MỞ ĐẦU Hiện nay, các bệnh viện công lập dần hoạt động theo cơ chế tự chủ, vì vậy để bệnh viện duy trì đƣợc hoạt động và tái đầu tƣ cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế thì các chi phí phải tính đúng, tính đủ. Đối với ngƣời bệnh mắc bệnh mạn tính nhƣ tim mạch, nội tiết thì chi phí điều trị là một gánh nặng kinh tế cho gia đình và xã hội, nên các chi phí cho ngƣời bệnh phải hợp lý nhƣng vẫn phải đảm bảo chất lƣợng điều trị và chăm sóc tốt cho ngƣời bệnh. Đột quỵ là một bệnh xảy ra khi việc cung cấp máu lên một phần bộ não bị ngƣng trệ đột ngột. Đột quỵ có hai loại là nhồi máu não (do nghẽn/tắc mạch) và xuất huyết não (do vỡ mạch).
Theo Hiệp hội tim mạch Mỹ/ Hiệp hội Đột quỵ Mỹ (AHA/ASA: American Heart Association/American Stroke Association) khoảng 40% ngƣời từng bị thiếu máu não thoáng qua (Transient ischemic attack – TIA) sẽ gặp phải cơn đột quỵ. Ở các nƣớc dân số phát triển, tỷ lệ xảy ra cơn đột quỵ đầu tiên là 1,6/1000 và tỷ lệ xảy ra cơn thiếu máu não thoáng qua là 0,42/1000 [33], [46]. Theo thống kê của AHA/ASA 2015, cứ mỗi 45 giây trôi qua, trên thế giới có ít nhất một ngƣời bị đột quỵ và cứ 3 phút trôi qua, thế giới lại có một ngƣời tử vong do đột quỵ. Ngày nay bệnh đột quỵ ngày càng trẻ hóa so với trƣớc đây chỉ gặp ở những ngƣời thƣờng trên 50 tuổi.
Tỷ lệ tử vong do đột quỵ ở ngƣời trẻ tuổi cao hơn ngƣời già ở các nƣớc đang phát triển. Theo thống kê tại các bệnh viện, tỷ lệ đột quỵ ở ngƣời trẻ tuổi đang có xu hƣớng tăng lên, trung bình khoảng 2% mỗi năm [43], [46]. Ngƣời bệnh đƣợc điều trị qua cơn nguy kịch của đột quỵ có thể để lại các di chứng nhƣ liệt nửa ngƣời, trầm cảm, khó nói, khó nuốt …cũng có thể hồi phục hoàn toàn, với các mức độ từ nhẹ, trung bình đến nặng và quá trình phục hồi đáng kể xảy ra tự phát thƣờng lên đến sáu tháng [34]. Tuy nhiên ngƣời bệnh có tiền sử đột quỵ có khả năng xảy đến cơn đột quỵ tiếp theo với tỷ lệ khoảng 10% trong năm đầu tiên và 5% vào mỗi năm sau đó [35].
Theo nghiên cứu ―Global Burden of Disease‖ năm 2000 của Thomas Truelsen và cộng sự,ở các nƣớc đang phát triển đột quỵ là nguyên. nhân hàng đầu trong các bệnh gây nên gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội. Riêng tại Việt Nam, mỗi năm có khoảng 200.000 ngƣời bị đột quỵ và khoảng 50% trong số đó tử vong [56]. Với ƣớc tính chi phí trung bình suốt đời trên một ngƣời bệnh đột quỵ có phục hồi là 145.000 Đô la Mỹ thì khoảng 16% (23.000 Đô La Mỹ) dành cho giai đoạn điều trị di chứng bệnh đột quỵ [38], [46].
Tại Việt nam có rất nhiều nghiên cứu Y học về phƣơng pháp, kỹ thuật và trang thiết bị hiện đại để đạt đƣợc hiệu quả tốt nhất ngƣời bệnh trong giai đoạn điều trị di chứng đột quỵ. Bên cạnh đó cũng cần phải có nghiên cứu đánh giá ảnh hƣởng về kinh tế của điều trị di chứng đột quỵ. Hiện nay tại Việt Nam có một vài nghiên cứu về chi phí điều trị đột quỵ cấp tính nhƣ nghiên cứu của Ngô Thị Thùy Dung và cộng sự (2012) về chi phí điều trị đột quỵ cấp tại bệnh viện 115, Tp.HCM, chi phí bình quân trên mỗi ngƣời bệnh là 7.000 VNĐ, trong đó chi phí y tế trực tiếp là 5.000 VNĐ; Nghiên cứu của Nguyễn Phƣơng Nam và cộng sự (2017) là 50.461 VNĐ/ngƣời/năm. Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi chức năng TP.
HCM thuộc Bộ Lao động Thƣơng binh và Xã hội, bên cạnh chức năng và nhiệm vụ đƣợc Bộ giao, Bệnh viện còn là vệ tinh của Bệnh viện Chợ rẫy trong đó có khoa Nội thần kinh là khoa điều trị cho ngƣời bệnh đột quỵ, sau khi ngƣời bệnh đƣợc điều trị đột quỵ ổn định sẽ chuyển sang Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng TP. HCM điều trị tiếp di chứng của đột quỵ. Trung bình hàng năm có khoảng 800 ngƣời bệnh mới nhập viện điều trị di chứng đột quỵ não (khoảng 8% trên tổng số ngƣời bệnh nội trú) và nằm điều trị trong thời gian dài. Do đó, phân tích chi phí điều trị để định hƣớng ngân sách chi trả cho Bệnh đột quỵ là rất quan trọng và có ý nghĩa, đề tài ―Phân tích chi phí điều trị di chứng bệnh đột quỵ tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng TP.
HCM‖ đƣợc thực hiện với các mục tiêu nhƣ sau:. Mục tiêu tổng quát Phân tích chi phí điều trị di chứng bệnh đột quỵ não tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn 2018-2020. Mục tiêu cụ thể 1. Phân tích chi phí trực tiếp y tế trong điều trị di chứng bệnh đột quỵ não tại bệnh viện trên ngƣời bệnh đột quỵ não từ năm 2018 – 2019.
Phân tích chi phí y tế trực tiếp ngoài y tế và chi phí gián tiếp trong điều trị di chứng bệnh đột quỵ tại Bệnh viện Chỉnh hình và Phục hồi Chức năng Thành phố Hồ Chí Minh năm 2020. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về đột quỵ 1. Đột quỵ theo quan điểm của y học hiện đại 1.
Định nghĩa và phân loại Đột quỵ (Stroke) hay Tai biến mạch máu não (Cerebrovascular Accident) Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1990, là một bệnh lý tổn thƣơng cục bộ của hệ thần kinh trung ƣơng, đặc trƣng bởi khởi phát đột ngột và tự phát (không phải do chấn thƣơng) các thiếu sót chức năng thần kinh hay tổn thƣơng hệ thống tuần hoàn não, tồn tại kéo dài ít nhất 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ [41], [47]. Đột quỵ gồm hai nhóm lớn [3-7] a. Động mạch bị tắt nghẽn có thể nằm trong não hoặc từ vùng cổ. Nhồi máu não có các thể sau: - Huyết khối là một cục máu đông (huyết khối) hình thành trong một động mạch ở cổ hoặc não - Tắc mạch não là tắc nghẽn bởi các cục máu đông hình thành ở đâu đó trong cơ thể (thƣờng là tim) và di chuyển đến não.
- Nhồi máu não ổ khuyết là các quá trình tổn thƣơng não do tắc động mạch xiên nhỏ b. Đột quỵ xuất huyết não: - Là do vỡ mạch máu cùng với chảy máu vào trong nhu mô não gây ra. Ba phần tƣ ca đột quỵ xuất huyết là do xuất huyết trong não, và còn lại là do xuất huyết dƣới nhện. - Chảy máu bên trong nhu mô não (15-25%, gọi là xuất huyết nội sọ):khi huyết áp tăng máu sẽ kích thích nhu mô não gây phù não lâu ngày làm suy yếu thành mạch máu dẫn đến xuất huyết não.
- Chảy máu xung quanh não (5-10%, gọi là xuất huyết khoang dƣới nhện): nguyên nhân là sự vỡ của các của túi phình mạch máu não hay dị dạng mạch máu não bẩm sinh. Yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh Các yếu tố nguy cơ: có thể đƣợc chia thành hai nhóm a. Nhóm các yếu tố không thể tác động thay đổi được gồm: - Giới: nam mắc bệnh nhiều hơn nữ gấp 2 lần trong mọi lứa. - Chủng tộc: ngƣời ta thấy da đen có tỷ lệ mắc đột quỵ cao nhất sau đó đến ngƣời da vàng ít nhất là ngƣời da trắng.
- Đột quỵ trƣớc đó. - Tiền sử gia đình cho thấy cha, mẹ bị đột quỵ thì con cái có nguy cơ bị đột quỵ cáo hơn. - Lứa tuổi: Trẻ em ít mắc bệnh nhất, kế đến là thanh niên, rồi đến trung niên cuối cùng là ngƣời già mắc bệnh nhiều nhất. - Khu vực địa lý: Cƣ dân Tây Âu và Bắc Mỹ mắc bệnh thấp nhất, kế đến là cƣ dân Đông Âu cuối cùng là cƣ dân Châu Á mắc bệnh nhiều nhất, Dân nông thôn ít hơn dân thành thị.
Nhóm các yếu tố có thể tác động thay đổi được gồm: Tăng huyết áp, đái tháo đƣờng, béo phì, nghiện rƣợu, ít hoạt động thể chất, stress, nghiện thuốc lá, rối loạn lipid huyết thanh, tang acid uric máu, thuốc chống thụ thai. Các nguyên nhân hàng đầu của đột quỵ là tuổi cao, vữa xơ động mạch não, cao huyết áp, sau đó là nguyên nhân từ tim (viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, hẹp van hai lá, rối loạn nhịp tim), các bệnh gây rối loạn đông máu và một số bệnh nội ngoại khoa khác. [3-7], [56] Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh a. Đột quỵ thiếu máu cục bộ thoáng qua (TMCBTQ): thƣờng do nghẽn mạch có cục máu đông từ tim hoặc từ động mạch lớn ngoài sọ cục máu đông đôi khi thấy ở võng mạc.
Tính chất thoáng qua có thể do cục tắc tan nhanh (loại cấu tạo từ tiều. cầu) hoặc nhờ tƣới bù của lƣới mạch nối; hiếm gặp hơn là các cơ chế huyết động học (co thắt mạch), bất thƣờng của hồng cầu (bệnh đa hồng cầu,…). Các yếu tố nguy cơ chủ yếu gây TMCBTQ gồm: hẹp động mạch cảnh, cao huyết áp, các bệnh tim gây tắc, tiền sử đã có lần tai biến do TMCB, bệnh đái tháo đƣờng. Có hai nguyên nhân gây TMCBTQ: - Xơ cứng động mạch chiếm 60-80% các trƣờng hợp, thƣơng tổn chính là các mảng xơ vữa gây loét, tạo thuận lợi cho các tiểu cầu bám vào tạo thành mảng xơ vữa đặc biệt nếu bị rách vỡ, có khuynh hƣớng tạo huyết khối.Xơ vữa có thể xảy ra ở bất kỳ động mạch lớn nào trong não và thƣờng gặp ở các khu vực có dòng chảy bất thƣờng, đặc biệt là ở chỗ chia đôi động mạch cảnh mảng xơ vữa có thể bong ra trôi theo dòng máu gây tắc mạch.
- Do tắc mạch: Tắc nghẽn bởi các cục máu đông hình thành ở đâu đó trong cơ thể (thƣờng là tim) và di chuyển đến não. Nguồn phổ biến thƣờng là nhịp bất thƣờng ở hai buồng phía trên của tim (rung tâm nhĩ), có thể làm hình thành cục máu đông. Đột quỵ thiếu máu cục bộ (TMCB): Có 3 nguyên nhân lớn là do huyết khối mạch, co thắt mạch và tắc mạch.