CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh lý loãng xương 1.1 Khái niệm loãng xương Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization - WHO) đưa ra định nghĩa về loãng xương: Loãng xương là một bệnh lý về xương, đặc trưng bởi khối lượng xương thấp, các mô xương với vi cấu trúc bị suy thoái, dẫn đến hậu quả là suy giảm sức mạnh của xương và tăng nguy cơ gãy xương [29]. Đến năm 2001, định nghĩa này tiếp tục được cập nhật hoàn thiện: “Loãng xương được định nghĩa là một bệnh được đặc trưng bởi sức bền của xương suy giảm dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương chủ yếu phản ánh sự kết hợp giữa mật độ khoáng chất của xương và chất lượng xương” [34]. Tại Việt Nam, khái niệm loãng xương cũng được định nghĩa tương đồng với khái niệm trên, cụ thể trong hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh cơ xương khớp của Bộ Y tế, ban hành năm 2014 như sau: “Loãng xương là tình trạng rối loạn chuyển hoá của xương dẫn đến tổn thương độ chắc của xương đưa đến tăng nguy cơ gẫy xương.
Độ chắc của xương bao gồm sự toàn vẹn cả về khối lượng và chất lượng của xương” [4].1 Hình ảnh xương bình thường và loãng xương [21] 1.2 Dịch tễ bệnh lý loãng xương Cùng với sự già đi của dân số và tuổi thọ tăng qua các năm, loãng xương đang ngày càng trở thành một đại dịch toàn cầu. Theo ước tính, trên thế giới có khoảng hơn 200 triệu người bị loãng xương và con số này sẽ còn tiếp tục tăng lên trong thời gian tới [36]. Năm 2010, ước tính khoảng 54 triệu người Mỹ trên 50 tuổi bị loãng xương và có khối lượng xương thấp [26]. Năm 2019, trên toàn Châu Âu (bao gồm Liên minh Châu Âu, Thụy Sĩ và Vương quốc Anh) ước tính có tới 32 triệu người trên 50 tuổi bị loãng xương, tương đương với 5,6% dân số Châu Âu ở độ tuổi này.
Trong đó có khoảng 25,5 3 triệu người là phụ nữ (chiếm tới 22,1% dân số phụ nữ trên 50 tuổi) và 6,5 triệu người là nam giới (chiếm 6,6% dân số nam giới trên 50 tuổi) [26]. Tại Việt Nam, năm 2020 một nghiên cứu về mô hình dự đoán nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân trên 50 tuổi đã thu được kết quả với tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ là 28,3% và nam giới là 15,5% [25]. Đến năm 2021, một nghiên cứu mới nhất về gánh nặng bệnh loãng xương đã báo cáo tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ và nam giới trên 50 tuổi lần lượt là 27% và 13%, tương đương với các nước phát triển [24]. Hội Thấp khớp học Việt Nam ước tính sẽ có trên 7 triệu phụ nữ bị loãng xương vào năm 2050 [27].
Bên cạnh đó, hiện nay ở các nước Châu Á (bao gồm Việt Nam) đặc biệt ở các vùng nông thôn tồn tại một thực trạng, đó là loãng xương rất ít được chẩn đoán và điều trị [26]. Do vậy, trên thực tế số bệnh nhân mắc loãng xương có thể sẽ còn cao hơn rất nhiều so với những dự đoán trên.3 Chẩn đoán loãng xương Hiện nay trong thực hành lâm sàng, chẩn đoán loãng xương được xác định bằng cách đo mật độ khoáng của xương (Bone mineral density - BMD). Đây là một phương pháp thăm dò không xâm lấn, dễ dàng thực hiện giúp đánh giá khối lượng xương; nguy cơ, mức độ loãng xương; dự báo nguy cơ gãy xương và theo dõi điều trị. Có nhiều phương pháp đo mật độ khoáng của xương, trong đó phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual Energy X-ray Absorptiometry – DEXA hoặc DXA) được xem là phương pháp tối ưu để đo lường trên lâm sàng.
Nguyên lý của phương pháp này như sau: Mật độ khoáng của xương thay đổi theo tuổi, đạt đỉnh vào độ tuổi 20 - 30 tuổi và sau một thời gian ổn định, mật độ khoáng của xương sẽ suy giảm. Vì vậy, phương pháp này sẽ so sánh BMD hiện tại với BMD đỉnh khi 20 - 30 tuổi, đơn vị tính toán là độ lệch chuẩn [13]. Đầu ra của phương pháp này là chỉ số T (T-score). Chỉ số T được tính toán như sau: 𝑖𝐵𝑀𝐷 − 𝑝𝐵𝑀𝐷 𝑇 − 𝑠𝑐𝑜𝑟𝑒 = 𝑆𝐷 Trong đó: - iBMD: Mật độ xương của đối tượng i - pBMD: Mật độ xương đỉnh của quần thể 20 - 30 tuổi khỏe mạnh - SD: Độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình trong quần thể 20 - 30 tuổi Loãng xương thường không biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, vậy vấn đề đặt ra là cần chỉ định đo mật độ xương cho những đối tượng nào để tầm soát loãng xương? Hiện nay, do công nghệ DXA tương đối đắt tiền và chưa được phổ biến ở hầu hết các 4 quốc gia Châu Á đang phát triển.
Tại Việt Nam, theo ước tính, số lượng thiết bị DXA sẵn có là rất nhỏ với mật độ dưới 0,1 trên 1 triệu dân [27]. Điều này dẫn tới việc tiếp cận của bệnh nhân với thiết bị này còn hạn chế và chi phí đo mật độ xương cũng là không nhỏ. Do vậy, đo mật độ xương chưa được áp dụng rộng rãi trong cộng đồng. Khuyến cáo đo mật độ xương dựa trên các yếu tố nguy cơ.
Theo khuyến cáo của Quỹ Loãng xương Quốc gia Mỹ (National Osteoporosis Foundation - NOF), đo mật độ xương nên được thực hiện với các đối tượng [21]: - Phụ nữ ≥ 65 tuổi và nam giới ≥ 70 tuổi. - Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới từ 50 - 69 tuổi kèm yếu tố nguy cơ. - Phụ nữ sau mãn kinh và nam giới từ 50 tuổi có gãy xương. Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương dựa trên việc đo mật độ khoáng của xương tại cột sống thắt lưng và cổ xương đùi theo phương pháp DXA [21].1 Chẩn đoán loãng xương theo tiêu chuẩn WHO năm 1994 Phân loại Tiêu chuẩn chẩn đoán Bình thường T ≥ -1 Thiếu xương -1 > T > -2,5 Loãng xương T ≤ -2,5 Loãng xương nặng T ≤ -2,5 kèm tiền sử/hiện tại có gãy xương 1.4 Hậu quả của loãng xương Mặc dù loãng xương là một căn bệnh mạn tính, diễn biến âm thầm theo thời gian nhưng có thể để lại những hậu quả nặng nề do gây ra tình trạng gãy xương.
Bên cạnh đó, loãng xương còn dẫn đến giảm chất lượng cuộc sống, tăng số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật và tạo ra một gánh nặng kinh tế to lớn đối với bệnh nhân, hệ thống y tế và xã hội nói chung. Loãng xương không có biểu hiện lâm sàng cho đến khi bệnh nhân gặp phải tình trạng gãy xương. Gãy xương là một vấn đề rất nghiêm trọng, không chỉ gây ra đau đớn mà còn là nguyên nhân gây tàn tật, tăng nguy cơ gãy xương lần kế tiếp; tăng nguy cơ tử vong đặc biệt ở nam giới; giảm chất lượng cuộc sống do mất khả năng độc lập và tốn kém chi phí điều trị rất lớn. Theo Quỹ Loãng xương Quốc tế, hàng năm loãng xương gây ra hơn 8,9 triệu ca gãy xương trên toàn thế giới, tức là cứ sau 3 giây sẽ có một ca gãy xương do loãng xương.
Trong năm 2000, ước tính trong khoảng 9 triệu ca gãy xương do loãng xương 5 có 1,6 triệu ca gãy cổ xương đùi; 1,7 triệu ca gãy xương cẳng tay và 1,4 triệu ca gãy xương cột sống. Châu Âu và Châu Mỹ chiếm 51% trong số các trường hợp gãy xương này, trong khi phần lớn còn lại xảy ra ở khu vực Tây Thái Bình Dương và Đông Nam Á. Theo ước tính, cứ 3 phụ nữ trên 50 tuổi thì có 1 người bị gãy xương do loãng xương, tỷ lệ này ở nam giới là 1/5. Đến năm 2050, tỷ lệ gãy cổ xương đùi trên toàn thế giới ở nam giới và phụ nữ được dự đoán sẽ tăng 310% và 240% so với năm 1990 [26].
Các vị trí gãy xương phổ biến nhất ở bệnh nhân gãy xương do loãng xương là gãy cổ xương đùi, gãy xương cột sống thắt lưng và gãy xương cổ tay. Trong đó, gãy cổ xương đùi liên quan tới nhiều hậu quả xấu nhất [23]. Bao gồm tình trạng đau mạn tính, giảm khả năng vận động, tàn tật và mức độ phải lệ thuộc ngày càng tăng [32]. Theo báo cáo từ Quỹ Loãng xương Quốc tế, sau khi gãy cổ xương đùi tỷ lệ tử vong lên đến 20 - 24% trong năm đầu tiên và nguy cơ tử vong cao hơn có thể tồn tại ít nhất 5 năm sau đó.
40% bệnh nhân không thể tự đi lại, 60% bệnh nhân cần hỗ trợ trong 1 năm sau đó và 33% bệnh nhân phải lệ thuộc hoàn toàn sau gãy cổ xương đùi [26]. Gãy xương không chỉ ảnh hưởng đến thể chất mà còn ảnh hưởng đến cảm xúc, tinh thần của con người. Nó làm giảm chất lượng cuộc sống nói chung, thường gây ra trầm cảm, căng thẳng và tình trạng cô lập khi mọi người giảm tương tác xã hội hoặc không thể thực hiện các hoạt động mà họ đã từng làm và phải lệ thuộc vào người khác [26]. Trên thế giới, gãy xương do loãng xương chiếm 0,83% gánh nặng bệnh tật về các bệnh không lây nhiễm và ở Châu Âu con số này cao hơn với 1,75%.
Số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật của bệnh lý này lên tới 2.000 DALYs, chỉ đứng sau ung thư phổi và cao hơn tất cả các bệnh ung thư thường gặp [28].2 Gánh nặng bệnh tật theo số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật 6 Không chỉ về gánh nặng bệnh tật, loãng xương và gãy xương do loãng xương còn tạo ra một gánh nặng kinh tế to lớn đối với bệnh nhân, hệ thống y tế và xã hội nói chung. Tại Úc, mặc dù dân số chỉ khoảng 25 triệu người nhưng tổng chi phí trực tiếp điều trị bệnh loãng xương năm 2017 được ước tính lên tới khoảng 2,77 tỷ USD [39]. Một nghiên cứu về gánh nặng của bệnh loãng xương ở 27 quốc gia thành viên của Liên minh Châu Âu và Thụy Sĩ, Vương Quốc Anh (hay còn gọi là EU27+2) đã chỉ ra rằng tổng chi phí trực tiếp điều trị gãy xương do loãng xương (chưa bao gồm giá trị QALYs mất đi) lên tới 56,9 tỷ € vào năm 2019. Trước đó, vào năm 2010, tổng chi phí điều trị của 27 quốc gia thành viên của Liên minh Châu Âu (EU27) là 37,4 tỷ €.
Như vậy, sau khoảng thời gian 9 năm, tổng chi phí trực tiếp đã tăng 64% [31].