ĐẶT VẤN ĐỀ Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, số ngƣời mắc tăng huyết áp trên thế giới tăng từ 600 triệu ở năm 1980 lên 1 tỷ ngƣời trong năm 2008 [35]. Dựa trên huyết áp phòng khám, tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn cầu ƣớc tính là 1,13 tỷ vào năm 2015. Tỷ lệ tăng huyết áp nói chung ở ngƣời lớn là khoảng 30 - 45% [34].
Biến chứng của tăng huyết áp gây ra 9,4 triệu ca tử vong trên thế giới mỗi năm [35]. Tại Việt Nam, từ năm 1960 đến năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời lớn tăng 25 lần từ 1% lên 25,1% [31]. Hàng năm tại Việt Nam, tăng huyết áp gây ra 91.600 ca tử vong (20,8% tổng số ca tử vong) [28]. Vấn đề điều trị tăng huyết áp ngày nay không chỉ quan tâm đến thuốc điều trị hay chỉ số huyết áp, mà còn quan tâm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác c ng phối hợp ví dụ nhƣ: đái tháo đƣờng, rối loạn lipid máu.
Bệnh viện đa khoa Cẩm Phả là bệnh viện đa khoa hạng 2, có số giƣờng bệnh là 300 giƣờng. Hàng năm Bệnh viện đa khoa Cẩm Phả thực hiện việc khám chữa bệnh cho 1 số lƣợng lớn các đối tƣợng bảo hiểm y tế trong địa bàn thành phố. Trong đó bệnh nhân mắc bệnh lý tăng huyết áp chiếm một tỷ lệ tƣơng đối lớn. Tuy nhiên cho đến nay, chƣa có nghiên cứu lâm sàng nào về việc sử dụng thuốc điều trị bệnh tăng huyết áp tại Bệnh viện đa khoa Cẩm Phả.
Để có cái nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu về "Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Cẩm Phả " với hai mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Cẩm Phả 2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú tại khoa khám bệnh - Bệnh viện đa khoa Cẩm Phả từ ngày 01/04/2019 đến 30/09/2019. Từ đó, có thể đƣa ra những đề xuất để nâng cao hiệu quả điều trị và sử dụng thuốc hợp lý.
1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Đại cƣơng về bệnh tăng huyết áp 1. Định nghĩa Theo Khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị Tăng huyết áp 2018 của Hội tim mạch học Việt Nam, tăng huyết áp đƣợc định nghĩa khi mức huyết áp điều trị cho thấy có lợi một cách rõ ràng so với nguy cơ có hại qua các chứng cứ của các thử nghiệm lâm sàng. Mặc dù có nhiều chứng cứ mới nhƣng cần tiếp tục nghiên cứu đánh giá để có một sự thay đổi trong định nghĩa và phân loại.
Hội Tim Mạch Việt Nam và Phân Hội tăng huyết áp Việt Nam vẫn d ng định nghĩa và phân loại tăng huyết áp phòng khám của khuyến cáo 2015. Chẩn đoán tăng huyết áp khi đo huyết áp phòng khám có HATT ≥ 140mmHg và/hoặc HATTr ≥90mmHg [6]. Nguyên nhân Phần lớn tăng huyết áp ở ngƣời trƣởng thành là không rõ nguyên nhân (tăng huyết áp nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trƣờng hợp là có nguyên nhân. Nguyên nhân của tăng huyết áp có thể đƣợc phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thƣờng quy [7].
Các nguyên nhân của tăng huyết áp thứ phát bao gồm [6]: - Các nguyên nhân thƣờng gặp: + Bệnh nhu mô thận + Bệnh lý mạch thận + Cƣờng aldosteron nguyên phát + Bệnh phổi tắc nghẽn + Do thuốc hoặc rƣợu - Các nguyên nhân ít gặp: + U tuỷ thƣợng thận + Hội chứng Cushing + Suy giáp + Cƣờng giáp 2 + Hẹp eo động mạch cảnh + Cƣờng cận giáp nguyên phát + Phì đại thƣợng thận bẩm sinh + Hội chứng cƣờng mineralocorticoid quá mức khác với cƣờng aldosteron nguyên phát + Bệnh to cực. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp Tăng huyết áp là vấn đề sức khỏe phổ biến trên thế giới nói chung và ở Việt nam nói riêng. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, số ngƣời mắc tăng huyết áp trên thế giới tăng từ 600 triệu ở năm 1980 lên 1 tỷ ngƣời trong năm 2008 [35]. Dựa trên huyết áp phòng khám, tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn cầu ƣớc tính là 1,13 tỷ vào năm 2015.
Tỷ lệ tăng huyết áp nói chung ở ngƣời lớn là khoảng 30 - 45% [34]. Biến chứng của tăng huyết áp gây ra 9,4 triệu ca tử vong trên thế giới mỗi năm [35]. Trong năm 2010, tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và điều chỉnh tình trạng tàn tật trong nhiều năm qua trên thế giới. Trong một nghiên cứu của 23.272 ngƣời của Mỹ, 50% tử vong do bệnh mạch vành và đột quỵ xảy ra ở những ngƣời bị tăng huyết áp.
Trong năm 2012, tăng huyết áp là nguyên nhân thứ hai đƣợc chỉ định hàng đầu của bệnh thận giai đoạn cuối, sau bệnh đái tháo đƣờng, và chiếm 34% các trƣờng hợp bệnh thận giai đoạn cuối ở Mỹ [33]. Tại Việt Nam, tỷ lệ mắc tăng huyết áp đang giai tăng một cách nhanh chóng. Theo thống kê, năm 1960, tỷ lệ tăng huyết áp ở ngƣời trƣởng thành phía Bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30 năm sau (1992), theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này là 11,2%, tăng lên hơn 11 lần. Theo điều tra năm 2008, tỷ lệ tăng huyết áp ở độ tuổi 25-64 tuổi là 25,1% [31].
Theo Tổng điều tra toàn quốc về yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm ở Việt Nam năm 2015, có 18,9% ngƣời trƣởng thành trong độ tuổi 18-25 tuổi bị tăng huyết áp, trong đó có 23,1% nam giới và 14,9% nữ giới. Nếu xét trong độ tuổi 18-25 tuổi thì tỷ lệ tăng huyết áp tăng từ 15,3% năm 2010 lên 20,3% năm 2015. Nhƣ vậy là cứ 5 ngƣời trƣởng thành 25-64 tuổi thì có 1 ngƣời bị tăng huyết áp. Hàng năm tại Việt Nam, tăng huyết áp gây ra 91.600 ca tử vong (20,8% tổng số ca tử vong) [28].
3 Thực trạng hiểu biết và kiểm soát tăng huyết áp tại Việt Nam vẫn còn rất hạn chế. Theo thống kê năm 2015 của Hội Tim mạch học Việt Nam, trên 5454 ngƣời trƣởng thành từ 25 tuổi trở lên trong quần thể 44 triệu ngƣời tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc tăng huyết áp, có 52,8% ngƣời có huyết áp bình thƣờng, 47,3% ngƣời bị tăng huyết áp, trong đó có 39,1% không đƣợc phát hiện tăng huyết áp, 7,2% ngƣời bị tăng huyết áp nhƣng không điều trị và có 69% bị tăng huyết áp nhƣng chƣa kiểm soát đƣợc [13]. Quảng Ninh là tỉnh ven biển thuộc v ng Đông Bắc Việt Nam với quy mô dân số là khoảng 1,2 triệu ngƣời. Theo báo cáo của trung tâm Kiểm soát bệnh tật, số bệnh nhân tăng huyết áp năm 2018 trên địa bàn tỉnh là gần 50.000 ngƣời, trong đó số bệnh nhân đƣợc chẩn đoán mới tăng huyết áp là 6.
Phân độ tăng huyết áp Hiện nay, khuyến cáo về phân độ tăng huyết áp có sự khác nhau giữa các hƣớng dẫn điều trị trên thế giới. Hƣớng dẫn của Hội tim mạch học Việt Nam VNHA 2018 dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch học châu Âu ESH/ESC 2018, có điểm khác biệt với khuyến cáo của Hội tim mạch học Hoa Kỳ ACC/AHA 2017 [6], [33], [34]. Chi tiết về các khuyến cáo này đƣợc trình bày trong bảng 1. Phân độ tăn huyết áp Huyết áp Huyết áp tâm ESH/ESC 2018 AHA/ACC 2017 tâm thu trƣơng VNHA 2018 <120 Và <80 Tối ƣu Bình thƣờng 120 - 129 Và <80 Bình thƣờng* Cao 120 - 129 và/hoặc 80 - 84 Bình thƣờng* THA độ 1 Bình thƣờng 130 - 139 và/hoặc 85 - 89 THA độ 1 cao* 140 - 159 và/hoặc 90 - 99 THA độ 1 THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109 THA độ 2 THA độ 2 ≥180 và/hoặc ≥110 THA độ 3 THA độ 2 THA Tâm Thu ≥140 Và <90 đơn độc 4 Lƣu ý: Nếu huyết áp không cùng mức để phân loại thì chọn mức huyết áp tâm thu hay huyết áp tâm trƣơng cao nhất.
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc xếp loại theo mức huyết áp tâm thu. *Tiền tăng huyết áp: Khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg 1. Chẩn đoán tăng huyết áp Dựa vào đo huyết áp chính xác bằng đo huyết áp tại phòng khám và huyết áp ngoài phòng khám (huyết áp tại nhà, huyết áp liên tục), khai thác tiền sử cá nhân và tiền sử gia đình, khám thực thể và các xét nghiệm cận lâm sàng nhằm xác định nguyên nhân tăng huyết áp thứ phát hay tăng huyết áp nguyên phát, đánh giá các yếu tố nguy cơ tim mạch, tổn thƣơng cơ quan đích, và bệnh cảnh lâm sàng đi kèm để phân tầng nguy cơ [6]. Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp Tăng huyết áp hiếm khi xảy ra đơn lẻ và thƣờng kết hợp với các yếu tố nguy cơ tim mạch khác nhƣ rối loạn lipid máu và không dung nạp glucose.
Nhóm yếu tố nguy cơ này có nhiều tác động nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Do đó, đánh giá tổng nguy cơ tim mạch (tức là khả năng một ngƣời phát triển biến cố tim mạch trong một khoảng thời gian xác định) là một phần quan trọng của quá trình đánh giá lâm sàng cho bệnh nhân tăng huyết áp. Các yếu tố ảnh hƣởng đến yếu tố nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân tăng huyết áp đƣợc trình bày trong Bảng 1. Các yếu tố nh hưởn n uy cơ tim mạch bệnh nhân tăn huyết áp Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Giới (nam > nữ) Tuổi Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút Cholesterol toàn bộ và HDL-C Uric acid Đái tháo đƣờng Tăng trọng hoặc béo phì 5 Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam <55 và nữ <65) Tiền sử gia đình hoặc ngƣời thân mắc bệnh tăng huyết áp sớm Mãn kinh sớm Lối sống tĩnh tại Yếu tố tâm lý và xã hội Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút) Tổn thƣơng cơ quan đích không có triệu chứng Cứng mạch: Huyết áp mạch (ở ngƣời lớn) ≥ 60 mmHg Vận tốc sóng mạch (PWV) động mạch cảnh - đ i > 10 m/s ECG dày thất trái Siêu âm tim DTT Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatnine Bệnh thận mạn mức độ vừa với MLCT > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA) hoặc bệnh thận mạn nặng với MLCT < 30 mL/phút/1.