CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về tương tác thuốc - bệnh 1. Định nghĩa về tương tác thuốc - bệnh Tương tác thuốc là một vấn đề phổ biến gặp phải trong thực hành lâm sàng và thường được chia thành các loại: tương tác thuốc - bệnh, tương tác thuốc - thuốc, tương tác thuốc - thức ăn/đồ uống, tương tác thuốc - thảo mộc, tương tác thuốc – gen [24]. Tương tác thuốc - bệnh được định nghĩa là tác động của một thuốc và một tình trạng bệnh cụ thể lên nhau, làm giảm hiệu quả điều trị của một thuốc hoặc ngược lại.
Ví dụ aspirin có thể làm nặng thêm tình trạng loét dạ dày - tá tràng và loét dạ dày - tá tràng cũng làm tăng sự hấp thu của aspirin dẫn đến tăng các tác dụng không mong muốn, bao gồm nguy cơ gây xuất huyết của aspirin [16]. Ý nghĩa của tương tác thuốc – bệnh Một nghiên cứu tiến hành trên 18.820 bệnh nhân từ 16 tuổi trở lên cho thấy 6,5% tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do xuất hiện ADR và tương tác thuốc – bệnh là một trong những yếu tố chính dẫn đến ADR trên bệnh nhân [6]. Tương tác thuốc – bệnh ở người cao tuổi là một yếu tố nguy cơ dẫn đến suy giảm tình trạng sức khoẻ, tăng chí phí điều trị và tỷ lệ tử vong. Tương tác thuốc, trong đó có tương tác thuốc – bệnh, có thể để lại hậu quả trên bệnh nhân ở nhiều mức độ khác nhau, từ mức nhẹ không cần can thiệp đến mức nghiêm trọng như đe doạ tính mạng hay tử vong [1], [2].
Tại Hà Lan, các dược sĩ phải thay đổi 1,8% các đơn thuốc tại nhà thuốc cộng đồng do các vấn đề liên quan đến thuốc (DRPs), trong đó DRP thường gặp là tương tác thuốc – bệnh [10]. Phân loại tương tác thuốc – bệnh Trong một số tài liệu, tương tác thuốc - bệnh được chia theo mức độ nặng của tương tác, cao nhất là mức độ chống chỉ định, sau đó là mức độ cực kì thận trọng và mức độ thận trọng trung bình [23]. Tờ thông tin sản phẩm là một nguồn thông tin quan trọng được dùng để tra cứu tương tác thuốc - bệnh. Trong đó, các tương tác thuốc - bệnh được tìm thấy trong các mục “chống chỉ định”, “thận trọng”, “tác dụng không mong muốn” với các khuyến cáo CCĐ cần tránh sử dụng trên lâm sàng [10].
Các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh Các yếu tố thuộc về bệnh nhân Các yếu tố thuộc về bệnh nhân có ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập trong các nghiên cứu trước đây bao gồm: gánh nặng bệnh tật, chủng tộc, giới tính và tuổi tác. Những bệnh nhân có gánh nặng bệnh tật cao (tình trạng đa bệnh, số lượng bệnh tật nhiều) thường phải dùng nhiều thuốc kết hợp dẫn đến nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc - bệnh [17]. Tương tác thuốc - bệnh thường gặp ở những đối tượng bệnh nhân mắc từ 3 loại bệnh trở lên, và thường xuất hiện ở các bệnh như bệnh nội tiết, suy nhược, bệnh chuyển hóa hay các bệnh mạn tính như bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường và bệnh thận mạn [9]. Trong một nghiên cứu, tiền sử đã nhập viện trong năm trước đó cũng là được nhắc đến như một yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc – bệnh [12].
Chủng tộc và giới tính cũng là một trong các yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc - bệnh được đề cập nhiều trong các nghiên cứu. Tuy nhiên, đây còn là một vấn đề gây ra nhiều tranh cãi do có những lập trường khác nhau giữa các tác giả đến từ sự khác biệt về bối cảnh, quy mô và phương pháp nghiên cứu. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ, té ngã và bệnh thận mạn, người Tây Ban Nha luôn có tỷ lệ mắc phải tương tác thuốc - bệnh cao hơn người da trắng, còn tỷ lệ này xuất hiện ở người da trắng lại cao hơn ở người da đen chỉ trong nhóm bệnh nhân mắc sa sút trí tuệ [17]. Ngược lại, một nghiên cứu khác lại cho rằng tương tác thuốc - bệnh thường xảy ra ở người da đen hơn [22].
Về yếu tố giới tính, có quan điểm cho rằng tương tác thuốc - bệnh thường gặp ở nữ trong khi một quan điểm khác lại đưa ra tỷ lệ cao hơn xảy ra ở nam [22]. Một yếu tố nữa có thể dẫn đến tương tác thuốc - bệnh trên bệnh nhân là tuổi tác. Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới (WHO), nhóm người cao tuổi đang ngày càng tăng, dự đoán đến năm 2050, cứ 4 người thì sẽ có 1 người trên 65 tuổi [21]. Song song với độ tuổi cao là tình trạng đa bệnh lý và số lượng thuốc kê đơn nhiều [19].
Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân trên 60 tuổi là đối tượng thường xuyên mắc phải các tương tác thuốc - bệnh [7]. Nguyên nhân là do người cao tuổi có sự thay đổi về dược động học 4 và dược lực học, có tỷ lệ cao mắc các bệnh mãn tính và các bệnh mắc kèm, đòi hỏi nhiều loại thuốc để điều trị, do đó làm tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ của thuốc (ADR) thông qua tương tác thuốc - thuốc và thuốc - bệnh [14]. Yếu tố thuộc về thuốc mà bệnh nhân sử dụng Yếu tố liên quan đến thuốc bao gồm số lượng thuốc và loại thuốc mà bệnh nhân sử dụng [12], [17]. Dùng nhiều thuốc là một vấn đề đã được đề cập đến thường xuyên trong các nghiên cứu, là nguyên nhân dẫn đến các tương tác thuốc có hại, trong đó có tương tác thuốc - bệnh [7].
Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân hồi sức cấp cứu, những bệnh nhân dùng từ ba loại thuốc trở lên và bệnh nhân trên 50 tuổi dùng từ hai loại thuốc trở lên có nguy cơ đáng kể đối với các tương tác thuốc - bệnh [9]. Một số loại thuốc xảy ra tương tác thuốc - bệnh đã được đề cập trong các nghiên cứu trước đây gồm có: NSAID (trên bệnh nhân tăng huyết áp và tim mạch), albuterol (trên bệnh nhân tăng huyết áp), furosemid (trên bệnh nhân đái tháo đường), ibuprofen, prednisolon, thuốc chẹn kênh canxi (trên bệnh nhân suy tim), thuốc chẹn beta (trên bệnh nhân đái tháo đường), thuốc kháng cholinergic, và NSAID ở những người có tiền sử bệnh loét dạ dày tá tràng mà không được bảo vệ dạ dày [9]. Yếu tố thuộc về cán bộ y tế: Bác sĩ đóng vai trò quan trọng trong việc đưa ra những quyết định chẩn đoán, điều trị nhằm cải thiện và nâng cao tình trạng sức khỏe cho bệnh nhân. Nếu mỗi bác sĩ không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc mà bệnh nhân đã được kê hoặc đang sử dụng, có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng xảy ra mà không có sự kiểm soát.
Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sĩ cùng lúc, mỗi bác sĩ có thể không nắm được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn và đang sử dụng. Việc mua thuốc tại các hiệu thuốc khác nhau cũng có thể làm gia tăng khả năng gặp tương tác thuốc – bệnh do người dược sĩ không nắm rõ được các bệnh lý mà bệnh nhân hiện mắc [4]. Dược sĩ cũng đóng vai trò quan trọng trong việc phát hiện các tương tác thuốc - bệnh trong đơn thuốc. Tuy nhiên, các dược sĩ cũng không thể phát hiện được hết tất cả các tương tác có thể xảy ra trong đơn vì số lượng tương tác sẽ tăng lên đáng kể khi số lượng thuốc được kê tăng lên [7].
5 Các cán bộ y tế có thể tra các chống chỉ định, thận trọng và cảnh báo đặc biệt, tác dụng phụ… trên tờ thông tin sản phẩm, dược thư, tra cứu online trên các trang emc, dailymed… Tuy nhiên, với số lượng bệnh nhân đông, có thể lên đến hàng nghìn bệnh nhân mỗi ngày, đòi hỏi các bác sĩ phải đưa ra các quyết định lâm sàng nhanh chóng và việc đơn thuốc dồn dập gây ra quá tải cho dược sĩ trong quá trình quản lý tương tác thuốc - bệnh. Dịch tễ tương tác thuốc – bệnh Tỷ lệ xuất hiện tương tác thuốc – bệnh được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau thường sẽ có sự khác biệt. Sự khác biệt này do nhiều yếu tố tạo nên, như phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú hay ngoại trú; độ tuổi của bệnh nhân), tính đa dạng trong tiêu chí thu thập dữ liệu. Một nghiên cứu được tiến hành bởi Catherine I Lindblad và cộng sự về các tương tác thuốc - bệnh có ý nghĩa trên lâm sàng và tỷ lệ xuất hiện ở người già tại trung tâm y tế Veteran Affair năm 2006, có 15,3% bệnh nhân có nhiều hơn 1 tương tác thuốc - bệnh [13].
Hay trong một nghiên cứu khác của chính tác giả này đã cho kết quả 40,1% bệnh nhân có một hoặc nhiều tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn [14]. Nghiên cứu về mối liên hệ tương tác thuốc - bệnh và việc tái nhập viện, sử dụng tiêu chuẩn STOPP phiên bản 2 của Mandy Hau Man Lau and Justin W. Tenney chỉ ra rằng tương tác thuốc - bệnh của thuốc kháng cholinergic được xác định nhiều nhất với tỷ lệ 27,3% trong tổng số đối tượng nghiên cứu, và chiếm 57,1% trong tổng số những người phải tái nhập viện trong vòng 28 ngày [15]. Nhìn chung, các con số dịch tễ được đưa ra trong các nghiên cứu là khác nhau.
Nhưng cho dù tỷ lệ này là cao hay thấp thì vẫn có một phần đối tượng bệnh nhân có nguy cơ gánh chịu những hậu quả nghiêm trọng do tương tác thuốc - bệnh gây ra. Điều này đòi hỏi phải có sự chú ý và hành động từ phía các nhân viên y tế. Tương tác thuốc tim mạch – bệnh Tại Việt Nam, Bộ Y Tế nhận định bệnh tim mạch là nguy cơ tử vong hàng đầu và năm 2020, ước tính riêng bệnh tăng huyết áp đã có khoảng 15 triệu người mắc phải. Trong nghiên cứu của Doubova và cộng sự (2007), các bệnh nhân mắc bệnh tim mạch là đối tượng cần được quan tâm chăm sóc, đặc biệt là những bệnh nhân cao tuổi.
Việc 6 mắc bệnh tim mạch làm tăng gấp 7 lần nguy cơ gặp các tương tác thuốc - bệnh tiềm ẩn. Vì vậy, cần có các biện pháp đặc biệt để phòng tránh xảy ra tương tác trên đối tượng bệnh nhân này [7].