Chương 1: TỔNG QUAN 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ TBMMN 1. Định nghĩa và phân loại về TBMMN Theo Tổ chức Y tế Thế giới 1990: “TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương”[46] [29-42] 1.
Các yếu tố nguy cơ Việc phát hiện và thanh toán các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não là một khâu chủ chốt trong chiến lược dự phòng tai biến mạch máu não. Tỷ lệ tai biến tăng từ 7 đến 10 lần ở nhóm người có yếu tố nguy cơ [6]. Nhiều công trình nghiên cứu đã chứng minh được ảnh hưởng của các YTNC đối với TBMMN cũng như tính hiệu quả của việc điều chỉnh các YTNC trong việc phòng ngừa TBMMN. Kết quả nghiên cứu của tác giả Knuiman MW trong vòng 20 năm trên 4872 người tham gia nghiên cứu và cho thấy có 213 người đã tử vong do tai biến mạch máu não trong thời gian theo dõi.
Các yếu tố về tuổi, huyết áp, phương pháp điều trị huyết áp, cholesterol, sử dụng rượu…có liên quan đến tỷ lệ chết vì TBMMN [34]. Tăng huyết áp Là yếu tố nguy cơ lớn nhất của tai biến mạch máu não. Nguy cơ bị TBMMN ở những người có tăng huyết áp động mạch ( > 160/95mmhg) theo một nghiên cứu ở Framingham là 4 ở nam và 4,4 ở nữ so với người bình thường[45]. Qua nghiên cứu các nguy cơ thường gặp ở bệnh nhân TBMMN tại TT Y tế Hương Thủy từ tháng 1/2006 đến tháng 10/2008 cho thấy tăng HA ở giới nam là 86,36% và nữ là 94,47% [19].
Tương tự như vậy kết quả nghiên cứu LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 của tác giả Cao Thành Vân và cộng sự cũng cho thấy, ở những bệnh nhân bị tai biến mạch máu não có tỷ lệ tăng huyết áp chiếm 86,44% [18]. Nguy cơ bị TBMMN đặc biệt cao ở những người có huyết áp tâm trương hàng ngày tăng lên. Người ta nhận thấy tăng huyết áp tâm trương hàng ngày từ 5 - 10mmHg thì nguy cơ bị tai biến mạch não tăng lên 40%. Thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của tai biến mạnh máu não [43] .Nguy cơ bị tai biến mạch máu não ở người nghiện thuốc lá là 1,5.
Nguy cơ này thấy ở mọi thể tai biến mạch máu não nhưng rõ nhất là với thể xuất huyết dưới nhện. Cholesterol Mới đây, một công trình tập hợp 10 năm nghiên cứu về nguy cơ TBMMN ở những người có cholesterol máu tăng cao trên 220 mg/lít đã cho thấy nguy cơ này là 2,9. Nếu điều trị tốt có thể ngăn ngừa được 22.000 người trên 55 tuổi bị TBMMN ở nước Anh. Ở Nhật Bản và Mỹ việc giảm tỷ lệ chảy máu nội não được cho là có liên quan đến tăng cholesterol máu [47].
Các bệnh tim Trong nghiên cứu ở Framingham thì sự hiện diện của nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, suy tim hoặc dầy thất trái trên điện tim là các yếu tố làm tăng nguy cơ TBMMN sau tuổi và tăng huyết áp. Cũng theo một nghiên cứu ở Anh (Cohorte) trên gần 8000 nam từ 40 đến 59 tuổi thì thấy nguy cơ TBMMN ở người có tiền sử nhồi máu cơ tim là 4 và đau thắt ngực là 2. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ TBMMN gấp 4 - 5 lần và tăng lên theo tuổi. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Đái tháo đường Nguy cơ TBMMN tăng lên ở những người bị đái tháo đường. Ở Mỹ, từ năm 1976 đến 1980, tỷ lệ TBMMN tăng lên từ 2 đến 4 lần ở những người đái tháo đường so với những người có hàm lượng máu bình thường [50]. Rượu Rượu và hút thuốc làm tăng hematocrit, độ quánh của máu và sự giảm quá trình hình thành cục nghẽn mạch trong thời gian ngừng uống rượu. Rối loạn nhịp tim đặc biệt là rung nhĩ xảy ra ở người uống rượu quá nhiều [50].
Tai biến mạch máu não thoảng qua Nguy cơ bị TBMMN đối với người đã có tiền sử bị tai biến thiếu máu não thoảng qua là 7 lần trong vòng 5 năm. Nguy cơ này đặc biệt cao trong năm đầu tiên là 13 - 16 lần 1. Các yếu tố khác Một số yếu tố khác của TBMMN được đưa ra như: Thuốc tránh thai, béo phì, tăng hematocrit, tăng fibrinogen máu, chủng tộc, tiền sử gia đình và các hoạt động thể lực. Dịch tễ học 1.
Thế giới Theo thống kê của WHO thì TBMMN là một trong mười nguyên nhân gây tử vong cao nhất. Năm 2010, theo cơ quan thống kê về bệnh tật của Hoa Kỳ, đột quỵ đứng hàng thứ ba về nguyên nhân tử vong (143.579 ca), dẫn đầu về nguyên nhân gây nên tàn tật.000 ca, ba phần tư các trường hợp gặp ở người trên 65 tuổi, cứ thêm 10 tuổi nguy cơ tăng gấp đôi, cứ 40 giây có một bệnh nhân đột quỵ[15] , có hơn một nửa bệnh nhân trong số này được đưa vào viện trong tình trạng cấp tính, phần lớn bệnh nhân được cứu sống nhưng 40% LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 số họ bị tàn tật nghiêm trọng [33]. Theo Russel 50% bệnh nhân sống sót sau TBMMN bị tàn tật [22-40]. Tại Pháp, tỉ lệ mới mắc theo Giroud là 145/100.
Tính toàn Châu Âu, số người mắc tai biến lần đầu tiên trong khoảng 141 - 219/100. Tại Châu Á, theo Hiệp hội Thần kinh học các nước Đông Nam Á, bệnh nhân TBMMN điều trị ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Indonexia 8%, Việt Nam 7%, Malaixia 2%[6]. Nghiên cứu TBMMN ở mười nước Đông Nam Á cho thấy NMN gặp 65,4%, chảy máu não là 21,3%. Với tuổi thọ trung bình ngày càng cao, vấn đề TBMMN đã và đang trở thành sự quan tâm của y tế và cộng đồng.
Việt Nam - Các nghiên cứu về TBMMN nói chung và NMN nói riêng đã được tiến hành từ những năm 1960. - Nghiên cứu của Nguyễn Văn Thông và cộng sự về TBMMN trong 10 năm (2003 - 2012) tại Trung tâm Đột quỵ bệnh viện Trung ương Quân đội 108 có 5256 bệnh nhân điều trị[16]. - Tại Khoa bệnh lý mạch máu não BV 115 số bệnh nhân tiếp nhận không ngừng tăng, năm 2005 nhận 1210 nhưng 2013 nhận 7923 bệnh nhân, các đơn vị đột quỵ khác của thành phố Hồ Chí Minh con số đều tăng. - Theo Nguyễn Văn Đăng, tỉ lệ mới mắc ở Hà Nội là 131/100.
- Theo nghiên cứu của Dương Xuân Đạm, Cao Minh Châu, Nguyễn Văn Triệu ở Hải Dương (2008) thì tỷ lệ hiện mắc là 374/100. - Theo Lê Văn Thính, trong những bệnh nhân nhồi máu não ở lứa tuổi trẻ từ 26 - 45 chiếm tỷ lệ 54,4%. - Theo một nghiên cứu điều tra dịch tễ học về tình hình tai biến mạch máu não ở toàn cộng đồng dân cư tỉnh Thái Nguyên của Trần Văn Tuấn cho thấy tỷ lệ hiện mắc trung bình hàng năm là 106/100. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 - Tỷ lệ di chứng nhẹ và vừa của TBMMN là 68,42%, tỷ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96%.
Tỷ lệ người bị TBMMN đang sống tại cộng đồng có nhu cầu PHCN là 94%. GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG - SINH LÝ CHI PHỐI VẬN ĐỘNG BÀN TAY VÀ CHI TRÊN [2-21] Việc kiểm soát cử động của cơ thể nói chung và của bàn tay nói riêng là rất phức tạp. Trong đó các diện vận động của vỏ não đóng vai trò chủ yếu trong khởi động và kiểm soát các cử động chính xác của cơ. Các nhân dưới vỏ giúp thiết lập các mức trương lực cơ bình thường.
Tiểu não hỗ trợ vỏ não vận động và các nhân dưới vỏ làm cho cử động của cơ thể được mềm mại, phối hợp nhịp nhàng và giữ vững tư thế cân bằng bình thường. Vùng vận động vỏ não Broadman chia vỏ não thành 52 vùng. Vùng vận động vỏ não chiếm 3,9% toàn vỏ não. Gồm có các diện vận động nguyên thuỷ và những diện liên hợp vận động.
Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Diện vận động nguyên thuỷ Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay vùng 4 Broadmann. Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người đối bên.
Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng lớn, ví dụ như các động tác của bàn tay, ngón tay đặc biệt là ngón cái, cử động mặt, lưỡi, cơ quan phát âm. Chính vì vậy khi bị liệt nửa người do NMN thì các động tác tinh vi của bàn tay bao giờ cũng hồi phục muộn hơn và đòi hỏi PHCN thời gian lâu hơn. Diện liên hợp vận động. * Vùng tiền vận động (vùng 6 Broadman): cùng với nhân nền, đồi thị và vùng vận động nguyên thuỷ điều khiển các vận động có tính chất phối hợp phức tạp, tinh vi và làm ngân hàng ký ức cho các cử động đó.
Ví dụ như điều khiển động tác của vai, cánh tay sao cho phù hợp với động tác của bàn tay. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Trong vùng tiền vận động còn có một số vùng đặc biệt như vùng khéo tay, ở phía trước vùng vận động chính của bàn và ngón tay. Khi bị tổn thương vùng này cử động của bàn tay trở nên không phối hợp và không mục đích. * Vùng vận động bổ túc (vùng 8 Broadman): cùng với vùng tiền vận động tạo nên các cử động liên quan đến tư thế, cử động tinh vi và khéo léo của tay.
Khi kích thích vùng này thường gây động tác nắm bàn tay. Các đường dẫn truyền thần kinh vận động 1. Đường dẫn truyền vận động chính (Hệ tháp) * Dải vỏ - tuỷ Trước đây còn gọi là bó tháp hay bó vỏ gai song hiện nay hai tên này ít dùng. Dải vỏ - tuỷ là một đường vận động chính đi từ vỏ não vận động chạy xuống hành tuỷ và tuỷ sống, chi phối vận động hữu ý cho các cơ xương ở cổ, thân và tứ chi.
- Bắt nguồn chủ yếu từ diện vận động nguyên thuỷ. Các sợi trục tập hợp lại đi qua trung tâm bầu dục vào bao trong, qua cuống não, cầu não đến hành não thì có 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện tạo thành dải vỏ tuỷ bên (còn gọi là bó tháp chéo). Vì vậy, khi bị NMN bên này sẽ gây liệt vận động nửa người bên đối diện.