CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. Tổng quan về sa sút trí tuệ 1. Khái niệm sa sút trí tuệ Theo Phân loại quốc tế về bệnh tật 10 (ICD - 10: International Classification of Diseases), sa sút trí tuệ là một hội chứng do bệnh lý của não, thường có tính chất mãn tính hoặc tiến triển, trong đó có sự xáo trộn nhiều chức năng cấp cao của vỏ não, bao gồm trí nhớ, suy nghĩ, định hướng, hiểu, tính toán, khả năng học tập, ngôn ngữ và phán đoán. Không có rối loạn ý thức.
Sự suy giảm chức năng nhận thức thường đi kèm, và đôi khi xảy ra trước sự suy giảm trong kiểm soát cảm xúc, hành vi xã hội, hoặc vận động. Hội chứng này xảy ra trong bệnh Alzheimer, trong bệnh mạch máu não, và trong các điều kiện khác chủ yếu hoặc ảnh hưởng đến não bộ. Sa sút trí tuệ là một hội chứng lâm sàng gây ra do sự thoái hóa thần kinh, chủ yếu gặp ở người cao tuổi [1], đặc trưng bởi sự suy giảm trí nhớ và nhiều lĩnh vực nhận thức khác, kèm theo những rối loạn về hành vi, gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến hoạt động hàng ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [2].Dịch tễ học sa sút trí tuệ Chứng sa sút trí tuệ là vấn đề gặp phải ở hầu hết các quốc gia trên thế giới [3]. Ước tính trên toàn thế giới có 50 triệu người sống chung với chứng sa sút trí tuệ trong năm 2020, con số này dự kiến sẽ lên đến 152 triệu người vào năm 2050 [12], và cứ sau mỗi 20 năm con số này lại tăng gấp đôi.
Đặc biệt ở các khu vực đang phát triển và kém phát triển, tỷ lệ sa sút trí tuệ đang gia tăng ở mức đáng báo động [3]. Số ca mắc sa sút trí tuệ là ở các nước đang phát triển chiếm 60% tổng số ca mắc sa sút trí tuệ trên toàn thế giới vào năm 2001, ước tính sẽ tăng lên 71% vào năm 2040. Ở Việt Nam chưa có các 3 nghiên cứu mang tính đại diện về tỷ lệ sa sút trí tuệ [4]. Nhưng ở khu vực Đông Nam Á, số người mắc sa sút trí tuệ năm 2010 là 2,48 triệu người, ước tính đến năm 2030 là 5,30 triệu người (tăng 114% so với năm 2010) và năm 2050 là 11,13 triệu người (tăng 349% so với năm 2010) [1].Tỷ lệ sa sút trí tuệ đang gia tăng ở mức đáng báo động ở tất cả các vùng trên thế giới và có liên quan đến sự già hóa dân số.Tỷ lệ mắc chứng sa sút trí tuệ tăng nhanh theo tuổi, từ khoảng 2 - 3% ở nhóm tuổi 70 - 75, lên 20 - 25% ở nhóm tuổi từ 85 trở lên [6].
Bệnh Alzheimer là thể hay gặp nhất trong các thể sa sút trí tuệ. Tỷ lệ mắc Alzheimer tăng theo tuổi, dự báo là 1/85 người vào năm 2050 [13]. Gánh nặng bệnh tật do chứng sa sút trí tuệ gây ra ước tính cao hơn hầu hết các tình trạng sức khoẻ khác, chỉ sau chấn thương tuỷ sống và ung thư giai đoạn cuối [4]. Yếu tố nguy cơ sa sút trí tuệ 1.
Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi - Tuổi: tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ tăng theo tuổi. - Giới tính: tỷ lệ mắc sa sút trí tuệ ở phụ nữ cao hơn nam giới. - Di truyền: sa sút trí tuệ khởi phát sớm thường gặp ở những người có tiền sử gia đình bị sa sút trí tuệ, liên quan tới xơ vữa động mạch, gen apolipoprotein E (APoE) [14]. Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi - Các yếu tố nguy cơ gây bệnh mạch máu, nồng độ HDL-cholesterol thấp và LDL-cholesterol cao, tăng huyết áp không được điều trị.
- Tình trạng thừa cân, béo phì, đái tháo đường ở tuổi trung niên và tuổi già. - Trầm cảm hoặc có tiền sử trầm cảm [14]. Phân loại sa sút trí tuệ Phân loại theo ICD- 10: Sa sút trí tuệ (F00 - F03) [15], gồm các thể: F00: Sa sút trí tuệ trong bệnh Alzheimer F01: Sa sút trí tuệ thể trong bệnh mạch máu F02: Sa sút trí tuệ khác: - Bệnh Pick - Bệnh Creutzfeldt - Jakob - Bệnh Huntington - Bệnh Parkinson - Sa sút trí tuệ do nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch (HIV) - Các thể sa sút trí tuệ khác F03: Các thể sa sút trí tuệ không xác định Trong đó, hay gặp nhất là sa sút trí tuệ thể Alzheimer (đứng hàng đầu với tỷ lệ 60%) và sa sút trí tuệ do mạch máu (đứng thứ hai với tỷ lệ khoảng 30%) [3]. Chứng sa sút trí tuệ do mạch máu được định nghĩa là sự mất chức năng nhận thức do các bệnh mạch máu não và các thay đổi bệnh lý của tim mạch; biểu hiện chính là sự suy giảm trong học tập và trí nhớ [16].
Nó còn là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng góp phần vào sự phát triển của bệnh Alzheimer [17]. Bệnh Alzheimer được mô tả lần đầu tiên vào năm 1906 tại một hội nghị ở Tubingen, Đức bởi Alois Alzheimer, như một “quá trình bệnh nghiêm trọng đặc biệt của vỏ não”. Trong thời gian gần đây, Alzheimer được coi là bệnh mạn tính hoặc tiến triển, đặc trưng bởi sự suy giảm khả năng nhận thức vượt ra khỏi những gì có thể được coi là hậu quả của sự lão hóa bình thường; ảnh hưởng đến trí nhớ, suy nghĩ, định hướng, hiểu, học tập, ngôn ngữ [18]. So sánh giữa 2 thể sa sút trí tuệ do mạch máu và Alzheimer thì sa sút trí tuệ do mạch máu có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể do phải thường xuyên đối mặt với các yếu tố nguy cơ mạch máu cũng như suy giảm vận động.
Cụ thể, 5 chứng sa sút trí tuệ do mạch máu có tỷ lệ sống trung bình thấp hơn 50% (3 - 4 năm ở bệnh nhân sa sút trí tuệ thể do mạch máu so với 6 - 7 năm ở bệnh nhân Alzheimer), chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn, tỷ lệ biến chứng hôn mê cao hơn, nhu cầu về dịch vụ y tế và người chăm sóc nhiều hơn [19]. Cơ chế bệnh sinh của sa sút trí tuệ 1. Cơ chế sa sút trí tuệ thể do mạch máu Hồi hải mã là cấu trúc có vai trò then chốt trong việc hình thành khả năng học tập và trí nhớ. Sự thay đổi cấu trúc và chức năng của hệ thần kinh do thiếu máu não cục bộ, bao gồm cả sự thiếu hụt trong synap thần kinh, góp phần gây suy giảm nhận thức [17].
Sự điều hòa lưu lượng máu, kiểm soát sự trao đổi qua hàng rào máu- não, góp phần vào quá trình miễn dịch và dinh dưỡng cho tế bào não có vai trò của cơ chế thần kinh. Sự toàn vẹn về cấu trúc và chức năng của não phụ thuộc vào lượng máu cung cấp liên tục và được kiểm soát tốt. Sự gián đoạn của dòng máu trong não dẫn tới rối loạn chức năng của não và tử vong. Do đó, não được trang bị các cơ chế kiểm soát để đảm bảo việc cung cấp máu cho não đáp ứng được nhu cầu năng lượng của nó.
Thiếu máu não cục bộ có thể làm tăng sự tích tụ peptid Aβ do làm giảm đào thải peptid này qua con đường đào thải chính của nó (hàng rào máu- não). Ngoài ra, thiếu oxy và/ hoặc thiếu máu cục bộ thúc đẩy sự tạo thành Aβ từ protein tiền chất amyloid (APP -amyloid precursor protein). Sự tăng sản xuất và giảm thải trừ Aβ làm tăng lắng đọng Aβ trong não và tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành các mảng amyloid ở não và ở mạch máu não. Các mảng amyloid này gây rối loạn chức năng của não, có nguy cơ gây phù nề não, giảm dự trữ máu và tăng nguy cơ tổn thương của não [20].
Tổn thương mạch máu do nhiều yếu tố nguy cơ mạch máu là đặc điểm nổi bật của căn bệnh này. Thiếu máu não cục bộ kích hoạt hệ thống miễn dịch tự nhiên, làm sạch các tổ chức hoại tử. Trong quá trình sửa chữa mô, các tế bào 6 miễn dịch (tế bào microglia) có thể giải phóng các cytokin gây viêm. Sự kích hoạt của các tế bào miễn dịch và sự tích tụ của các cytokin gây viêm trong thiếu máu não cục bộ mạn tính góp phần vào rối loạn chức năng nhận thức ở cả động vật và con người [21].
Cũng giống Alzheimer, bất thường hệ cholinergic có liên quan đến rối loạn chức năng nhận thức ở bệnh nhân sa sút trí tuệ do mạch máu. Các tế bào thần kinh cholinergic ở hồi hải mã đóng một vai trò quan trọng trong chức năng học tập và trí nhớ; các cúc tận cùng trong màng trước synap ở tế bào thần kinh cholinergic rất nhạy cảm với tình trạng thiếu máu cục bộ [22]. Cơ chế sa sút trí tuệ thể Alzheimer Cơ chế bệnh sinh của Alzheimer vẫn chưa được biết đến một cách đầy đủ. Người ta đưa ra 3 giả thuyết về cơ chế bệnh sinh của Alzheimer như sau: * Giả thuyết cholinergic Cơ chế bệnh sinh của Alzheimer là do sự thoái hóa có chọn lọc của các nhóm nơron thuộc hệ cholinergic dẫn đến làm giảm nồng độ acetylcholin ở hồi hải mã, vỏ não vùng trán, hạnh nhân, các nhân nền, vách trong, là các vùng và cấu trúc có vai trò vô cùng quan trọng trong việc nhận thức, chú ý, học tập, trí nhớ và các quá trình ghi nhớ khác [18].
Acetylcholin được tổng hợp bởi cholin-acetyltransferase và bị phá huỷ bởi acetylcholinesterase (AChE) sau khi được giải phóng. Do vậy tăng hoạt độ AChE quá mức có thể gây giảm nồng độ acetylcholin ở các vùng não này [13], làm mất dẫn truyền qua synap, dẫn đến bệnh Alzheimer. * Giả thuyết peptid amyloid Peptid amyloid-beta(A ) được tạo ra từ các protein tiền amyloid (APP - Amyloid precursor protein). APP điều hoà sự tăng trưởng, phát triển, hoạt động và sự sống của các tế bào.
Có nhiều con đường phân giải APP [23], nhưng thông thườngAPP được phân cắt bởi ba enzym protease là α, β và γ - 7 secretase [24].Sự phân giải của APP theo trình tự bởi β-secretasevà γ- secretase dẫn đến sự tạo thành và giải phóng peptid Aβ trong não, trong đó A ,A 42 được tạo ra nhiều nhất [25]. Sự phân cắt APP để tạo B. Sự tạo thành các mảng Aβ[26] Aβ[26] Hình 1. Cơ chế tạo thành các mảng amyloid Aβ40 là một polypeptid dài 40 axit amin, Aβ42 là một polypeptid dài 42 axit amin.
Hai axit amin dài hơn này làm cho phân tử trở nên kỵ nước, dẫn đến sự hình thành các mảng amyloid. Các mảng Aβ42 gây độc, phá vỡ các tín hiệu dẫn truyền, gây rối loạn các hoạt động bình thường bên trong tế bào, dẫn đến mất chức năng của synap và chế tế bào thần kinh [27].