Tổng quan nghiên cứu

Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm trên toàn cầu với gần 10 triệu ca tử vong mỗi năm, trong đó khoảng 4,9 triệu ca do bệnh động mạch vành và 3,5 triệu ca do tai biến mạch máu não. Tại Việt Nam, tần suất mắc tăng huyết áp không ngừng gia tăng, tạo áp lực lớn lên hệ thống khám chữa bệnh ban đầu. Vấn đề cốt lõi đặt ra là việc cá thể hóa điều trị và tối ưu hóa phác đồ thuốc hạ áp tại y tế cơ sở vẫn còn nhiều rào cản về cung ứng dược phẩm và năng lực cận lâm sàng.

Nghiên cứu được thực hiện nhằm phân tích thực trạng sử dụng thuốc hạ áp và đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp sau 01 năm quản lý điều trị ngoại trú ở bệnh nhân tăng huyết áp. Phạm vi nghiên cứu bao quát 33 cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trực thuộc Trung tâm Y tế huyện Ba Vì, thành phố Hà Nội (gồm 03 Phòng khám đa khoa khu vực và 30 Trạm Y tế xã, thị trấn) với dữ liệu theo dõi dọc 12 chu kỳ khám trong năm 2020, được tổng hợp hoàn thiện từ tháng 01/2022 đến tháng 05/2022.

Ý nghĩa của đề tài thể hiện qua việc cung cấp bức tranh thực tế về tỷ lệ kê đơn đơn trị liệu chiếm ưu thế từ 60,0% đến 78,5%, đồng thời chỉ ra tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu nghiêm ngặt chỉ dao động từ 25,6% đến 37,2% sau 12 tháng. Đây là cơ sở khoa học quan trọng phục vụ công tác hoạch định danh mục thuốc bảo hiểm y tế theo Quyết định số 1125/QĐ-TTg và Quyết định số 5904/QĐ-BYT của Bộ Y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng đồng bộ các hướng dẫn chuyên môn quốc gia, trọng tâm là Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018 kết hợp Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại Trạm Y tế xã ban hành kèm Quyết định số 5904/QĐ-BYT ngày 20/09/2019 của Bộ Y tế. Bên cạnh đó, các quy định thanh toán thuốc bảo hiểm y tế tại Thông tư số 30/2018/TT-BYT được sử dụng làm cơ sở đối chiếu tính phù hợp của danh mục thuốc phân tuyến.

Ba khái niệm học thuật then chốt được định nghĩa chặt chẽ trong khung lý thuyết gồm:

  1. Phân tầng nguy cơ tim mạch: Đánh giá tổng thể 4 mức nguy cơ (thấp, trung bình, cao, rất cao) dựa trên mức huyết áp phòng khám (độ 1 từ 140/90 mmHg đến độ 3 từ 180/110 mmHg), kết hợp yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.
  2. Huyết áp mục tiêu: Xác định đích chung là dưới 140/90 mmHg; đích phân tầng chuyên sâu đạt từ 120 đến dưới 130/80 mmHg đối với người dưới 65 tuổi và từ 130 đến dưới 140/80 mmHg đối với người từ 65 tuổi trở lên.
  3. Nguyên tắc phối hợp thuốc hạ áp: Chiến lược ưu tiên kết hợp sớm 2 nhóm thuốc khác cơ chế tác dụng (giảm thể tích tuần hoàn bằng lợi tiểu, giảm sức cản ngoại vi bằng ức chế men chuyển, ức chế thụ thể hoặc chẹn kênh canxi), khuyến khích sử dụng dạng viên phối hợp cố định liều để tăng tuân thủ.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế hồi cứu mô tả cắt dọc theo dõi biến thiên theo thời gian. Nguồn dữ liệu thu thập từ 4.412 đơn thuốc cùng toàn bộ hồ sơ bệnh án ngoại trú của bệnh nhân tăng huyết áp trong 12 tháng liên tục (từ thời điểm T1 đến T12).

Cỡ mẫu nghiên cứu xác định là N = 386 bệnh nhân (gồm 58 bệnh nhân tại 03 Phòng khám đa khoa khu vực và 328 bệnh nhân tại 30 Trạm Y tế xã), tính toán theo công thức ước lượng một tỷ lệ với hệ số tin cậy Z = 1,96 (độ tin cậy 95%) và sai số tuyệt đối cho phép d = 0,05. Phương pháp chọn mẫu phân tầng hệ thống được triển khai bằng cách lập danh sách bệnh án đủ tiêu chuẩn tại từng cơ sở, sau đó rút mẫu ngẫu nhiên hệ thống theo bước nhảy xác định qua hàm RANDOM.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê mô tả (thực hiện trên phần mềm SPSS 22 và Microsoft Excel) là nhằm lượng hóa chính xác tỷ lệ phân bố phác đồ, sự thay đổi huyết áp trung bình qua các tháng mà không làm sai lệch quy trình kê đơn tự nhiên của bác sĩ điều trị.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại huyện Ba Vì ghi nhận 4 phát hiện nổi bật:

  1. Đặc điểm đối tượng quản lý: Nữ giới chiếm 57,0% (220 bệnh nhân), nam giới chiếm 43,0% (166 bệnh nhân). Độ tuổi trung bình của mẫu là 68,8 ± 11,2 tuổi, trong đó nhóm người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên chiếm tỷ lệ áp đảo với 63,7%. Tỷ lệ bệnh nhân có nguy cơ thừa cân, béo phì (BMI ≥ 23 kg/m2) chiếm 22,8%. Bệnh mắc kèm ghi nhận gồm rối loạn lipid máu (5,7%), đái tháo đường (0,8%), bệnh thận mạn (0,5%) và tiền sử đột quỵ (0,3%).
  2. Cơ cấu nhóm thuốc hạ áp: Trong tổng số 4.412 lượt kê đơn, nhóm thuốc chẹn kênh canxi được chỉ định nhiều nhất với tỷ lệ 57,2%, tiếp theo là nhóm ức chế thụ thể AT1 (31,5%), ức chế men chuyển (29,3%), lợi tiểu thiazid và giống thiazid (20,7%), nhóm chẹn beta chiếm tỷ lệ rất thấp (0,1%).
  3. Tương quan phác đồ giữa các tuyến: Phác đồ đơn trị liệu (1 thuốc) chiếm tỷ lệ chủ đạo từ 60,0% đến 78,5% qua 12 chu kỳ khám. Tại Trạm Y tế xã, đơn trị liệu chiếm tới 72,5% và phối hợp 2 thuốc chiếm 27,2%. Ngược lại, tại Phòng khám đa khoa khu vực, phác đồ phối hợp 2 thuốc chiếm ưu thế với 52,1%, phối hợp 3 thuốc chiếm 11,2% và đơn trị liệu chỉ chiếm 36,7%. Có 79,0% bệnh nhân phải thay đổi phác đồ từ 1 đến 3 lần trong năm (thay đổi 1 lần: 29,8%, 2 lần: 26,9%, 3 lần: 22,3%).
  4. Thực trạng xét nghiệm và kiểm soát huyết áp: Tỷ lệ bệnh nhân được làm xét nghiệm định kỳ tối thiểu 1 lần/năm còn hạn chế: glucose đạt 58,0%, creatinin đạt 45,6%, cholesterol toàn phần đạt 49,7% và triglycerid đạt 40,9%. Trong số bệnh nhân được xét nghiệm creatinin, có tới 85,8% trường hợp ghi nhận suy giảm mức lọc cầu thận (eGFR < 90 ml/phút/1,73m2). Chỉ số huyết áp trung bình toàn mẫu giảm từ 133,2 ± 15,0 / 80,5 ± 8,3 mmHg tại T1 xuống 131,7 ± 13,8 / 78,8 ± 8,4 mmHg tại T12. Tỷ lệ đạt huyết áp dưới 140/90 mmHg ở tháng thứ 12 đạt 74,4% tại phòng khám và 70,8% tại trạm y tế; tuy nhiên tỷ lệ đạt huyết áp mục tiêu theo khuyến cáo VNHA 2018 chỉ đạt 25,6% tại phòng khám và 37,2% tại trạm y tế.

Thảo luận kết quả

Sự chênh lệch lớn về tỷ lệ phối hợp thuốc giữa Trạm Y tế xã (27,5% đa trị liệu) và Phòng khám đa khoa khu vực (63,3% đa trị liệu) phản ánh rõ rào cản chính sách bảo hiểm y tế. Theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT, danh mục thuốc thanh toán tại trạm y tế chỉ có 2 chế phẩm phối hợp đôi liều cố định (Enalapril kết hợp Hydrochlorothiazid và Losartan kết hợp Hydrochlorothiazid), hoàn toàn không có dạng phối hợp 3 hoạt chất. Trong khi đó, phòng khám hạng III được tiếp cận danh mục đa dạng hơn như dạng phối hợp Amlodipin, Perindopril và Indapamid.

Tỷ lệ 79,0% bệnh nhân thay đổi phác đồ từ 1 đến 3 lần trong năm phản ánh nỗ lực chỉnh liều lâm sàng, nhưng cũng bắt nguồn từ sự gián đoạn cung ứng thuốc cục bộ trong giai đoạn chuyển giao kết quả thầu dược phẩm năm 2020. Tỷ lệ tái khám định kỳ của nghiên cứu đạt trên 91,5% ở phần lớn các tháng thông thường (cao nhất T3 đạt 96,6%), vượt trội so với nhiều báo cáo tuyến huyện trước đây vốn thường tụt giảm xuống dưới 40,0% sau 6 tháng. Sự sụt giảm tái khám tại thời điểm T5 (41,7%) và T11 (57,8%) xuất phát từ các đợt giãn cách phòng dịch và chính sách cấp thuốc kép 2 tháng của cơ quan bảo hiểm.

Các dữ liệu theo dõi dọc này có thể được mô hình hóa hiệu quả qua hệ thống biểu đồ đường biểu diễn dao động huyết áp 12 mốc thời gian và bảng phân tầng đa biến, giúp nhà quản lý y tế nhận diện chính xác điểm nghẽn trong chuỗi cung ứng và thực hành điều trị ngoại trú.

Đề xuất và khuyến nghị

  1. Mở rộng danh mục thuốc bảo hiểm y tế tuyến xã: Bộ Y tế và Bảo hiểm Xã hội Việt Nam cần xem xét bổ sung các dạng thuốc phối hợp 2 và 3 hoạt chất cố định liều (ƯCMC/ƯCTT kết hợp CKCa và Thiazid) vào danh mục chi trả cho Trạm Y tế xã trước năm 2025. Mục tiêu nâng tỷ lệ kê đơn phối hợp thuốc tại tuyến xã từ 27,5% hiện nay lên trên 50,0%, giúp bệnh nhân sớm đạt huyết áp mục tiêu mà không cần chuyển tuyến.
  2. Hoàn thiện năng lực xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ: Trung tâm Y tế huyện Ba Vì cần trang bị máy xét nghiệm sinh hóa cơ bản cho các cụm trạm y tế hoặc tăng cường tần suất hoạt động của Đoàn khám lưu động tuyến huyện tối thiểu 2 lần/năm. Đặt mục tiêu nâng tỷ lệ bệnh nhân được kiểm tra chức năng thận và lipid máu định kỳ từ 45,6% lên ít nhất 85,0% trong giai đoạn 2024 - 2026.
  3. Ổn định chuỗi cung ứng dược phẩm: Khoa Dược và Hội đồng Thuốc & Điều trị Trung tâm Y tế huyện cần thiết lập quy trình dự trù cơ số thuốc gối đầu tối thiểu 3 tháng giữa các kỳ thầu. Phấn đấu giảm tỷ lệ thay đổi phác đồ điều trị do nguyên nhân thiếu hụt thuốc cung ứng từ 79,0% xuống dưới 15,0% vào cuối năm 2024.
  4. Đào tạo liên tục về dược lâm sàng và cá thể hóa điều trị: Đơn vị Dược lâm sàng phối hợp với phòng Kế hoạch Nghiệp vụ tổ chức tập huấn định kỳ 6 tháng/lần cho 100% y bác sĩ cơ sở về cập nhật hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, chú trọng theo dõi chức năng thận ở nhóm 85,8% bệnh nhân có suy giảm mức lọc cầu thận nhằm nâng tỷ lệ kiểm soát huyết áp toàn diện lên trên 65,0% vào năm 2025.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

  1. Bác sĩ và y sĩ khám chữa bệnh tại trạm y tế xã: Tiếp cận bức tranh toàn cảnh về thực tế kê đơn, nhận diện các sai sót phối hợp thuốc (như trường hợp phối hợp 4 thuốc không phù hợp) và nâng cao kỹ năng tối ưu hóa phác đồ cho bệnh nhân cao tuổi.
  2. Dược sĩ lâm sàng và cán bộ quản lý cung ứng dược: Khai thác bộ số liệu 4.412 đơn thuốc thực tế để xây dựng danh mục thuốc đấu thầu sát nhu cầu điều trị ngoại trú, ngăn ngừa đứt gãy nguồn cung thuốc huyết áp tại y tế cơ sở.
  3. Nhà hoạch định chính sách y tế và cơ quan Bảo hiểm Xã hội: Sử dụng kết quả nghiên cứu làm căn cứ thực tiễn đề xuất điều chỉnh Thông tư danh mục thuốc BHYT phân tuyến cơ sở, thúc đẩy mô hình quản lý bệnh không lây nhiễm đồng bộ.
  4. Học viên sau đại học và nghiên cứu sinh chuyên ngành Dược lý - Dược lâm sàng: Tham khảo khung phương pháp chọn mẫu phân tầng hệ thống (N = 386) và biểu mẫu thu thập hồ sơ bệnh án ngoại trú 12 chu kỳ để triển khai các nghiên cứu dịch tễ dược học tương đương.

Câu hỏi thường gặp

  1. Tại sao nhóm thuốc chẹn kênh canxi lại chiếm tỷ lệ sử dụng cao nhất (57,2%)? Nhóm chẹn kênh canxi được ưu tiên chỉ định hàng đầu do đặc thù mẫu nghiên cứu có 63,7% bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên. Thuốc có ưu điểm hạ áp nhanh, ít ảnh hưởng bất lợi lên chuyển hóa đường, mỡ và phù hợp với sinh lý xơ cứng mạch máu ở người cao tuổi.

  2. Yếu tố nào khiến tỷ lệ bệnh nhân được xét nghiệm định kỳ chỉ đạt dưới 50,0%? Hầu hết trong số 30 trạm y tế xã chưa được trang bị máy sinh hóa tự động. Hoạt động cận lâm sàng phụ thuộc chủ yếu vào các đợt khám hỗ trợ của Đoàn khám lưu động tuyến huyện, dẫn đến tỷ lệ xét nghiệm creatinin chỉ đạt 45,6% và triglycerid chỉ đạt 40,9%.

  3. Vì sao có sự khác biệt lớn về tỷ lệ phối hợp thuốc giữa trạm y tế xã và phòng khám khu vực? Sự khác biệt do phân hạng bệnh viện và giới hạn danh mục chi trả bảo hiểm y tế theo Thông tư số 30/2018/TT-BYT. Trạm y tế xã chỉ được thanh toán 2 loại thuốc phối hợp đôi liều cố định (đơn trị liệu chiếm 72,5%), trong khi phòng khám hạng III được sử dụng đa dạng các viên phối hợp đôi và phối hợp ba hoạt chất (phối hợp chiếm 63,3%).

  4. Việc 79,0% bệnh nhân thay đổi phác đồ từ 1 đến 3 lần trong năm phản ánh điều gì? Tỷ lệ này một phần phản ánh việc bác sĩ điều chỉnh liều lượng theo đáp ứng huyết áp qua từng lần khám. Tuy nhiên, nguyên nhân lớn còn do sự thiếu hụt cục bộ một số biệt dược trong giai đoạn giao thời đấu thầu thuốc năm 2020 tại đơn vị.

  5. Luận văn đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp dựa trên các mốc tiêu chuẩn nào? Nghiên cứu đánh giá song song 2 tiêu chuẩn: mốc huyết áp phòng khám thông thường dưới 140/90 mmHg (đạt 70,8% - 74,4% tại T12) và huyết áp mục tiêu phân tầng theo khuyến cáo VNHA 2018 (≤ 130/80 mmHg cho người dưới 65 tuổi; ≤ 140/80 mmHg cho người từ 65 tuổi trở lên, đạt 25,6% - 37,2% tại T12).

Kết luận

  • Bệnh nhân tăng huyết áp điều trị tại tuyến cơ sở huyện Ba Vì phần lớn là người cao tuổi (63,7% từ 65 tuổi trở lên), tỷ lệ nữ giới chiếm đa số (57,0%) và 22,8% có nguy cơ thừa cân, béo phì.
  • Nhóm chẹn kênh canxi được kê đơn phổ biến nhất (57,2%), trong khi nhóm chẹn beta chỉ chiếm 0,1% tổng số 4.412 đơn thuốc.
  • Phác đồ đơn trị liệu chiếm tỷ lệ áp đảo tại trạm y tế xã (72,5%), trái ngược với xu hướng ưu tiên phối hợp 2 đến 3 thuốc tại phòng khám đa khoa khu vực (63,3%).
  • Tần suất xét nghiệm cận lâm sàng định kỳ còn thấp (dưới 50,0% ở hầu hết các chỉ số sinh hóa), mặc dù có 85,8% bệnh nhân được kiểm tra ghi nhận suy giảm mức lọc cầu thận.
  • Quá trình quản trị điều trị 12 tháng giúp hạ huyết áp trung bình toàn mẫu từ 133,2/80,5 mmHg xuống 131,7/78,8 mmHg, nâng tỷ lệ đạt huyết áp dưới 140/90 mmHg lên trên 70,0% tại thời điểm T12.

Luận văn là công trình chuyên khảo giá trị, phản ánh trung thực mối liên hệ giữa chính sách cung ứng thuốc và chất lượng điều trị bệnh không lây nhiễm tuyến cơ sở. Đề tài mở ra định hướng cấp thiết cho giai đoạn 2024 - 2030 trong việc mở rộng danh mục thuốc phối hợp liều cố định và đầu tư thiết bị xét nghiệm tại chỗ. Độc giả quan tâm có thể tra cứu toàn văn luận văn tại Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội để khai thác trọn vẹn cơ sở dữ liệu chuyên môn.