T VẤN Nhồi máu não là một trong những bệnh phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong cao hoặc tàn tật cho những ngƣ i sống s t sau nhồi máu não. Trên thế giới, tỷ lệ nhồi máu não hiện mắc vào khoảng 1,3‰, tỷ lệ mắc mới là 22/100. Việt Nam là một nƣớc đang phát triển với quần thể ngƣ i cao tuổi ngày càng gia tăng nên số ngƣ i ị nhồi máu não c ng kh ng ng ng tăng [1. Nhồi máu não thƣ ng xảy ra một cách đột ngột và nặng nề với các triệu chứng thần kinh khu trú, rối loạn ý thức.
Nếu qua giai đoạn cấp tính ệnh thƣ ng để lại nhiều di chứng về thể chất, tâm thần và ảnh hƣởng nhiều đến chất lƣợng cuộc sống c ng nhƣ c ng việc của ngƣ i bệnh. Trong số những rối loạn tâm thần sau nhồi máu não, trầm cảm là iểu hiện hay gặp. Tỷ lệ trầm cảm thƣ ng gặp ở khoảng 1/3 số ngƣ i sau nhồi máu não [2. ây kh ng chỉ là hậu quả của tổn thƣơng thực thể tại tế ào não và rối loạn chức năng não, mà còn là hậu quả của phản ứng tâm lý trƣớc một bệnh nặng, nhiều di chứng, và ngƣ i bệnh c nguy cơ bị thay đổi c ng việc, thay đổi vị trí trong gia đình và xã hội.
Trầm cảm c thể xuất hiện ngay trong giai đoạn cấp hoặc ở giai đoạn hồi phục. iểu hiện lâm sàng của trầm cảm c thể là điển hình hoặc kh ng điển hình, đồng th i còn đan xen hoặc bị che lấp bởi những rối loạn tâm thần mang tính đặc trƣng của tổn thƣơng tế ào não tƣơng ứng với các vùng chi phối chức năng thần kinh cao cấp gây ra. William, nếu trầm cảm sau nhồi máu não kh ng đƣợc phát hiện và điều trị kịp th i sẽ kh ng chỉ gây ảnh hƣởng đến khả năng phục hồi chức năng c ng nhƣ chất lƣợng c ng việc và chất lƣợng cuộc sống mà còn làm tăng nguy cơ tử vong cho những bệnh nhân này [3. Chính vì vậy, việc hiểu iết đặc điểm lâm sàng của trầm cảm sau nhồi máu não sẽ giúp thầy thuốc nhận diện đƣợc sớm các dấu hiệu của trầm cảm, giúp ngƣ i ệnh đƣợc can thiệp, điều trị đúng và kịp th i.
N c ý nghĩa quan trọng trong chăm s c phục hồi chức năng cho ệnh nhân sau nhồi máu não. Vấn đề này đã và đang đƣợc nghiên cứu ở nhiều nƣớc trên thế giới. Cho tới nay, ở Việt Nam mới chỉ c một số ít tác giả nghiên cứu về suy giảm trí nhớ, suy giảm nhận thức hoặc sa sút trí tuệ sau tai biến mạch máu não chứ chƣa c nghiên cứu sâu nào về rối loạn trầm cảm sau nhồi máu não. Do đ , để g p phần nâng cao chất lƣợng trong c ng tác chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng cho các ệnh nhân nhồi máu não, chúng t i tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não” với các mục tiêu nghiên cứu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng của trầm cảm ở bệnh nhân sau nhồi máu não.
Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến trầm cảm ở những bệnh nhân sau nhồi máu não. CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN T I ỆU 1. Khái niệm: Nhồi máu não là quá trình ệnh lý, trong đ động mạch não ị hẹp hoặc bị tắc, lƣu lƣợng tuần hoàn tại vùng đ giảm trầm trọng, chức năng vùng não đ ị rối loạn. [1] [4] Trong thực hành lâm sàng, c ba loại nhồi máu não thƣ ng gặp là: Nhồi máu não lớn và toàn ộ án cầu.
Nhồi máu não đƣ ng phân thùy hoặc nhồi máu não vùng giáp ranh. Nhồi máu não thƣ ng xảy ra một cách đột ngột với thiếu s t chức năng thần kinh, thƣ ng khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 gi hoặc gây tử vong trong 24 gi. Các thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng loại tr nguyên nhân gây ệnh do chấn thƣơng. ể chẩn đoán xác định nhồi máu não cần dựa vào th i gian xuất hiện các triệu chứng, dấu hiệu thần kinh khu trú, các dấu hiệu cận lâm sàng và giải phẫu[1].
Theo các nghiên cứu trƣớc đây, tai iến mạch máu não n i chung c ng nhƣ nhồi máu não n i riêng gặp nhiều ở nam hơn nữ, hay gặp ở tuổi trung niên t 50 tuổi trở lên. ệnh cảnh c thể xảy ra bất kỳ gi nào trong ngày và ất kỳ mùa nào trong năm, song thƣ ng xảy ra trong khoảng t 1gi đêm đến 10 gi sáng và vào các tháng n ng nhất (tháng 7, 8), tháng lạnh nhất (tháng 12, 1) và những tháng c th i tiết thay đổi [1] [4]. C chế ệnh sinh của nhồi máu não Nhồi máu não là hậu quả của một số nguyên nhân nhƣ tắc mạch não, huyết khối động mạch trong bệnh lý tim mạch, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, viêm động mạch, bệnh hồng cầu liềm, đ ng máu rải rác, ngộ độc oxyd car on,… làm giảm lƣu lƣợng máu hoặc đình chỉ lƣu th ng của một hoặc nhiều động mạch, dẫn đến tổ chức não ở vùng đƣợc chi phối kh ng đƣợc nu i dƣỡng đầy đủ. ình thƣ ng 100g não cần 50-55 ml máu/phút để duy trì hoạt động của tế ào thần kinh.
Khi lƣợng máu giảm còn 20 ml/phút thì tế ào thần kinh mất chức năng. Khi lƣợng máu chỉ còn 6 ml/phút thì xảy ra nhồi máu thực sự, dẫn đến chết tế ào thần kinh. Nếu th i gian thiếu máu kéo dài, tế ào thần kinh sẽ bị chết, vùng xung quanh sẽ ở trạng thái “tranh tối tranh sáng”. Vùng này là vùng c nhiều biến động nhất, tại đây lƣu lƣợng máu vào khoảng 10 – 20 ml/100g/phút, các tế ào vùng này là những tế ào c thể hồi phục đƣợc nếu điều trị kịp th i.
Lƣu lƣợng máu càng thấp thì th i gian đƣa tới thiếu máu não cục bộ càng sớm, hoại tử các tế ào thần kinh càng nhiều. Mặt khác, khi lƣợng máu giảm tới giới hạn nguy hiểm và kéo dài, tế ào thần kinh thiếu oxy và dinh dƣỡng dẫn đến chức năng chuyển h a làm phù tế ào và gây chèn ép các tổ chức ngoài tế ào. Hơn nữa, c ng do thiếu máu, thiếu oxy và sự chèn ép của tế ào thần kinh dẫn đến sự tổn thƣơng thành mao quản, gây phù ngoại ào. Thêm vào đ , do thiếu máu và thiếu oxy, glucoza sẽ chuyển h a trong trạng thái yếm khí dẫn đến toan h a tế ào, cơ thể sẽ phản ứng bằng tăng đƣ ng huyết nhất th i.
Tất cả những lý do trên làm cho nhu m não ngày càng phù nề và tổn thƣơng lan rộng hơn nếu kh ng đƣợc xử trí kịp th i [1]. Biểu hiện lâm sàng của nhồi máu não. Bệnh khởi phát đột ngột, tiến triển nhanh, diễn biến nặng ngay t đầu với các triệu chứng về ý thức, tri giác, các dấu hiệu thần kinh khu trú (vận động cảm giác, giác quan, thực vật và tâm thần) tùy thuộc vào vị trí và kích thƣớc tổn thƣơng [1] [4] [5]. Các triệu chứng cảnh áo: ang trong tình trạng sức khỏe ình thƣ ng ệnh nhân thấy xuất hiện những triệu chứng áo trƣớc nhƣ mệt mỏi, choáng váng, tê ì các chi trƣớc khi xảy ra đột quỵ não t vài gi đến vài ngày.
Các triệu chứng lâm sàng sẽ tiến triển theo t ng nấc rồi sau đ xuất hiện: ột ngột yếu, liệt, tê mặt-tay-chân, đặc biệt là ở một ên cơ thể. Mất n i, n i kh hoặc kh ng hiểu l i n i. Mất thị lực hoặc nhìn m ở một hoặc cả hai mắt. Ch ng mặt kh ng rõ nguyên nhân, đi kh ng vững hoặc ngã đột ngột.
au nhức đầu đột ngột kh ng rõ nguyên nhân. Các triệu chứng thần kinh khu trú ây là dấu hiệu thƣ ng gặp của nhồi máu não. ệnh cảnh lâm sàng đột quỵ não với liệt nửa ngƣ i là hình thái điển hình của nhồi máu não. Mức độ liệt c thể đánh giá theo thang điểm Henry.
Ngoài ra, còn c các dấu hiệu thần kinh khu trú do liệt các dây thần kinh sọ … C. Các triệu chứng cảm giác giác quan: Rối loạn cảm giác ản thể Rối loạn thị giác: mất thị lực ở cả hai ên mắt, án manh, nhìn một thành hai. Rối loạn ý thức Tùy t ng vị trí, kích thƣớc ổ tổn thƣơng mà c rối loạn ý thức khác nhau. Ý thức của bệnh nhân nhồi máu não thƣ ng ít rối loạn hơn những loại tai biến mạch máu não khác, trƣ ng hợp nhồi máu não diện rộng c thể rối loạn ý thức nặng dễ nhầm với chảy máu não Rối loạn tâm thần Rối loạn tâm thần thƣ ng gặp là rối loạn trí nhớ, trí tuệ, tƣ duy chậm, ngắt quãng, cảm xúc kh ng ổn định dễ mủi lòng rơi nƣớc mắt.
Những biểu hiện khác: Rối loạn thần kinh thực vật: tăng tiết đ m rãi, rối loạn nhịp thở, nhịp tim, rối loạn thân nhiệt, sắc mặt đỏ hoặc tái, ra nhiều mồ h i. Rối loạn ng n ngữ: khi tổn thƣơng án cầu ƣu thế au nhức đầu Ch ng mặt 1. Tiến triển của nhồi máu não: Khỏi hoàn toàn trƣớc 24 gi : thiếu máu não cục bộ thoảng qua Khỏi hoàn toàn quá 24 gi : thiếu máu cục bộ thoảng qua kéo dài Khỏi một phần với di chứng kéo dài Kh ng hồi phục và nặng lên liên tục Tử vong. Trong quá trình tiến triển, bệnh nhân để lại nhiều thiếu s t về vận động và thiếu s t về tâm thần nhƣ suy giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm xúc, rối loạn tri giác, rối loạn tƣ duy,… Những thiếu s t và rối loạn này c thể là một triệu chứng trong bệnh cảnh lâm sàng hoặc là một biến chứng của bệnh gây ra.
Trong các rối loạn cảm xúc thì trầm cảm c tỷ lệ cao nhất (chiếm 1/3 số bệnh nhân nhồi máu não sau sáu tháng) [3 và c ảnh hƣởng nhiều nhất tới tiến triển và hồi phục của bệnh nhân sau nhồi máu não. Trầm cảm c thể xuất hiện ngay t tuần đầu tiên và c xu hƣớng gia tăng ở những tháng tiếp theo trong giai đoạn phục hồi (khoảng 1/3 số bệnh nhân kh ng ị trầm cảm trong giai đoạn cấp tính trở thành trầm cảm trong vòng a tháng đến hai năm sau nhồi máu não [6 .