ĐẶT VẤN ĐỀ Cuộc sống hiện đại, kinh tế xã hội ngày càng phát triển khiến con ngƣời luôn bận rộn với nhiều căng thẳng và chế độ sinh hoạt không hợp lý nhƣ: ăn nhiều đƣờng, nhiều chất béo, hút thuốc lá, uống rƣợi bia, ít vận động thể lực…dẫn đến gia tăng nhiều bệnh mạn tính đặc biệt là các bệnh tim mạch, tăng lipid máu, đái tháo đƣờng, tăng huyết áp. Tăng huyết áp (THA) và đái tháo đƣờng (ĐTĐ) là hai bệnh ngày càng phổ biến ở những nƣớc phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng. Hai bệnh này có thể độc lập, hoặc thƣờng có mối liên quan với nhau. Theo ƣớc tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tƣơng đƣơng 972 triệu ngƣời, riêng các nƣớc đang phát triển chiếm 639 triệu ngƣời) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025 với tổng số ngƣời mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ ngƣời [30].
Theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử vong quan trọng nhất, mỗi năm ƣớc tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu ngƣời [3] [29]. Theo điều tra mới nhất của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 khoảng 48% ngƣời Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm. Đái tháo đƣờng là một trong những bệnh không lây nhiễm phổ biến trên toàn cầu.
Năm 2019, trên toàn thế giới có 463 triệu ngƣời lớn (độ tuổi 20-79) tƣơng đƣơng 1 trong 11 ngƣời trƣởng thành đang sống với bệnh đái tháo đƣờng. Dự đoán vào năm 2045, con số này sẽ tăng tới khoảng 700 triệu ngƣời, hay nói cách khác 1 ngƣời trong 10 ngƣời lớn sẽ có bệnh đái tháo đƣờng. Tuy nhiên, gần một nửa số ngƣời đang sống với bệnh đái tháo đƣờng (độ tuổi 20-79) không đƣợc chẩn đoán (46,5%), tỷ lệ này ở khu vực Tây Thái Bình Dƣơng là 52. Ƣớc tính hơn 4 triệu ngƣời trong độ tuổi từ 20-79 đã tử vong vì các nguyên nhân liên quan đến đái tháo đƣờng trong năm 2019.
Bệnh đái tháo đƣờng gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tim mạch, mù lòa, suy thận, và cắt cụt chi. Ở Việt Nam, ĐTĐ đang có xu hƣớng gia tăng theo mức độ đô thị hóa. Theo thống kê của Liên đoàn ĐTĐ quốc tế (IDF) năm 2014, Việt Nam có 5,71% dân số mắc ĐTĐ mà chủ yếu là ĐTĐ týp 2[40]. 1 Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đƣờng và tăng huyết áp thƣờng song hành cùng nhau do có cùng những yếu tố nguy cơ nhƣ: thừa cân hoặc béo phì, chế độ ăn nhiều chất béo, nhiều muối, lƣời vận động…Tăng huyết áp là một yếu tố làm tăng mức độ nặng của ĐTĐ, ngƣợc lại đái tháo đƣờng cũng làm cho tăng huyết áp trở nên khó điều trị hơn.
Ngƣời bệnh ĐTĐ typ 1 hay typ 2 khi có tăng huyết áp đều làm cho tiên lƣợng bệnh xấu đi rõ rệt với tỷ lệ bệnh lý mạch vành và đột quỵ tăng gấp 2 đến 3 lần so với ngƣời không bị ĐTĐ [22]. Có cả THA và ĐTĐ sẽ làm tăng gấp đôi biến chứng mạch máu lớn và làm tăng gấp đôi nguy cơ tử vong so với bệnh nhân THA nhƣng không bị ĐTĐ [8]. Do đó việc giảm huyết áp đồng thời giảm đƣờng huyết sẽ giúp giảm các nguy cơ trên nên đƣợc coi là mục tiêu quan trọng ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ. Trung tâm Y tế huyện Sông Lô là cơ sở y tế hạng III trực thuộc Sở Y tế Vĩnh Phúc với dân số khoảng trên 109 nghìn dân là một huyện kinh tế còn khó khăn nên trình độ nhận thức của ngƣời dân chƣa cao, mức sống của ngƣời dân còn thấp và không đồng đều.
Nhiều ngƣời dân chƣa hiểu hết đƣợc những tác hại, nguy hiểm của các bệnh lý mạn tính nhƣ THA và ĐTĐ nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thƣờng xuyên còn nhiều hạn chế. Trong những năm gần đây, tỷ lệ ngƣời bệnh mắc tăng huyết áp kèm đái tháo đƣờng đến khám và điều trị tại Trung tâm Y tế huyện Sông Lô ngày càng gia tăng, để góp phần nâng cao chất lƣợng điều trị cho đối tƣợng bệnh nhân này chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Sông Lô, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020”. Với hai mục tiêu sau: 1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ typ 2 điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh, Trung tâm Y tế huyện Sông Lô, tỉnh Vĩnh Phúc năm 2020.
Phân tích hiệu quả kiểm soát huyết áp và đƣờng huyết của bệnh nhân trong vòng sáu tháng điều trị. 2 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP MẮC KÈM ĐÁI THÁO ĐƢỜNG 1. Định nghĩa bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Hiện nay chƣa có một tài liệu chính thức nào đƣa ra khái niệm về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng.
Định nghĩa tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng đơn giản đƣợc hiểu là ngƣời bệnh có cùng hai bệnh lý tăng huyết áp và đái tháo đƣờng. Nghĩa là trên ngƣời bệnh hiện diện cả 2 bệnh tăng huyết áp và đái tháo đƣờng. Bệnh nhân có thể bị tăng huyết áp trƣớc hoặc bị đái tháo đƣờng trƣớc hoặc cùng lúc bị hai bệnh này. Đặc điểm dịch tễ của bệnh tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đường Đái tháo đƣờng và tăng huyêt áp là hai bệnh lý thƣờng song hành trên cùng một bệnh nhân, đặc biệt trên bệnh nhân ĐTĐ typ 2, với khoảng 70% bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có tăng huyết áp.
Tăng huyết áp và các bệnh mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ đƣợc xếp vào biến chứng mạch máu lớn. Các nguy cơ đột quỵ hoặc tim mạch tăng gấp 2 lần, bệnh thận giai đoạn cuối tăng gấp 5 - 6 lần ở bệnh nhân THA mắc kèm ĐTĐ [16]. Theo báo cáo của Bộ Y Tế Hoa Kỳ, từ năm 2005 - 2008, 67% ngƣời bị ĐTĐ từ 20 tuổi trở lên có kèm theo THA [38]. Ở Việt Nam tỷ lệ ngƣời bị tăng huyết áp mắc kèm THA chƣa đƣợc thống kê rõ ràng trên quy mô lớn.
Các nghiên cứu dịch tễ về tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng mới chỉ dừng lại ở những nghiên cứu, báo cáo nhỏ, theo từng vùng địa lý. Theo một nghiên cứu tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 - 1995 thì tỷ lệ THA ở bệnh nhân ĐTĐ là 41,1%, nghiên cứu tại câu lạc bộ ĐTĐ Hà Nội thì tỷ lệ mắc kèm ĐTĐ là 47,8% [17]. Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đƣờng ≥ 60 tuổi có tăng huyết áp” ghi nhận: qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA thì 58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATT độ 2; 30% tăng HATT độ 1 và 12% tăng HATT độ 3; trong khi đó HATTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%). Tỷ lệ bệnh nhân THA cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA có trƣớc ĐTĐ [18].
Nguyễn Thị Nhạn trong nghiên cứu “Đái tháo đƣờng có tăng huyết 3 áp” đã ghi nhận 33 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu thì ĐTĐ typ 1 chiếm tỷ lệ 21,22%; ĐTĐ typ 2 chiếm tỷ lệ 78,78% [19]. THA chiếm tỷ lệ cao ở ngƣời ĐTĐ hơn là ngƣời không ĐTĐ. Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đƣờng và tăng huyết áp” đã ghi nhận: ngƣời ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần ngƣời không ĐTĐ, tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [20]. Chẩn đoán Do hai bệnh này có tác động, ảnh hƣởng qua lại lẫn nhau nên thực tế có những điểm khác biệt khi chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng mà đến nay vẫn còn nhiều tranh luận, chƣa đƣợc thống nhất.
Trong phạm vi nghiên cứu của mình, chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng dựa theo “Hƣớng dẫn điều trị Tăng huyết áp 2020” [4], tiêu chuẩn chẩn đoán THA của Hội tim mạch học Việt Nam năm 2018 [6] và “Hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đƣờng typ 2” của Bộ Y Tế năm 2020 [10] cụ thể nhƣ sau: Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là tăng huyết áp mắc kèm đái tháo đƣờng khi đo HA phòng khám có HATT ≥ 140 mmHg và/hoặc HATTr ≥90 mmHg [4][6]. Và có 1 trong các tiêu chí sau: - Glucose huyết tƣơng lúc đói (fasting plasma glucose: FPG) ≥ 126 mg/dL (hay 7 mmol/L) hoặc: - Glucose huyết tƣơng ở thời điểm sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose đƣờng uống 75g (oral glucose tolerance test: OGTT) ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L). - Ở bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết hoặc mức glucose huyết tƣơng ở thời điểm bất kỳ ≥ 200 mg/dL (hay 11,1 mmol/L) [10]. Sinh lý bệnh tăng huyết áp kèm đái tháo đường 1.
Mối liên hệ giữa THA và ĐTĐ: Sự liên quan giữa THA, béo phì, kháng insulin và ĐTĐ rất phức tạp. THA chiếm tỷ lệ cao ở ngƣời ĐTĐ hơn là ngƣời không ĐTĐ. Khi so sánh với tuổi, giới, 4 chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi nhận tần suất THA ở ĐTĐ typ 2 tăng 2,5 lần so với ngƣời không ĐTĐ [21]. Tăng huyết áp là một trong những biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ.
Bệnh nhân ĐTĐ hay gặp THA hơn các đối tƣợng khác không có bệnh này (gấp 2 lần). Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ có tƣơng quan chặt chẽ với các biến chứng mạn tính khác. Tuy có sự khác nhau giữ các typ ĐTĐ: ở ĐTĐ typ 1 nếu không có biến chứng thì tỷ lệ THA tƣơng đƣơng với bệnh nhân bình thƣờng, còn ĐTĐ typ 2 cho thấy 50% trƣờng hợp có THA ở thời điểm chẩn đoán có ĐTĐ typ 2 [15]. Ngƣợc lại, THA góp phần vào đề kháng insulin nên làm nặng thêm bệnh lý ĐTĐ typ 2.
Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao gấp 2- 3 lần ngƣời không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ nhƣng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, THA, rối loạn lipid máu, kháng insulin. THA sẽ làm cho tổn thƣơng mạch máu trầm trọng ở bệnh nhân ĐTĐ [15].