CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Quy định về sử dụng thuốc trong cơ sở khám chữa bệnh Trong những năm gần đây, Bộ y tế đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn về sử dụng thuốc có liên quan đến các cơ sở khám chữa bệnh: Thông tư 22/2011/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2011 của Bộ Y tế quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện. Khoa Dược có chức năng quản lý và tham mưu cho Giám đốc bệnh viện về toàn bộ công tác dược trong bệnh viện nhằm đảm bảo cung cấp đầy đủ, kịp thời thuốc có chất lượng và tư vấn, giám sát việc thực hiện sử dụng thuốc an toàn, hợp lý. Như vậy khoa dược đóng vai trò chủ đạo là đầu mối trong quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện [2].
Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế Hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh. Trong thông tư quy định [3]: - Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu: Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh, phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh, phù hợp với tuổi và cân nặng, phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có), không lạm dụng thuốc. - Lựa chọn đường dùng thuốc cho người bệnh: Căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp, chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm. Quyết định số 4824/QĐ-BYT ngày 03/12/2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc phê duyệt Đề án Người Việt Nam ưu tiên dùng thuốc Việt Nam [4].
Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 của Bộ Y tế Quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và điều trị trong bệnh viện. Hội đồng có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc 3 và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện. Theo đó hội đồng thuốc và điều trị có 6 nhiệm vụ cơ bản [5]: - Xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện - Xây dựng danh mục thuốc dùng trong bệnh viện - Xây dựng và thực hiện các hướng dẫn điều trị - Xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc - Giám sát phản ứng có hại của thuốc (ADR) và các sai sót trong điều trị - Thông báo, kiểm soát thông tin về thuốc Hội đồng thuốc và điều trị đóng vai trò điều phối, xử lý các vấn đề sử dụng thuốc trong bệnh viện. Thông tư số 05/2015/TT-BYT ngày 17/03/2015 của Bộ Y tế Ban hành Danh mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế.
Thông tư số 03/2019/TT-BYT ngày 28/03/2019 của Bộ Y tế ban hành Danh mục thuốc sản xuất trong nước đáp ứng yêu cầu về điều trị, giá thuốc và khả năng cung cấp [8]. Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 của Bộ Y tế ban hành Thông tư ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế [10]. Một số phương pháp phân tích sử dụng thuốc Để quản lý sử dụng thuốc một cách có hiệu quả cần phải tiến hành phân tích các thuốc sử dụng thực tế trong năm tại bệnh viện. HĐT&ĐT thông qua các dữ liệu phân tích để quản lý và phát triển các vấn đề trong sử dụng thuốc.
Để đánh giá thực trạng sử dụng thuốc trong bệnh viện cần phân tích danh mục thuốc (DMT) đã sử dụng để có cái nhìn khái quát về tình hình sử dụng thuốc hàng năm, từ đó làm căn cứ xây dựng DMT cho năm tiếp theo sao cho phù hợp để đảm bảo hiệu quả điều trị trong quá trình bác sỹ kê đơn, sử dụng thuốc cho 4 người bệnh. Các phương pháp phân tích DMT bao gồm: Phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị, phân tích VEN, ma trận ABC/VEN [5]. Phương pháp phân tích ABC a/ Khái niệm phân tích ABC Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm tỷ lệ lớn nhất trong chi phí dành cho mua thuốc bệnh viện [5]. b/ Vai trò và ý nghĩa phân tích ABC Phân tích ABC tạo ra cơ sở đưa ra những quyết định quan trọng trong tồn trữ, mua sắm trong lựa chọn nhà cung cấp.
- Thuốc sử dụng tập trung vào một số sản phẩm (có tổng số khoản mục thấp) nhưng chi phí cao (nhóm A). Dựa trên căn cứ đó tìm kiếm giải pháp thay thế các thuốc đó bởi các thuốc có hiệu quả tương đương trong danh mục thuốc sẵn có hoặc thuốc có mặt trên thị trường. Lựa chọn những thuốc có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra các phác đồ điều trị thay thế. - Lượng giá mức độ tiêu thụ trong năm, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng từ đó phát hiện ra những bất hợp lý trong quá trình sử dụng thuốc, dựa trên so sánh lượng thuốc sử dụng với mô hình bệnh tật.
- Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện. - Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ 1 năm hoặc ngắn hơn. Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt nhóm A cần được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng các thuốc không có trong danh mục, thuốc đắt tiền. Trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu quả tương đương nhưng có giá thành rẻ.
Tóm lại, phân tích ABC có ưu điểm chính giúp xác định xem phần lớn ngân sách được chi trả cho những thuốc nào. 5 Tuy nhiên nhược điểm của phân tích ABC: không cung cấp được đầy đủ thông tin để so sánh những thuốc có hiệu lực khác nhau. Phương pháp phân tích nhóm điều trị a) Khái niệm: Phương pháp này sử dụng dữ liệu thống kê chi phí sử dụng, % chi phí của từng thuốc trên tổng chi phí của bệnh viện, phân tích đánh giá tính hợp lý, mối tương quan giữ các nhóm thuốc sử dụng trong điều trị, mô hình bệnh tật tại bệnh viện. Phương pháp này xây dựng trên phân tích ABC b) Vai trò, ý nghĩa: - Giúp xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất với chi phí nhiều nhất - Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý, xác định những thuốc bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể - Giúp HĐT&ĐT lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế.
Từ đó xem xét các nhóm tác dụng dược lý có chi phí cao để xác định những thuốc đắt tiền và có liệu pháp điều trị chi phí thấp và vẫn đạt hiệu quả mong muốn [23]. Phương pháp phân tích VEN a) Khái niệm Là phương pháp giúp xác định ưu tiên cho hoạt động mua sắm và tồn trữ thuốc trong bệnh viện khi nguồn kinh phí không đủ để mua toàn bộ các loại thuốc như mong muốn [5]. Trong phân tích VEN, các thuốc được phân chia loại 3 nhóm cụ thể như sau: 6 + Thuốc V (Vital drugs) - Là thuốc sống còn dùng trong trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện. + Thuốc E (Essential drugs) - Là thuốc thiết yếu dùng trong các trường hợp bệnh ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện.
+ Thuốc N (Non-Essential drugs) - Là thuốc không thiết yếu dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa cao được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương ứng với lợi ích lâm sàng của thuốc b) Vai trò, ý nghĩa Phương pháp phân tích VEN giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên việc lựa chọn mua thuốc và sử dụng trong hệ thống, quản lý hàng tồn kho và xác định sử dụng thuốc với giá cả phù hợp cụ thể; - Việc lựa chọn thuốc: Các thuốc V và E nên được đưa ra ưu tiên lựa chọn. đặc biệt khi ngân sách hạn hẹp. - Về mua sắm thuốc: Các thuốc V và E cần phải được kiểm soát thường xuyên khi đặt hàng và dự trữ thường xuyên các thuốc này và giảm dự trữ những thuốc không cần thiết. Nếu ngân sách không hạn hẹp thì việc sử dụng phân tích VEN được đảm bảo số lượng các thuốc V và E phải được mua đủ trước tiên.
Sau khi tiến hành phân tích thì sẽ lựa chọn nhà cung cấp đáng tin cậy để mua các thuốc thiết yếu. Đối với nhà cung cấp mới thì có thể thử bằng cách ký kết hợp đồng các thuốc không thiết yếu. - Việc sử dụng thuốc: Từ kết quả phân tích VEN giúp đưa ra các kiến nghị sử dụng thuốc V và E, xem xét lại vấn đề sử dụng quá nhiều các thuốc không thiết yếu. - Việc dự trữ thuốc: Chú ý đặc biệt lưu trữ các thuốc hạng mục V, E để tránh hết kho.
Phương pháp phân tích ma trận ABC/VEN Khi phân tích VEN đã được thực hiện thì nên kết hợp với phân tích ABC để xác định mối quan hệ gữa các thuốc chi phí cao nhưng có mức độ ưu tiên thấp. Đặc biệt là hạn chế hoặc xóa bỏ các thuốc nhóm N, nhưng lại có chi phí cao ở nhóm A. Trong phân tích ABC sự kết hợp phân tích VEN và ABC sẽ tạo thành ma trận ABC/VEN [5].1: Tiêu chuẩn phân loại VEN Không Đặc tính của thuốc và tình trạng Sống còn Thiết yếu thiết yếu bệnh lý (V) (E) (N) Mức độ nặng của bệnh Nguy cơ tử vong Có Đôi khi Hiếm gặp Tàn tật Có Đôi khi Hiếm gặp Hiệu quả điều trị của thuốc Phòng ngừa bệnh nặng Có Không Không Điều trị khỏi bệnh nặng Có Có Không Điều trị bệnh nhẹ, điều trị triệu chứng Không Có thể Có Có hiệu quả điều trị đã được chứng Luôn luôn Thường có Có thể minh Không có hiệu quả điều trị rõ ràng Không Hiếm khi Có thể Bảng 1.