ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả, là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp, đứng hàng đầu trong các nhiễm khuẩn bệnh viện hiện nay. Ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ và tỷ lệ này còn cao hơn trên nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao [1]. Hậu quả của NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy cơ tử vong và chi phí điều trị. Sử dụng kháng sinh là vũ khí hữu hiệu để tránh tình trạng nhiễm trùng vết mổ trên bệnh nhân phẫu thuật.
Tuy nhiên, sử dụng không đúng nguyên tắc sẽ là yếu tố nguy cơ làm gia tăng đề kháng kháng sinh. Ngày càng nhiều loại kháng sinh mới được điều chế nhưng đồng thời cũng ngày càng nhiều loại kháng sinh bị đề kháng. Trước tình hình đó, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 về việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện, nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các yếu tố bất lợi cho người bệnh, giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh, giảm chi phí sử dụng nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý và an toàn. Do đó, việc thiết lập và thực hiện các chương trình quản lý kháng sinh tại Trung tâm y tế huyện Hạ Hoà là cần thiết nhằm nâng cao hiệu quả điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu các biến cố bất lợi cho người bệnh, giảm khả năng xuất hiện đề kháng của vi sinh vật gây bệnh, giảm chi phí nhưng không ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, thúc đẩy chính sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, phát hiện các vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng kháng sinh và có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu quả.
Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa là đơn vị sự nghiệp hạng II, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ, với 2 chức năng là: Khám chữa bệnh và công tác y tế dự phòng, với quy mô 500 giường bệnh, phẫu thuật mổ lấy thai là chỉ định chiếm tỷ lệ lớn nhất trong số bệnh nhân được phẫu thuật. Tuy nhiên, từ khi thành lập 1996 đến nay chưa có nghiên cứu nào phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai tại trung tâm. Trên có sở đó, tôi thực hiện đề tài “Phân tích sử dụng kháng 1 sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa” với 2 mục tiêu sau: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa.
Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân mổ lấy thai tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa. Với mong muốn phân tích thực tế sử dụng kháng sinh tại Trung tâm y tế huyện Hạ Hoà, từ kết quả thu được có thể đề xuất được các biện pháp góp phần sử dụng kháng sinh trong phẫu thuật mổ lấy thai một cách hợp lý, an toàn và hiệu quả trên các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật. Tổng quan về nhiễm khuẩn vết mổ 1. Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ của Bộ Y tế năm 2012: nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật implant) [10].
Phân loại NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM nông để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn cơ quan/khoang cơ thể (Hình 1. Sơ đồ phân loại NKVM 1. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.
Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM. Các vi khuẩn chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí phẫu thuật. Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S.
aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa 3 bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E. coli, Pseudomonas sp, A. Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các chủng nấm gây NKVM.
Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật được trình bày trong Bảng 1. Tác nhân gây bệnh thường gặp trong NKVM [1] Loại phẫu thuật Vi khuẩn có thể gặp Ghép bộ phận giả S. epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh S. epidermidis, Streptococcus Mắt Bacillus Chỉnh hình S.
epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kị khí S. aureus, Streptococci, vi khuẩn kị khí, E. Đầu mặt cổ coli, Enterococci Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, Trực khuẩn kị khí, Bacillus, đường mật, đại trực tràng, dạ dày tá B.enterococci tràng Tiết niệu E.coli, Klebsiella sp. Mở bụng thăm dò B.
fragilis và các vi khuẩn kị khí 1. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục. Một số ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM.
Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao. 4 - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ: + Môi trường phòng mổ: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí buồng phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa. + Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Từ bàn tay, trên da, từ đường hô hấp. + Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ.
Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là tiếp xúc qua bàn tay của kíp phẫu thuật [10]. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: Người bệnh, môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh. Yếu tố người bệnh - Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [10]: - Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác ở xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da. - Người bệnh đa chấn thương, vết thương dập nát.
- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ. - Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và thiểu dưỡng tại chỗ. - Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. - Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
5 - Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh vật định cư trên người bệnh. - Người cao tuổi. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 1.2), trong đó người bệnh có điểm ASA (American Society of Anesthesiologist) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất.
Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [10], [19] Điểm ASA Tiêu chuẩn phân loại 1 điểm Người bệnh khỏe mạnh, không có bệnh toàn thân 2 điểm Người bệnh khỏe mạnh, có bệnh toàn thân nhẹ Người bệnh có bệnh toàn thân nặng nhưng vẫn hoạt động bình 3 điểm thường 4 điểm Người bệnh có bệnh toàn thân nặng, đe dọa tính mạng Người bệnh trong tình trạng bệnh nặng, có nguy cơ tử vong cao 5 điểm cho dù được phẫu thuật Theo Hướng dẫn của APSIC về phòng ngừa NKVM [2] các yếu tố nguy cơ trước phẫu thuật được phân loại thành không thể điều chỉnh hoặc có thể điều chỉnh. Một trong những yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh là tuổi tác. Tuổi tăng lên là một yếu tố nguy cơ của NKVM cho đến 65 tuổi, nhưng ở độ tuổi từ 65 trở lên, tuổi càng tăng lại làm giảm nguy cơ với NKVM. Các nguy cơ trước phẫu thuật có thể điều chỉnh được là đái tháo đường không kiểm soát được, béo phì, suy dinh dưỡng, đang hút thuốc lá, ức chế miễn dịch, albumin trước phẫu thuật < 3,5 mg/dL, bilirubin toàn phần > 1,0 mg/dL và thời gian nằm viện trước ít nhất 2 ngày.
Yếu tố môi trường Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM: - Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không dùng hóa chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.