Chương 1: TỔNG QUAN 1. Đại cương về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa Tăng huyết áp là khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [1] [2]. Định nghĩa này được áp dụng cho người trưởng thành (≥ 18 tuổi), có huyết áp ≥ 140/90 mmHg, phát hiện thông qua đo huyết áp tại cộng đồng hoặc khi đến khám tại trạm y tế hoặc người tăng huyết áp (THA) sau khi điều trị ổn định, được chuyển từ tuyến trên về trạm y tế xã để quản lý và theo dõi huyết áp (HA).
Nguyên nhân Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy [1], [7] 1. Phân độ tăng huyết áp Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp khác nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý bệnh tăng huyết áp tại Trạm Y tế xã của Bộ Y tế.
Phân độ tăng huyết áp theo bảng sau [2]: Bảng 1.1: Phân độ Tăng huyết áp Phân độ huyết áp HA tâm thu HA tâm trương (mmHg) (mmHg) HA tối ưu < 120 và <80 HA bình thường 120 - 129 và/hoặc 80-84 HA bình thường cao 130 - 139 và/ hoặc 85-89 THA độ 1 140-159 và/ hoặc 90-99 THA độ 2 160-179 và/ hoặc 100-109 THA độ 3 ≥ 180 và/ hoặc ≥ 110 Lưu ý: Nếu HA tâm thu và tâm trương không cùng mức thì chọn mức cao hơn để phân độ. Chẩn đoán tăng huyết áp Theo hướng dẫn chung của Hội tim mạch học Việt Nam về khuyến cáo chẩn đoán và điều trị THA năm 2018 - Chẩn đoán THA cần dựa vào: đo HA chính xác bằng đo HA tại phòng khám và HA ngoài phòng khám (HA tại nhà, HA liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân THA thứ phát hay THA tiên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thương cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ; Ngay tại Quyết định 5904/QĐ-BYT ngày 20/12/2019 của Bộ Y tế cũng đưa ra các bước khẳng định chẩn đoán THA cho tuyến y tế cơ sở như sau: Phát hiện huyết áp ≥140/90 mmHg (đo ngẫu nhiên, sàng lọc chủ động hoặc sàng lọc cơ hội) HA < 180/110 mmHg HA ≥ 180/110 mmHg Chủ động đi khám và tư vấn Không tăng Không về huyết áp Tăng Có huyết áp Huyết áp tại phòng khám đo huyết áp đúng quy trình ≥ 140/90 mmHg Có Tăng huyết Huyết áp ngoài phòng khám áp “áo choàng Tự đo tại nhà ≥135/85 mmHg trắng” Không Hình 1.1: Sơ đồ các bước khẳng định chẩn đoán THA [2] 1. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ THA Việc điều trị huyết áp chính là kiểm soát huyết áp và giảm nguy cơ tim mạch. Có 4 mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để phân định nguy cơ tử vong và tần suất tim mạch.
Yếu tố nguy cơ tim mạch và tổn thương cơ quan đích của bệnh nhân THA được trình bày tại bảng dưới đây [7] 4 Bảng 1.2: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA Đặc điểm thuộc về bệnh nhân và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholessterol toàn phần và HDL-C * Uric acid Đái tháo đường Tăng trọng hoặc béo phì Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65) Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại Yếu tố tâm lý và xã hội * Nhịp tim (trị số nghỉ > 80 l/ phút) Tổn thương cơ quan đích không có triệu chứng Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC-đùi > 10 m/s ECG dày thất trái Siêu âm tim DTT Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinin Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc Bệnh thận mạn nặng với eGFR <30 mL/phút/1.73 m2 Chỉ số cẳng chân – cổ tay < 0.9 Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị Bệnh tim mạch đã xác định Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA Bệnh mạch vành: Nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ảnh Suy tim, bao gồm suy tim với EF bảo tồn Bệnh lý động mạch ngoại biên Rung nhĩ 5 Tại Trạm Y tế xã khi không có đầy đủ các trang thiết bị y tế phục vụ các xét nghiệm đánh giá các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch và đánh giá tổn thương cơ quan đích như Bệnh viện theo bảng 1.2 ở trên; Bộ Y tế cũng quy định khoảng cách giữa các lần khám, xét nghiệm cơ bản và theo dõi như sau [2]: - Lần đầu tiên phát hiện THA: cần khám lâm sàng toàn diện và làm đầy đủ các xét nghiệm cơ bản (hoàn thành trong vòng 3 tháng đầu). - Các xét nghiệm (XN) cơ bản cần nhắc lại định kỳ mỗi 6-12 tháng 1 lần hoặc sớm hơn khi người bệnh có biểu hiệu bất thường. - Theo dõi sát HA và các dấu hiệu lâm sàng trong 1 tháng đầu khi khởi trị hoặc khi thay đổi phác đồ điều trị THA. Khi HA ổn định (đạt HA mục tiêu và không có tác dụng phụ) thì sẽ khám và theo dõi định kỳ mỗi 1-3 tháng 1 lần.
Việc phân tầng nguy cơ tim mạch cho bệnh nhân THA tại tuyến y tế cơ sở được trình bày dưới bảng sau [2] Bảng 1.3: Phân tầng nguy cơ tim mạch bệnh nhân THA 1. Nguy cơ rất cao khi có 1 trong các 2. Nguy cơ cao khi có 1 trong các yếu yếu tố sau: tố sau: a) Đã có bệnh/biến cố tim mạch như a) Tăng rõ 1 trong các yếu tố nguy cơ bệnh động mạch (ĐM) vành, ĐM não, tim mạch: THA ≥ 180/110 mmHg, rối ĐM chủ/ngoại vi; loạn lipid máu: cholesterol toàn phần ≥ b) Đái tháo đường (ĐTĐ) kèm tổn 8 mmol/L (≥ 310mg/dL); thương cơ quan đích (như protein niệu) b) Đái tháo đường chưa có tổn thương hay có kèm ≥ 1 yếu tố nguy cơ tim cơ quan đích; mạch chính (THA độ III hay c) THA đã có dày thất trái; cholesterol toàn phần máu ≥ 8 mmol/L d) Suy thận vừa, MLCT từ 30-59 (≥ 310mg/dL)); ml/phút; c) Suy thận nặng mức lọc cầu thận e) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm (MLCT) < 30 ml/phút; theo thang điểm SCORE từ 5-10%. d) Nguy cơ tim mạch tổng thể 10 năm theo thang điểm SCORE >10%.
Nguyên tắc và mục tiêu điều trị Căn cứ “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý một số bệnh không lây nhiễm tại Trạm Y tế xã” của Bộ Y tế đưa ra nguyên tắc chung trong điều trị THA như sau [2]: - Cần điều trị đúng và đủ hàng ngày; quản lý và theo dõi đều, điều trị lâu dài, chỉnh liều định kỳ. - Mục tiêu điều trị THA nhằm ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng của THA trên cơ quan đích: nghĩa là cần đạt “HA mục tiêu” và giảm tối đa “nguy cơ tổn thương cơ quan đích”, cụ thể mục tiêu về HA tại trạm y tế như sau: + HA tâm thu từ 120 đến < 130 mmHg (người < 65 tuổi) và từ 130 đến < 140 mmHg (người ≥ 65 tuổi), có thể thấp hơn nếu dung nạp được. + HA tâm trương cần đạt từ 70 đến < 80 mmHg. - Cần khởi trị sớm, tích cực để nhanh chóng đạt HA mục tiêu trong vòng 1-3 tháng.
- Chiến lược điều trị luôn gồm biện pháp thay đổi lối sống kết hợp thuốc hạ HA khi có chỉ định. - Thời điểm khởi trị THA: + Khởi trị khi HA ≥ 140/90 mmHg ở người < 80 tuổi hoặc ≥ 160/90 mmHg ở người ≥ 80 tuổi; + Khi HA từ 130-139/85-89 mmHg: cần thay đổi lối sống, cân nhắc phối hợp với điều trị thuốc khi nguy cơ tim mạch rất cao. - Tiếp tục duy trì lâu dài phác đồ điều trị khi đã đạt HA mục tiêu, cũng như cần theo dõi chặt để định kỳ chỉnh thuốc. - Kiểm soát đồng thời các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như ĐTĐ, rối loạn lipid máu.
để tăng tối đa hiệu quả dự phòng tổn thương cơ quan đích và giảm thiểu nguy cơ tim mạch tổng thể. - Chú ý cá thể hóa điều trị trên cơ sở đánh giá toàn diện HA, hiệu quả/giá thành và khả năng tuân thủ điều trị. 7 Nguyên tắc điều trị, quản lý bệnh nhân THA tại tuyến y tế cơ sở được trình bày tóm tắt qua sơ đồ sau [2]: HA bình thường cao THA độ I THA độ II - độ III 130-139/ 85-88 mmHg 140-159/ 90-99 mmHg ≥ 160/ 100 mmHg Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Nguy cơ tim mạch Nguy cơ tim Nguy cơ tim Điều trị rất cao, đặc biệt mạch rất cao, mạch thấp thuốc ngay khi có bệnh ĐMV hoặc đã tổn Cân nhắc trong mọi Cân nhắc: Điều trị thương cơ quan điều trị thuốc thuốc đích, hoặc có khi không trường hợp bệnh thận kiểm soát Điều trị thuốc được HA từ ngay 1-3 tháng thay đổi lối sống Cần đạt HA Cần đạt HA mục tiêu trong mục tiêu trong vòng 1-3 tháng vòng 1-3 tháng Hình 1.2: Sơ đồ điều trị, quản lý bệnh nhân THA tại Trạm Y tế xã 1.3 Chiến lược điều trị tăng huyết áp 1.1 Biện pháp không dùng thuốc Lối sống là một trong số các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh THA. Và biện pháp không dùng thuốc chính là việc thay đổi lối sống của bệnh nhân THA.
Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết áp bình thường cao và THA. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn ngừa hoặc làm chậm khởi phát THA và giảm các biến cố tim mạch [7], [16]. Đối với bệnh nhân THA độ I hoặc bệnh nhân ít các yếu tố nguy cơ việc thay đổi lối sống trong 6-12 tháng có thể mang lại hiệu quả điều trị tích cực cho bệnh nhân, mà không cần dùng thuốc [16]. Biện pháp này luôn được khuyến cáo song song cho tất cả các bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị.2 Biện pháp dùng thuốc Việc điều trị bằng biện pháp không dùng thuốc nếu không có kết quả thì cần cân nhắc chuyển sang điều trị bằng biện pháp dùng thuốc.