CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về phân tích sử dụng kháng sinh trong chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Đánh giá sử dụng kháng sinh là một phần quan trọng và không thể thiếu trong các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ở mức độ bệnh viện cũng như tại các quốc gia trên thế giới [4], [52]. Hiện nay, nó được phân chia ra làm hai nhóm phương pháp là đánh giá định tính và đánh giá định lượng. Phương pháp định tính Một trong số các phương pháp phân tích định tính việc sử dụng kháng sinh hay được áp dụng trong thời gian hiện nay đó là DUE (Drug Utilization Evaluation) hay còn có tên gọi khác là DUR (Drug Utilization Review).
Mục đích của phương pháp DUE/DUR là thúc đẩy điều trị kháng sinh tối ưu và đảm bảo liệu pháp điều trị kháng sinh là phù hợp với các chuẩn mực chăm sóc sức khỏe hiện hành. Các mục tiêu bao gồm: - Xây dựng các hướng dẫn (tiêu chí) cho việc sử dụng kháng sinh hợp lý. - Đánh giá hiệu quả của việc điều trị bằng kháng sinh. - Nâng cao vấn đề trách nhiệm của thầy thuốc trong quá trình kê đơn và sử dụng kháng sinh.
- Kiểm soát chi phí kháng sinh. - Ngăn chặn các vấn đề liên quan đến sử dụng kháng sinh, ví dụ như phản ứng có hại của các thuốc kháng sinh, thất bại điều trị, quá liều, không đủ liều, liều không đúng và dùng kháng sinh không có trong danh mục [53]. Phương pháp định lượng Hiện nay, liều DDD được dùng khá phổ biến trong các chương trình quản lý sử dụng kháng sinh ở Việt Nam và nhiều nước trên thế giới. DDD là liều trung bình duy trì giả định mỗi ngày cho một thuốc với chỉ định chính dành cho người lớn [25].
Tổng số gam kháng sinh sử dụng Số DDD = DDD kháng sinh đó (WHOCC) 3 Tuy nhiên, phương pháp này không được áp dụng để đánh giá sử dụng kháng sinh ở trẻ em cũng như không có một liều DDD nào được xác định cho bệnh nhân có suy giảm chức năng thận. Trong bệnh viện, liều DDD không cho phép ngoại suy số lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn (vì mỗi bệnh nhân lại có sự phối hợp của nhiều kháng sinh trong quá trình điều trị). Liều DDD có thể cao hoặc thấp hơn so với liều thực tế. Ngoài ra, liều DDD cũng có thể thay đổi sau mỗi lần cập nhật của WHO do đó, có thể gây khó khăn cho việc đánh giá xu hướng tiêu thụ kháng sinh.
Liều DDD đã được thừa nhận rộng rãi nhất và trở thành đơn vị phổ biến nhất để đo lường và so sánh việc sử dụng kháng sinh giữa các vùng, miền khác nhau hay giữa các khoảng thời gian khác nhau, đặc biệt thuận lợi khi đánh giá tổng lượng kháng sinh sử dụng trong cùng một nhóm [16,39]. Theo khảo sát chuẩn của WHOCC năm 2018, giá trị DDD của các kháng sinh được tính tại bảng 1.1 như sau: Bảng 1. Giá trị DDD của các kháng sinh được khảo sát chuẩn theo WHOCC (năm 2018) Giá trị DDD Giá trị DDD Mã ATC Tên hoạt chất (đường uống-gam) (đường tiêm-gam) J01DD12 Cefoperazon 4 J01DD62 Cefoperazon/sulbactam 4 J01DD02 Ceftriaxon 4 J01MA02 Ciprofloxacin 1 0,8 J01MA12 Levofloxacin 0,5 0,5 J01CR05 Piperacilin/tazobactam 14 J01DH51 Imipenem/cilastatin 2 J01DH02 Meropenem 3 J01XB01 Colistin 9 triệu đơn vị J01GB06 Amikacin 1 J01GB03 Gentamicin 0,24 4 Bên cạnh đó, theo Quyết định 5631/ QĐ – BYT về “Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện” của Bộ Y tế ban hành ngày 31 tháng 12 năm 2020 đã đề cập đến việc phân tích, đánh giá vấn đề giám sát sử dụng kháng sinh thông qua các chỉ số [5]: - Chỉ số giám sát sử dụng kháng sinh + Chỉ số cần thực hiện: Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh. Tiêu thụ kháng sinh tính theo liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose), báo cáo dưới dạng DDD/100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày – giường) + Chỉ số khuyến khích thực hiện: Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days of Therapy) trung bình.
DOT có thể được báo cáo thêm dưới dạng DOT/100 hoặc 1000 (người - ngày hoặc ngày – giường) (ngày nằm viện). Thời gian sử dụng kháng sinh (LOT – Length of Therapy) trung bình. Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh. Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp.
Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm. Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng. Số lượng, tỷ lệ % chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống. Tỷ lệ đơn kê phù hợp theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh; hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn hoặc hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng.
Các chỉ số giám sát có thể thực hiện trên toàn bộ Bệnh viện hoặc một số kháng sinh ưu tiên; một số bệnh lý nhiễm khuẩn ưu tiên; một số khoa lâm sàng… - Chỉ số về nhiễm khuẩn bệnh viện: Các bệnh viện căn cứ theo Hướng dẫn của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt các Hướng dẫn kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để xác định tiêu chí về kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện. 5 - Chỉ số về mức độ kháng thuốc (xác định theo tiêu chuẩn EUCAST hoặc CLSI): + Chỉ số cần thực hiện: Số lượng, tỷ lệ % cấy dương tính. Số lượng, tỷ lệ % vi sinh vật đa kháng gây bệnh quan trọng phân lập được trên tổng số mẫu cấy dương tính + Chỉ số khuyến khích thực hiện: Số lượng, tỷ lệ % vi sinh vật kháng thuốc đối với từng loại kháng sinh/từng loại bệnh phẩm/khoa hoặc khối lâm sàng; Theo dõi xu hướng đề kháng của các vi sinh vật phổ biến tại bệnh viện (lưu ý các chủng vi sinh vật sinh β - lactamase phổ rộng (ESBL), tụ cầu vàng kháng methicillin, tụ cầu vàng giảm tính nhạy cảm với vancomycin, chủng cầu khuẩn đường ruột kháng vancomycin, chủng vi sinh vật kháng carbapenem, colistin…) 1. Sử dụng kháng sinh trong điều trị bệnh viêm phổi cộng đồng ở người lớn 1.
Hướng dẫn thực hành lâm sàng điều trị viêm phổi cộng đồng tại Việt Nam Mục tiêu điều trị [4] - Đạt hiệu quả lâm sàng - Giảm tử vong - Tránh kháng thuốc Nhiều hướng dẫn điều trị VPMPCĐ trên thế giới phân tầng bệnh nhân dựa vào yếu tố nguy cơ mắc vi khuẩn kháng thuốc, bệnh đồng mắc, khả năng vi khuẩn gây bệnh và mức độ nặng của bệnh Lựa chọn kháng sinh dựa trên phổ kháng khuẩn Việc lựa chọn kháng sinh, cần dựa trên tác nhân gây bệnh kết hợp với phổ kháng khuẩn của các loại kháng sinh, từ đó định hướng phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Do các tác nhân vi khuẩn gây ra VPMPCĐ thường đồng mắc với virus và hiện không có các test chẩn đoán nhanh và chính xác bệnh có nguyên nhân đơn độc do virus hay không, nên bắt đầu phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm sớm ngay khi nghi ngờ tác nhân vi khuẩn hoặc vi khuẩn đồng mắc với virus [4]. 6 Các vi khuẩn gây bệnh VPMPCĐ thường gặp bao gồm Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis và các vi khuẩn nội bào, trong đó, thường gặp nhất là Streptococcus pneumoniae. Tương ứng, ba nhóm kháng sinh phổ biến trong điều trị VPMPCĐ bao gồm: β-lactam, macrolide và fluoroquinolon (FQ).
Tình trạng gia tăng đề kháng làm hoạt tính của β-lactam bị suy giảm nhưng đây vẫn là nhóm kháng sinh thể hiện hoạt tính mạnh với S. pneumoniae và phần lớn các phác đồ VPMPCĐ theo kinh nghiệm đều bao phủ vi khuẩn này. Khi nghi ngờ căn nguyên gây bệnh là các vi khuẩn nội bào bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae và Legionella spp., có thể sử dụng kháng sinh macrolide (ví dụ: azithromycin, clarithromycin) hoặc doxycyclin đơn độc có hoạt tính mạnh trên các vi khuẩn không điển hình [4], [53]. Phác đồ kháng sinh penicilin phổ hẹp trên S.
pneumoniae hoặc vi khuẩn nội bào không phù hợp ở những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc (bệnh lý tim, phổi, gan, thận mạn tính, đái tháo đường, nghiện rượu, bệnh lý ác tính) hoặc có các yếu tố nguy cơ kháng thuốc. Ở những đối tượng này, H. catarrhalis (thường sinh enzym βlactamase), trực khuẩn Gram âm và S. aureus là các nguyên nhân thường gặp gây ra VPMPCĐ, vì vậy, phác đồ điều trị VPMPCĐ theo kinh nghiệm cần có phổ kháng khuẩn rộng hơn.
Theo đó, kháng sinh β-lactam kết hợp với chất ức chế β-lactamase (ví dụ: amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam) hoặc kháng sinh cephalosporin phổ rộng (cefpodoxim, cefdinir, cefotaxim, ceftriaxon) thường được khuyến cáo kết hợp với kháng sinh macrolide/doxycyclin để bao phủ các tác nhân gây bệnh không điển hình. Kháng sinh FQ hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) có phổ kháng khuẩn rộng bao phủ được cả S. pneumoniae và vi khuẩn không điển hình, tuy nhiên cần dự trữ nhóm kháng sinh này, không nên lựa chọn cho các bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền mắc kèm, không có các yếu tố nguy cơ nhiễm S. pneumoniae kháng thuốc hoặc có tiền sử sử dụng kháng sinh trong thời gian gần đây để giảm nguy cơ kháng thuốc.
Ở những bệnh nhân VPMPCĐ nặng cần điều trị nội trú, ngoài các tác nhân gây bệnh thường gặp, có thể cần cân nhắc đến vai trò của vi khuẩn đa kháng thuốc 7 như S. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị kinh nghiệm cần bổ sung kháng sinh có phổ tác dụng trên MRSA (vancomycin, teicoplanin hoặc linezolid), kháng sinh β-lactam có hoạt tính trên P. Các vi khuẩn đa kháng thuộc họ Enterobacteriaceae như K. pneumoniae cũng có thể là căn nguyên trong một số ít ca VPMPCĐ, phác đồ hướng đến vi khuẩn Gram âm đường ruột (ertapenem, imipenem hoặc meropenem) hoặc trực khuẩn P.
aeruginosae (carbapenem nhóm 2, aminoglycosid) thường cũng bao phủ được các tác nhân này. Một số phác đồ điều trị kháng sinh trong viêm phổi cộng đồng ở người lớn Điều trị ban đầu theo kinh nghiệm Điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm nên hướng đến những tác nhân thường gặp ngoài cộng đồng như S. Kháng sinh có hiệu quả là betalactam/ức chế betalactamase +/- macrolide hay quinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) [4], [52], [53]. Trước khi lựa chọn phác đồ điều trị cần đánh giá và phân loại bệnh nhân theo các mức độ nặng và nhóm nguy cơ.
[4], [5] Bệnh nhân VPMPCĐ mức độ nhẹ, điều trị ngoại trú: Những nguyên nhân thường gặp: S. influenzae, Virus hô hấp [4], [5], [6], [21]. Bệnh nhân < 65 tuổi, không có bệnh đi kèm, không dùng kháng sinh trong 3 tháng trước: ampicillin hay amoxicillin hướng đến S. pneumoniae hoặc macrolid thế hệ mới khi chưa loại trừ M.