPI chuyên môn. Thời gian thí điểm hoàn thành trong giai đoạn 2020 - 2021.

Thứ tư, đẩy mạnh đầu tư cơ sở vật chất và nâng cao năng lực đội ngũ cán bộ tài chính. Ủy ban nhân dân tỉnh Bắc Kạn cần bố trí nguồn vốn đầu tư công trung hạn giai đoạn 2020 - 2025 để nâng cấp hệ thống phòng kiểm nghiệm đạt chuẩn chất lượng quốc gia. Đồng thời, Sở Y tế tổ chức 100% các lớp bồi dưỡng nghiệp vụ quản lý tài chính, phân tích kinh tế y tế cho kế toán trưởng và thủ trưởng các đơn vị trực thuộc.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  • Ban Giám đốc và cán bộ quản lý tài chính tại các cơ sở y tế công lập: Cung cấp cẩm nang thực tiễn về kỹ thuật lập dự toán, xây dựng quy chế chi tiêu nội bộ, quản trị rủi ro dòng tiền và từng bước thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo quy định nhà nước.
  • Cơ quan quản lý nhà nước như Sở Y tế, Sở Tài chính và Hội đồng nhân dân các tỉnh miền núi: Sử dụng số liệu thực chứng của luận văn làm căn cứ khoa học để hoạch định chính sách phân bổ ngân sách y tế cơ sở và phê duyệt biểu giá dịch vụ sự nghiệp công.
  • Học viên cao học, nghiên cứu sinh và giảng viên chuyên ngành Quản lý kinh tế, Kinh tế y tế: Nguồn tài liệu học thuật giá trị về phương pháp khảo sát định lượng, khung lý thuyết tự chủ tài chính trong lĩnh vực y tế phi lợi nhuận.
  • Các tổ chức quốc tế và tổ chức phi chính phủ tài trợ y tế cộng đồng: Tiếp cận bức tranh tài chính chi tiết của hệ thống y tế vùng khó khăn, phục vụ thiết kế các dự án tài trợ vắc xin, nâng cấp trang thiết bị phòng bệnh có trọng tâm và hiệu quả.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao các đơn vị y tế dự phòng tỉnh Bắc Kạn gặp khó khăn lớn khi thực hiện tự chủ tài chính? Nguyên nhân chủ yếu do y tế dự phòng mang tính chất hàng hóa công cộng thuần túy, phục vụ xã hội phi lợi nhuận. Tại Bắc Kạn, tỷ lệ hộ nghèo cao và 80% dân số là dân tộc thiểu số khiến nguồn thu dịch vụ chỉ đạt khoảng 6%, các đơn vị phải dựa trên 94% vào ngân sách nhà nước để duy trì hoạt động.

  2. Cơ cấu chi tiêu hiện nay của hệ thống y tế dự phòng Bắc Kạn có điểm gì bất cập? Bất cập lớn nhất là chi cho con người chiếm tỷ trọng áp đảo lên tới 82% tổng chi thường xuyên. Trong khi đó, chi cho chuyên môn nghiệp vụ chống dịch chỉ chiếm 10% và chi mua sắm tài sản cố định dưới 2%, dẫn đến tình trạng thiếu hụt nguồn lực cho kỹ thuật chuyên sâu.

  3. Việc chuyển từ phí sang giá dịch vụ theo Thông tư 240/2016/TT-BTC mang lại tác động gì? Thông tư số 240/2016/TT-BTC tạo hành lang pháp lý giúp đơn vị tính đúng, tính đủ các yếu tố chi phí trực tiếp vào giá dịch vụ y tế dự phòng. Điều này giúp các đơn vị như Trung tâm Kiểm soát bệnh tật từng bước bù đắp chi phí vận hành, giảm bớt gánh nặng bao cấp từ ngân sách nhà nước.

  4. Bắc Kạn có thể học tập kinh nghiệm gì từ Trung tâm Y tế dự phòng Thái Nguyên? Bắc Kạn có thể học tập mô hình huy động nguồn vốn đầu tư phòng xét nghiệm hiện đại đạt chuẩn ISO/IEC 17025:2005 trị giá trên 50 tỷ đồng, đồng thời chủ động liên kết triển khai 60 loại vắc xin tiêm chủng dịch vụ và ứng dụng phần mềm kế toán tự động từ sớm để tối ưu nguồn thu.

  5. Làm thế nào để tăng thu nhập chính đáng cho nhân viên y tế dự phòng theo Nghị định 43/2006/NĐ-CP? Đơn vị cần thực hiện giải pháp kép: mở rộng các dịch vụ y tế theo yêu cầu để tăng nguồn thu sự nghiệp, kết hợp rà soát quy chế chi tiêu nội bộ nhằm tiết kiệm 10% chi phí hành chính. Nguồn chênh lệch thu chi sau khi trích tối thiểu 25% quỹ phát triển sự nghiệp sẽ dùng để chi trả thu nhập tăng thêm.

Kết luận

  • Hệ thống y tế dự phòng tỉnh Bắc Kạn đóng vai trò then chốt trong việc bảo vệ sức khỏe 313.084 người dân trên địa bàn 4.859 km2 miền núi.
  • Thực trạng tài chính giai đoạn 2016 - 2018 cho thấy sự phụ thuộc lớn vào ngân sách nhà nước với tỷ lệ cấp phát trên 94%, nguồn thu dịch vụ chỉ chiếm 6%.
  • Cơ cấu chi tiêu cần tái cấu trúc khẩn cấp khi chi con người chiếm 82%, làm hạn chế nguồn kinh phí 10% dành cho hoạt động chuyên môn y tế.
  • Nghiên cứu đã đề xuất đồng bộ 4 nhóm giải pháp chiến lược gắn với mốc thời gian 2019 - 2025 nhằm tăng tỷ trọng tự chủ tài chính lên 15%.
  • Đóng góp cốt lõi của luận văn là xây dựng mô hình quản lý tài chính công thích ứng với địa bàn miền núi khó khăn theo định hướng của Nghị quyết số 19-NQ/TW và Nghị định số 16/2015/NĐ-CP.

Để nâng cao hiệu quả hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng trong giai đoạn tới, các nhà quản lý và các cơ sở y tế cần khẩn trương áp dụng các giải pháp quản trị tài chính linh hoạt, chủ động tham khảo luận văn để xây dựng đề án tự chủ vững chắc.